پزشکی بالینی

در سابقه پزشکي بيمار پرفشاري خون، تپش قلب گاه‌گاه و عفونت‌هاي ادراري راجعه به چشم نمي خورد. وي سابقه حملات قلبي ايسکميک گذرا يا سکته مغزي را رد کرد. داروهاي وي شامل استروژن کنژوگه (625/0ميلي‌گرم در روز)، تري‌متوپريم-سولفامتوکسازول (200ميلي‌گرم/40 ميلي‌گرم در روز) و پروپرانولول (20ميلي‌گرم سه بار در روز) بود. فشارخون وي 166mmHg/110، نبض 109 بار در دقيقه و دماي بدن oC 5/37 بود. يافته‌هاي جسمي و عصبي از اين نظر قابل توجه بودند که ريتم قلبي وي به طور نامنظمي بي‌نظم بود، همي‌آنوپي هومونيموس راست داشت، نمي‌توانست بخواند، حافظه کوتاه‌مدت به شدت کاهش پيدا کرده بود و اختلالات خفيفي در يافتن لغات وجود داشت. درک گفتاري، تکرار، خواندن و کارکرد نوشتاري سالم بود. بيمار هوشيار و آگاه بود و همکاري خوبي داشت، ضعف يا اختلالات حسي مشاهده نشد. در حالي که بيمار در اورژانس بود، دو بار دچار اختلال در چشم چپ و درد دندان شد.
1- براساس شرح حال و معاينه باليني، کدام‌يک از موارد زير محتمل‌ترين علت ايجادکننده علايم اين بيمار است؟
الف- تشنج کانوني کمپلکس در لوب تمپورال چپ
ب- هيپوگليسمي
پ- انفارکتوس ايسکميک حوزه خونرساني شريان مغزي مياني (MCA) چپ
ت- انفارکتوس ايسکميک حوزه خونرساني شريان مغزي خلفي (PCA) چپ
ث- دمانس سريعا پيشرونده
براساس تعريف، تشنج کانوني کمپلکس با تغيير سطح هوشياري همراه است. در بيمار ما تشنج تشخيصي غيرمحتمل است چرا که وي مي‌تواند شرح حالي واضح ارايه دهد و تشنج بدون لتارژي پست ايکتال، به مدت چند ساعت بدون تغيير باقي نمي‌ماند. هيپوگليسمي گاهي اوقات به صورت اختلال کارکرد نورولوژيک موضعي بروز مي‌کند، به خصوص پس از سکته مغزي. از آنجا که بيمار سابقه سکته مغزي قبلي يا علايم اتونوم (مانند رنگ‌پريدگي و تعريق) ندارد، هيپوگليسمي بعيد به نظر مي‌رسد. شروع ناگهاني نقص نورولوژيک موضعي هميشه احتمال وجود ايسکمي مغزي را افزايش مي‌دهد. ريتم قلبي نامنظم بي‌نظم، فيبريلاسيون دهليزي و مکانيسم احتمالي ايسکميک ناشي از آمبولي قلبي را مطرح مي‌کند. هر چند که 80 از آمبولي‌هاي منشأ گرفته از قلب به گردش خون قدامي مي‌روند، اما نشانگان باليني ظاهر شده با سکته مغزي در حوزه خونرساني MCA چپ يعني آفازي، کرختي و ضعف صورت و اندام‌ها در سمت راست همخواني ندارد. با وجود اين علايم و نشانه‌هاي بيمار که شامل اختلالات ميدان بينايي، آلکسي بدون آگرافي (اختلال در خواندن بدون اختلال در نوشتن) و اشکالات کوتاه‌مدت در حافظه هستند، مطرح‌کننده ايسکمي در گردش خون خلفي هستند (حوزه خونرساني  PCA چپ). نشانگان آلکسي بدون آگرافي ارزش فراواني در تعيين محل دارد. شروع ناگهاني علايم و فقدان علايم شناختي يا حافظه‌اي قبلي احتمال دمانس به سرعت پيشرونده را کم مي‌کند.
شواهدي از خونريزي داخل مغزي در سي‌تي‌اسکن ابتدايي سر بدون ماده حاجب ديده نشد. الکتروکارديوگرافي فيبريلاسيون دهليزي را با ضربان بطني 120-110 ضربه در دقيقه و معکوس شدن موج T را در اشتقاق‌هاي جلوي قلبي جانبي ثابت کرد. به بيمار هنگامي که در اورژانس بود، آسپيرين (325 ميلي‌گرم) داده شد و درد قفسه سينه، تنگي نفس يا سرگيجه نداشت.
2- کدام يک از موارد زير مناسب‌ترين گام بعدي در درمان اين بيمار است؟
الف- تجويز فعال‌کننده پلاسمينوژن بافتي (r-tPA) نوترکيب داخل وريدي (IV)
ب- انجام کارديوورسيون اورژانس با جريان مستقيم
پ- اقدام به بازيابي ريتم سينوسي با ايبوتيليد داخل وريدي
ت- اقدام به کنترل پاسخ بطني با ديگوکسين داخل وريدي
ث - اقدام به کنترل پاسخ بطني با ديلتيازم داخل وريدي
r-tPA داخل وريدي تنها درمان تاييد شده توسط اداره غذا و دارو براي درمان سکته ايسکميک حاد است. اين دارو تنها براي استفاده در عرض 3 ساعت از شروع علايم در بيماران بدون خونريزي داخل مغزي يا نواحي بزرگ هيپودانسيته (بيش از يک سوم از حوزه خونرساني MCA) در سي‌تي‌اسکن سر تاييد شده است. در بيمار ما، راهبردهاي درمان فوري بر فيبريلاسيون دهليزي متمرکز شد، چرا که مدت علايم پيش از تجويز r-tPA، 5 ساعت بود. کارديوورسيون اورژانس معمولا براي بيماراني نگه داشته مي‌شود که ناپايداري هموديناميک دارند. استانداردهاي پذيرفته شده مديريت فشارخون در درمان سکته ايسکميک حاد، انتخاب داروهاي کنترل‌کننده ضربان قلب را بغرنج‌تر مي‌کند. تغييرات هموديناميک مغز پس از سکته ايسکميک حاد، رويکرد محتاطانه را به افزايش فشارخون سيستميک و اجتناب از هيپوتانسيون شرياني ضروري مي‌سازد. ايبوتيليد داروي انتخابي خوبي نيست چرا که با مصرف آن موارد نادري از پرفشاري خون ديده شده است. ديگوکسين با هيپوتانسيون سيستميک همراهي ندارد و به عنوان درمان انتخابي براي کنترل ضربان قلب استفاده شده است. آنتاگونيست‌هاي کانال کلسيم را نبايد به کاربرد چرا که احتمال هيپوتانسيون وجود دارد.
ضربان بطني پس از مصرف دوز بارگيري (loading) وريدي ديگوکسين به خوبي کنترل شد. بيمار همچنان دچار فيبريلاسيون دهليزي بود و فشارخون سيستوليک از mmHg 160-‌130، ضربان قلب از 90-80 ضربان در دقيقه و اشباع اکسيژن براساس پالس‌اکسي‌متري و در هنگام تنفس از هواي اتاق در حد 96-95 متغير بود.
3- کدام يک از راهبردهاي درماني تکميلي زير در حالت حاد،‌ بيشتر احتمال دارد که پيامد اين بيمار را بهبود بخشد؟
الف- تجويز سالين هيپوتونيک داخل وريدي به ميزان نگهدارنده 125mL/h
ب- مصرف اکسيژن مکمل از طريق کانول بيني
پ- پايش سطح گلوکز سرم و تجويز انسولين در موارد هيپرگليسمي (200mg/dL)
ت- پايش سطح سديم سرم به طور منظم و جايگزيني تهاجمي با سالين هيپرتونيک 3 براي حفظ سطح طبيعي
ث- تجويز داروهاي فارماکولوژيک محافظت‌کننده از دستگاه عصبي براي جلوگيري از مسموميت تحريکي و گسترش انفارکتوس
مايع نگهدارنده انتخابي در بيماران مبتلا به سکته مغزي ايسکميک، سالين 9/0 است. سالين هيپوتونيک نبايد مصرف شود، چرا که ممکن است موجب جابه‌جايي اسموتيک آب آزاد از فضاي خارج سلولي به داخل سلولي و تشديد ادم پيرامون ناحيه انفارکتوس شود. مصرف روتين اکسيژن مکمل در غياب هيپوکسي (پالس‌اکسي‌متري< 92 يا 60mmHg>PaO2) به عنوان درمان حمايتي سکته ايسکميک به تنهايي توصيه نمي‌شود، هر چند که ممکن است در بيماران دچار اختلالات قلبي-‌ريوي قبلي لازم باشد. هيپرگليسمي در بيماران مبتلا به سکته مغزي حاد با پيامدهاي ناگوار باليني همراه است و توصيه‌هاي فعلي از کاربرد انسولين براي حفظ گلوکز سرم در سطح قابل قبول حمايت مي‌کند. سطح سديم سرم با عوارض و مرگ و مير در سکته ايسکميک همراهي ندارد و جابه‌جايي سريع مايع بين سلول‌ها که با مصرف سالين هيپرتونيک ايجاد مي‌شود، خطر صدمات عصبي بعدي را بالا مي‌برد. پژوهش‌هاي فشرده اثر مفيد متقاعدکننده‌اي را در مورد مداخلات فارماکولوژيک براي پيشگيري از مسموميت تحريکي به واسطه گلوتامات نشان نداده‌اند.
در روز دوم بستري، دماي بدن بيمار به C?5/38 رسيد. وي مي‌توانست راه برود و سرفه، درد سينه پلورتيک يا علايم ادراري تناسلي نداشت. يافته‌هاي عمومي جسمي و عصبي نسبت به زمان بستري تغييري نداشت و شامل فقدان سوفل در سمع قلبي يا اختلال بلع بود. وي از نظر هموديناميک پايدار بود و هيپوکسي نداشت. نتايج کشت خون و آزمايش ادرار منفي بودند. راديوگرافي قفسه سينه پاک بودن ريه‌ها را نشان داد.
4- با توجه به اطلاعات باليني قبلي، کدام يک از موارد زير محتمل‌ترين علت تب اين بيمار است؟
الف- اندوکارديت باکتريايي
ب- سکته مغزي ايسکميک حاد
پ- واسکوليت عروق بزرگ (مثل آرتريت ژآنت‌سل)
ت- متاستاز
ث - تب دارويي
ايجاد تب در بيمار بستري دچار سکته مغزي بايد هميشه شک به عفونت را برانگيزد. عفونت‌هاي مجاري ادراري و پنوموني آسپيراسيون علل شايع تب هستند. اندوکارديت باکتريايي مساله‌اي مهم در بيماران داراي نقاط متعدد انفارکتوس مغزي، تب، کشت مثبت خون و سوفل قلبي است. بيمار ما نشانه‌هاي آمبولي محيطي (مانند ضايعات جين‌وي [Janeway] يا گره‌هاي اوسلر [Osler] را نداشت و يافته‌هاي کشت خون منفي بودند که تشخيص آندوکارديت را نامحتمل مي‌سازد. تب منتسب به سکته مغزي تشخيصي است که همچنان بايد پس از بررسي‌هاي کامل سيستميک، رد شود. چهل درصد بيماران مبتلا به سکته ايسکميک دچار تب مي‌شوند. از بين اين بيماران، 15 در عرض 24 ساعت تب مي‌کنند، 49 در روز دوم و بقيه بعد از آن. تب ناشي از سکته مغزي با افزايش عوارض و مرگ و مير نيز همراه است. براساس بررسي سيستميک غيرتشخيصي بيمار، تب ناشي از سکته مغزي محتمل‌ترين تشخيص است. واسکوليت و متاستاز ممکن است باعث ايجاد تب شوند اما در اين بيمار موارد اندکي اين تشخيص‌ها را مطرح مي‌کنند. تب شکلي شايع از واکنش آلرژيک به بسياري از داروها است و معمولا با گذشت چند روز از مصرف داروي جديد ايجاد مي‌شود. ديگوکسين تنها داروي جديدي است که طي بستري شروع شد که معمولا با واکنش‌هاي تب‌زا همراه نيست.
کشت‌هاي پي‌در‌پي خون و ادرار نتايج منفي به همراه داشتند. هيچ آنتي‌بيوتيک تجربي شروع نشد و تب بيمار طي باقيمانده دوران بستري عود نکرد.
5- کدام يک از درمان‌هاي زير، در صورت شروع زودهنگام در ابتداي سکته مغزي اين بيمار، به طور موثرتري ناتواني‌هاي بعدي را کاهش مي‌دهد و از عود زودهنگام سکته جلوگيري مي‌کند؟
الف- دوز کامل هپارين شکسته‌نشده داخل وريدي
ب- وارفارين با هدف نسبت همسان شده بين‌المللي (INR)، 5/3 - 5/2
پ- آسپيرين 325 ميلي‌گرم در روز
ت- بازتواني شناختي شديد
ث - اندآرترکتومي کاروتيد
درمان ضد انعقادي اورژانس پس از سکته مغزي ايسکميک حاد توصيه نمي‌شود، چرا که نشان داده نشده است که پيامدهاي عصبي را بهبود ببخشد. مصرف زودهنگام هپارين داخل وريدي يا هپارين با وزن مولکولي کم، خطر خونريزي سيستميک و تبديل به خونريزي علامتدار را به ويژه در بيماران مبتلا به انفارکتوس‌هاي ناحيه‌اي بزرگ افزايش مي‌دهد.
درمان ضد انعقادي خوراکي با وارفارين (INR هدف: 3-2) روش درازمدت موثري براي جلوگيري از سکته مغزي در بيماران دچار فيبريلاسيون دهليزي غيردريچه‌اي است. INR، 5/3-5/2 معمولا براي بيماراني نگه داشته مي‌شود که دريچه مصنوعي قلب دارند. شروع درمان ضد انعقادي خوراکي معمولا به 2-1 هفته پس از انفارکتوس نيمکره‌اي متوسط يا بزرگ موکول مي‌شود تا خطر تبديل به خونريزي کاهش يابد. ارزيابي دوباره ريتم زمينه‌اي قلب در هفته‌هاي بعد از سکته ضروري است. البته آسپيرين (160ميلي‌گرم يا 325‌ميلي‌گرم در روز) منجر به کاهش اندک اما نه از نظر آماري معني‌دار در ناتواني ناشي از سکته مغزي و مرگ مي‌شود (در صورتي که طي 48 ساعت از شروع سکته تجويز شود) و خطر عود زودهنگام سکته را کاهش مي‌دهد. راهکارهاي جديد شروع درمان با آسپيرين را طي 48 ساعت از شروع علايم توصيه مي‌کنند.
بازتواني، جزيي ضروري از هر برنامه جامع درمان سکته مغزي است اما بر خطر عود زودهنگام سکته اثري ندارد. اندآرترکتومي کاروتيد کاهش چشمگيري در خطر سکته مغزي در بيماران علامتدار دچار تنگي 70 يا بيشتر کاروتيد (به ويژه علايم چشمي يا نيمکره‌اي همان طرف) ايجاد مي‌کند که بيمار ما نداشت.
توانايي بيمار در خواندن به تدريج بهبود يافت و به بخش بازتواني منتقل شد. بعدها وارفارين شروع شد تا INR را بين 3-2 نگه دارد.

بحث و تفسير
اين مورد يک نشانگان عصبي جالب را نشان مي‌دهد که اصول اساسي درمان قابل کاربرد را در بيماران دچار سکته مغزي ايسکميک حاد مشخص مي‌کند. به عنوان جزيي از يک طبقه‌بندي گسترده‌تر اختلالاتي که نشانگان قطع ارتباط ناميده مي‌شوند، آلکسي بدون آگرافي که توسط دژرين (Dejerine) توصيف شد، از تداخل ارتباط بين نيمکره‌اي در بخش خلفي کورپوس کالوزوم ناشي مي‌شود. اين مجموعه علايم بيمار نمونه‌اي عالي از مشخص‌ کردن محل ضايعه را نشان مي‌دهد. PCA محدوده شکنج کالکارين را خونرساني مي‌کند که کورتکس بينايي را تشکيل مي‌دهد. ضايعه در محدوده خونرساني PCA چپ موجب نقص مشخص ميدان بينايي در معاينه مي‌شود (شکل1). همچنين در حوزه خونرساني PCA، اسپلينوم کورپوس کالوزوم قرار دارد که کورتکس بينايي راست را به مراکز زبان در نيمکره چپ وصل مي‌کند. انفارکتوس اين رشته‌هاي ترانس کورتيکال، انتقال اطلاعات بينايي را از کورتکس بينايي سالم راست به نواحي ارتباطي نيمکره چپ که براي تشخيص لغات ضروري هستند مختل مي‌کند. چنين انفارکتوسي مسوول ناتواني بيمار ما در خواندن است. نوشتن خودبه‌خودي طبيعي بود چرا که شکنج زاويه‌دار (angular gyrus) و مراکز بيان زباني مرتبط با آن (ناحيه بروکا) سالم بودند و ارتباط خود را حفظ کردند (شکل1).
اختلال حافظه اساسا ناشي از ضايعات دوطرفه هيپوکامپ است اما در ضايعات تخريبي يک طرفه نيم‌کره غالب هم توصيف شده‌ است. هيپوکامپ قدامي‌ترين ناحيه توزيع PCA را در لوب تمپورال مياني تشکيل مي‌دهد. علايم حسي گذرا که توسط بيمار بيان شدند ممکن است ناشي از ايسکمي تالاموس جانبي باشند، ناحيه‌اي که توسط عروق سوراخ‌کننده (سوراخ‌کننده‌هاي تالاموس) از تنه PCA‌ خون‌رساني مي‌شود، عروق ديگري که از نظر آناتومي عصبي جالب هستند، شاخه‌هاي PCA‌ مي‌باشند که حاشيه خلفي تنتوريوم و عصب تري‌ژمينال را مشروب مي‌سازند که در صورت ايجاد اشکال مي‌تواند باعث درد پشت اربيت و دندان درد در بيمار شود. تصويربرداري با تشديد مغناطيسي (MRI) محل ضايعه را به دقت اثبات کرد (شکل 2).
اين مورد بر اهميت ارتباط بين اختلالات عمومي طبي و بيماري‌هاي عصبي تاکيد مي‌کند. فيبريلاسيون دهليزي منجر به سکته مغزي ايسکميک ناشي از آمبولي قلبي شد، که باعث آلکسي بدون آگرافي و اختلالات ميدان بينايي مي‌شود. درمان فشارخون، فيبريلاسيون دهليزي، ضربان بطني و ميزان گلوکز خون در سکته  مغزي حاد بسيار مهم است. مسدود کننده‌هاي کانال کلسيم و بتابلوکر‌ها اغلب براي کنترل ضربان بطني در فيبريلاسيون دهليزي استفاده مي‌شوند که اثرات ضد فشارخون هم دارند و بايد به دقت پايش شوند تا از اثرات مخرب آنها بر بافت مغزي ايسکميک و آسيب‌پذير جلوگيري شود. در مغز طبيعي، خودتنظيمي فشار ثابت پرفيوژن مغزي را در طيفي گسترده از فشار خون سيستميک حفظ مي‌کند. اختلال در خودتنظيمي در نواحي کانوني ايسکمي مغزي ممکن است منجر به هيپوپرفيوژن بافت مغزي بالقوه زنده (يعني پنومبرا) در موارد هيپوتانسيون شرياني شود. در دقايق تا ساعات اوليه پس از سکته مغزي ايسکميک، افزايش فشارخون شايع است و احتمالا به عنوان سازوکاري حفاظتي عمل مي‌کند. پرفشاري خون هميشه درمان نمي‌خواهد و اغلب طي چند روز به طور خودبه‌خود بهبود مي‌يابد. افزايش سطح گلوکز خون پس از سکته ايسکميک حاد شايع است و بايد درمان شود چرا که با مرگ و مير کلي ارتباط دارد. اين مقاله راه‌هاي ايمن و مبتني بر شواهدي را مشخص مي‌کند که مي‌توان در بيماران دچار سکته مغزي حاد در پيش گرفت. به کارگيري اين روش‌ها مي‌تواند خدماتي را که ما به بيماران دچار سکته  مغزي ارايه مي‌کنيم، بهبود بخشد.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۲۸