پزشکی بالینی

اسهال، علامتي شايع با علل احتمالي متعدد است. هرچند که اسهال را مي‌توان براساس دفعات اجابت مزاج (بيش از سه بار اجابت مزاج در روز) يا وزن مدفوع (دفع بيش از 200 گرم مدفوع در روز) تعريف کرد، بهترين تعريف به صورت کاهش قوام مدفوع است.

از آنجا که اسهال حاد که معمولا بر اثر عفونت‌هاي خودمحدود ايجاد مي‌شود، با اسهال مزمن تفاوت دارد که معمولا بر اثر بيماري‌هاي غيرعفوني ايجاد مي‌شود، اين واقعيت که اسهال بيمار بيش از 4 هفته طول کشيده است، کليدي مهم براي تشخيص است. اسهال مزمن را مي‌توان براساس حجم (مدفوع کم‌حجم و مکرر مطرح کننده بيماري ديستال کولون است و مدفوع حجيم و آبکي مطرح کننده بيماري‌هاي درگير کننده روده کوچک مي‌باشد) و پاسخ به ناشتايي (ادامه اسهال طي ناشتايي مشخصه فرايندهاي ترشحي ]غيراسموتيک[ است) طبقه‌بندي نمود.
علل شايع اسهال مزمن شامل نشانگان روده تحريک‌پذير، بيماري‌هاي التهابي روده، نشانگان‌هاي سوءجذب و عفونت‌هاي مزمن به ويژه در بيماراني است که دچار نقص ايمني هستند. درد شکم هم در نشانگان روده تحريک‌پذير وجود دارد و هم در بيماري‌هاي التهابي روده. نشانگان روده تحريک‌پذير در زنان شايع‌تر است تا مردان و علايم اغلب با حملات استرس رواني ارتباط دارد، همان چيزي که در دانشجويان انتظار آن مي‌رود. ويژگي‌هاي شرح حال که مطرح کننده علل ارگانيک اسهال مزمن است نه علل کارکردي مانند نشانگان روده‌ تحريک‌پذير، شامل مدت کوتاه‌تر اسهال (کمتر از 3 ماه)، اسهال شبانه، شروع ناگهاني اسهال، کاهش وزن بيش از 5 کيلوگرم و وزن مدفوع بيش از 400 گرم در روز هستند. ساير عوامل مانند استفاده از داروها از جمله مسهل‌ها را نيز بايد در نظر گرفت.
بيمار سابقه بيماري گريوز را داشت که 8 سال پيش با يد راديواکتيو درمان شده بود و لووتيروکسين خوراکي با دوز 88 ميکروگرم در روز دريافت مي‌کرد. وي ذکر مي‌کرد که الکل، سيگار يا موادمخدر مصرف نکرده است. بيمار ظاهرا خوب بود. وزن وي حدود 60 کيلوگرم، قد وي 5/1 متر و شاخص توده بدن وي (وزن به کيلوگرم تقسيم بر قد به توان دو به متر)، 4/26 بود. تب نداشت و فشارخون وي 67/102 ميلي‌متر جيوه و ضربان قلب وي 89 بار در دقيقه بود. لنفادنوپاتي نداشت. معاينه قلب و ريه بيمار طبيعي بود. شکم وي نرم و صداهاي روده‌اي طبيعي بود و حساسيت به لمس يا هپاتواسپلنومگالي نداشت. توده رکتوم نداشت و نمونه مدفوع از نظر خون مخفي منفي بود. معاينه عصبي و پوست طبيعي بود.
کم‌کاري تيروييد که نياز به درمان جايگزين براي همه عمر دارد، عارضه نهايي درمان با يد راديواکتيو براي بيمار گريوز است و اگر بيمار به تازگي شروع به مصرف دوزهاي بالاتر لووتيروکسين خوراکي نکرده باشد، پرکاري تيروييد احتمالا علت اسهال وي نيست. بيماري سلياک در بيماران مبتلا به بيماري گريوز شايع است و در اين بيمار بايد مدنظر باشد. معاينه باليني طبيعي در بيماران مبتلا به اسهال مزمن غيرمعمول نيست.
براي بيمار تشخيص نشانگان روده تحريک‌پذير گذاشته و ديفنوکسيلات ـ آتروپين و بلادونا ـ فنوباربيتال تجويز شد. وي ذکر مي‌کرد که با اين رژيم درماني تا حدي بهبود يافته است (مثلا دفعات اجابت مزاج در روز از 10 بار به 7 بار کاهش يافت) اما وي تنسموس را ذکر مي‌کرد و اسهال وي آبکي شده بود. در ويزيت پيگيري 1 ماه بعد به وي توصيه شد که همين داروها را ادامه دهد. يک ماه بعد، متخصص زنان، وي را براي توصيه‌هاي تکميلي مربوط به درمان نشانگان روده تحريک‌پذير به يک متخصص گوارش ارجاع کرد. مدفوع بيمار مجددا از نظر خون مخفي منفي بود.
نشانگان روده تحريک‌پذير با درد يا احساس ناراحتي راجعه شکم مشخص مي‌شود که حداقل سه روز در ماه و به مدت حداقل 3 ماه رخ مي‌دهد و با حداقل دو مورد از موارد زير همراه است: بهبود با اجابت مزاج، شروع با تغيير در حرکات روده‌اي يا شروع با تغيير در شکل (ظاهر) مدفوع. باوجود اين،‌ نشانگان روده تحريک‌پذير بايد با رد ساير علل تشخيص داده شود و بيماران بايد از نظر ويژگي‌هايي که علايم هشدار ناميده مي‌شوند مانند کاهش وزن، علايم شبانه، سابقه خانوادگي سرطان کولورکتال، خونريزي از رکتوم يا آنمي مورد ارزيابي قرار گيرند که اين امر نياز به ارزيابي بيشتر دارد. علامت تازه ايجاد شده تنسموس با التهاب رکتوم همخواني دارد و تشخيص نشانگان روده تحريک‌پذير را از ذهن دور مي‌کند. علت محتمل‌تر اسهال مزمن بيمار، بيماري سلياک، کوليت ميکروسکوپي يا کلاژني يا بيماري کرون است.
شش ماه پس از اولين ويزيت پزشک، بيمار در حالي که منتظر وقت فوق تخصص گوارش بود با يک متخصص داخلي مشاوره کرد. اسهال وي همچنان ادامه داشت و تهوع، استفراغ، تب و لرز گاهگاه ايجاد شده بود. کاهش وزن نداشت اما در حال حاضر ذکر مي‌کرد که هر هفته طي شب به دفعات به علت بي‌اختياري مدفوع يا نياز به اجابت مزاج بيدار مي‌شود. آزمايش نمونه‌هاي مدفوع از نظر تخم و انگل، سالمونلا، شيگلا و کمپيلوباکتر منفي بود. اسمير مدفوع، گلبول سفيد يا قرمز نداشت. آزمايش خون نشان‌دهنده شمار گلبول‌هاي سفيد 4100 عدد در ميلي‌متر مکعب بدون شيفت به چپ بود. هماتوکريت وي 35 با حجم متوسط گويچه‌اي طبيعي و شمارش پلاکتي 000/310 عدد در هر ميلي‌متر مکعب بود. آزمون‌هاي کارکرد کبد از جمله سطح آلبومين سرم طبيعي (g/dL‌3/4) بودند. ارجاع براي ارزيابي اورژانس توسط متخصص گوارش انجام و قرار براي ماه بعد گذاشته شد. چند روز بعد، بيمار متخصص غدد خود را براي پيگيري معمول بيماري گريوز ملاقات کرد. سطح تيروکسين آزاد طبيعي و در حد ng/dL‌1 و سطح تيروکسين پايين و در حد µU/mL‌12/0 بود (محدوده طبيعي: 39/5-2/0). دوز لووتيروکسين وي به 75 ميکروگرم در روز کاهش داده شد.
نگراني در مورد ايجاد علايم شبانه وجود دارد. فقدان لکوسيت در مدفوع، اسهال التهابي را بعيد مي‌سازد، هرچند که حساسيت اين آزمون تنها 70 است. آزمون لاکتوفرين مدفوع حساسيت بالاتري دارد. عفونت‌هاي باکتريايي به ندرت علت اسهال مزمن است. حساسيت آزمون سه نمونه مدفوع تغليظ شده و ثابت از نظر انگل و تخم تا 85 است، هرچند که ژياردياز، آميبياز و عفونت مداوم با ميکروسپوريديا، کوکسيديا يا کريپتوسپوريديوم همچنان محتمل است. سطح پايين تيروتروپين، کاهش دوز لووتيروکسين را ضروري مي‌سازد، هرچند که علايم تشديدشونده بيمار نبايد به جايگزيني بيش از حد لووتيروکسين نسبت داده شود.
بيمار 1 ماه بعد نزد متخصص داخلي خود برگشت. وي ذکر کرد که دچار کاهش دفعات اجابت مزاج به شش بار در روز و کاهش وزن به ميزان 5/1 کيلوگرم شده است. سطح سديم سرم mmol/lit‌139، کلر mmol/lit‌103، پتاسيم mmol/lit‌8/2، بي‌کربنات mmol/lit‌21، نيتروژن اوره خون (BUN mg/dl‌10)، کراتينين mg/dL‌7/0 و گلوکز mg/dL 89 بود. کلريد پتاسيم خوراکي با دوز 40 ميلي‌مول در روز، پنتوپرازول با دوز mg‌40 دو بار در روز و پرومتازين با دوز روزانه mg‌5/12 هر 4 الي 6 ساعت در صورت لزوم براي بهبود علايم تجويز شد که براي بيمار مفيد بود. چندين روز بعد، بيمار توسط يک متخصص گوارش مورد ارزيابي قرار گرفت و آندوسکوپي گوارشي فوقاني و کولونوسکوپي براي وي درخواست شد. تشخيص‌هاي افتراقي متخصص گوارش شامل بيماري‌هاي التهابي روده، بيماري سلياک و آدنوم ويلوس بود. تکرار سنجش پتاسيم نشان‌دهنده سطح mmol/lit‌6/3، سطح ويتامين B12 برابر pg/mL 463 (محدوده طبيعي: pg/mL‌900-180)، تيروکسين آزاد ng/dL‌1/1 و تيروتيروپين mu/mL‌35/0 بود. نمونه‌هاي مدفوع از نظر ژيارديا منفي بودند.
هرچند که هيپوکالمي و اسيدوز به طور کلاسيک با ترشح پلي‌پپتيد وازواکتيو روده‌اي (VIP)⁽¹⁾ توسط يک تومور نورواندوکرين ارتباط دارد، اما اختلالات الکتروليتي در ساير انواع اسهال مزمن نيز رخ مي‌دهند. آدنوم ويلوس رکتوم مي‌تواند موجب اسهال و از دست رفتن الکتروليت‌ها شود. آندوسکوپي گوارشي فوقاني همراه با نمونه‌برداري از روده کوچک و کولونوسکوپي انديکاسيون دارد و به تشخيص بيماري التهابي روده، بيماري سلياک و يا نئوپلاسم کمک مي‌کند. از بين اين سه، بيماري سلياک به نظر مي‌رسد که محتمل‌ترين تشخيص باشد. نمونه‌هاي متعدد بيوپسي از مخاط کولون بايد گرفته شود، حتي اگر آندوسکوپي ظاهرا طبيعي باشد، تا کوليت ميکروسکوپي رد شود. تشخيص ملانوزيس کولي به سوءمصرف درازمدت مسهل‌هاي حاوي آنتراکينون به عنوان علت احتمالي اسهال مزمن بيمار دلالت دارد.
بيمار 2 ماه بعد (9 ماه پس از اولين مراجعه) براي آندوسکوپي و کولونوسکوپي بازگشت. وي ذکر کرد که 7 کيلوگرم ديگر کاهش وزن داشته است و بي‌اشتهايي، افزايش تهوع و تقريبا هشت بار اجابت مزاج در روز را گزارش کرد. بررسي کولونوسکوپيک وي تا سکوم طبيعي بود. بيوپسي انجام نشد. بررسي آندوسکوپيک فوقاني تا قسمت چهارم دئودنوم طبيعي بود و شواهدي از مخاط رنگ پريده، زردرنگ يا پرزدار وجود نداشت؛ يافته‌هايي که مطرح کننده بيماري ويپل هستند. دو نمونه از روده کوچک از قسمت چهارم دئودنوم گرفته شد که نشان دهنده التهاب مزمن و خفيف بدون شواهد ژيارديا يا صاف شدن پرزها بود. سطح گاسترين سرم طبيعي و در حد pg/ml‌15 بود و نمونه‌هاي مدفوع از نظر کلستريديوم ديفيسيل طبيعي بودند. تکرار آزمايش‌هاي بيوشيمي خون طبيعي بود و تنها سطح پتاسيم، mmol/lit‌5/2 گزارش شد. دوز کلريد پتاسيم به mmol‌80 در روز افزايش داده شد و آزمايش پيگيري پتاسيم يک هفته بعد mmol/lit‌4/3 گزارش شد. آزمون پوستي از نظر سل مثبت بود.
کوليت اولسراتيو و نئوپلاسم کولون به نظر مي‌رسد که رد شده باشند. ظاهر طبيعي روده کوچک و نتايج بيوپسي، بيماري سلياک را بعيد مي‌سازد، هرچند که با توجه به ماهيت تکه‌تکه بيماري، چهار تا شش نمونه بيوپسي توصيه مي‌شود. آزمون مثبت مشتق خالص شده پروتئيني (PPD)(1)، احتمال سل گوارشي را افزايش مي‌دهد و براي ما جالب است بدانيم که آيا بيمار سابقه مصرف شير يا فرآورده‌هاي شيري غيرپاستوريزه را که يک عامل خطر عفونت مايکوباکتريايي روده است داشته است. با وجود آن، اين تشخيص در ايالات متحده به ويژه در بيماران سالم از نظر ايمني بعيد است و به نظر نمي‌رسد که مسؤول هيپوکالمي مداوم اين بيمار باشد. اين يافته نگراني را در مورد اسهال ترشحي افزايش مي‌دهد و سطح الکتروليت‌هاي مدفوع بايد ارزيابي شوند.
راديوگرافي قفسه سينه طبيعي بود. يک ماه بعد، بيمار براي بررسي با سيگموييدوسکوپ انعطاف‌پذير بازگشت تا احتمال کوليت کلاژني بررسي شود. نمونه‌هاي بيوپسي گرفته شده طي اين بررسي طبيعي بودند. بيمار تا آن هنگام در مجموع 2/12 کيلوگرم وزن کم کرده بود. تکرار آزمايش پتاسيم نشان دهنده سطح mmol/lit‌9/2 بود و دوز کلريد پتاسيم به 120 ميلي‌مول در روز افزايش داده شد. سطح سديم مدفوع mmol/lit‌70 و سطح پتاسيم مدفوع mmol/lit‌82 بود.

شکل2. اسکن سينتي‌گرافي گرفته شده پس از تزريق اکترئوتايد نشاندار شده با اينديوم ـ 111.
برداشت کانوني ماده نشاندار در سمت چپ شکم، يافته‌اي که با بروز گيرنده سوماتوستاتين در ويپوما همخواني دارد. کانون‌هاي متعدد با اندازه‌هاي متفاوت با تشديد برداشت ماده نشاندار در کبد با متاستاز همخواني دارد. دو نماي قدامي و خلفي نشان داده شده‌اند.
شکاف اسموتيک محاسبه شده مدفوع که به صورت [2× (سطح پتاسيم مدفوع + سطح سديم مدفوع)] - 290 حساب مي‌شود، کمتر از mosm‌50 است، يافته‌اي که با اسهال ترشحي همخواني دارد. هر چند که تقريبا 10 از بيماران مبتلا به کوليت ميکروسکوپي يافته‌هاي بيوپسي غيرطبيعي را تنها در نمونه‌هاي گرفته شده از کولون پروگزيمال نشان مي‌دهند، اما تومور نورواندوکرين علت محتمل‌تري براي اسهال ترشحي، هيپوکالمي شديد و کاهش وزن اين بيمار است. آزمايش از نظر VIPoma و کارسينوم مدولاري تيروييد ضروري است چرا که مي‌توانند اسهال ترشحي مزمن ايجاد کنند. تومور کارسينوئيد و ماستوسيتوز ساير علل بالقوه اين تظاهرات هستند، اما بيمار ساير علايم معمول از جمله گرگرفتگي را گزارش نکرد. سوءمصرف مسهل‌هاي غيراسموتيک همچنان محتمل است و بايد در صورتي که نتايج غربالگري هورمون پپتيد گوارشي نامشخص باشد، با غربالگري ادرار و مدفوع مورد ارزيابي قرار گيرد.
سطح کلسي‌تونين سرم کمتر از pg/ml‌1 بود (محدوده طبيعي: 4-0) سطح 5- هيدروکسي ايندول استيک اسيد (HIAA-5) در نمونه ادرار 24 ساعته mg‌4/4 بود (محدوده طبيعي: 6-0). سطح VIP بيش ازpg/ml 400 بود (ميزان طبيعي: <50).
هرچند که افزايش سطح VIP بايد با تکرار آزمون تاييد شود، اين نتيجه به شدت از تشخيص نشانگان VIPoma حمايت مي‌کند. VIPomaها، تومورهاي نادر ترشح کننده VIP هستند که اغلب در دم پانکراس ايجاد و به طور معمول منجر به اسهال آبکي و هيپوکالمي و همچنين هيپوکلريدري يا آکلريدري مي‌شوند. سي‌تي‌اسکن يا MRI شکم بايد انجام شود تا محل تومور تعيين شود و متاستازها بررسي شوند. درمان با آنالوگ طولاني‌اثر سوماتوستاتين بايد براي کنترل اسهال بيمار شروع شود.
در تکرار آزمايش، سطح pg/ml VIP‌386 بود. سي‌تي‌اسکن شکم نشان دهنده توده‌هاي متعدد کبدي بود که بزرگترين آنها ‌3/3 سانتي‌متر بود (شکل1) و لوبوله شدن دم پانکراس را نشان مي‌داد. سينتي‌گرافي با اکترئوتايد نشان‌دار شده با اينديوم ـ 111 (شکل 2) نشان دهنده کانون‌هاي متعدد تشديد برداشت در کبد و برداشت کانوني در دم پانکراس بود. درمان با تزريق زيرجلدي اکترئوتايد شروع و طي يک ماه اشتهاي بيمار بهتر شد، 5/4 کيلوگرم وزن گرفت و اسهال وي برطرف شد. سطح پتاسيم سرم طبيعي شد و بدون جايگزيني پتاسيم به mmol/lit‌5/4 و سطح VIP سرم به pg/ml 70 کاهش يافت. پس از 6 ماه، بيمار به وزن قبلي خود بازگشت و بدون علامت شد.

هرچند که کنترل عالي علايم بيمار با استفاده از اکترئوتايد، حاصل شده است،‌ برداشتن متاستازهاي کبد با جراحي بايد مدنظر باشد که نشان داده شده است بقا را طولاني مي‌کند.

VIPoma که نخستين بار توسط ورنر و موريسون در سال 1958 تشخيص داده شد، با شيوع 1 در 10 ميليون نفر در سال ايجاد مي‌شود و اغلب به موقع تشخيص داده نمي‌شود. بيماران معمولا در سنين 30 الي 50 سالگي مراجعه مي‌کنند و بروز آن به نظر مي‌رسد که تا حدي در زنان بيش از مردان باشد. هر چند که VIPomaها در خارج از پانکراس نيز تشخيص داده شده‌اند، اما 90 آنها تومورهاي اوليه پانکراس هستند و اغلب در تنه يا دم پانکراس ايجاد مي‌شوند. گسترش متاستاتيک در تقريبا 60 الي 80 درصد بيماران در هنگام مراجعه وجود دارد. آنالوگ‌هاي طولاني‌اثر سوماتوستاتين، علايم را در بيش از 90 بيماران کنترل مي‌کنند. جراحي کاهش دهنده تومور حتي در بيماران مبتلا به بيماري پيشرفته، براي افزايش بقا توصيه شده است.

VIPoma ميزان زيادي VIP را به اضافه ساير هورمون‌هاي پپتيدي ترشح مي‌کند. VIP نوروپپتيدي حاوي 28 اسيد آمينه است و در نورون‌ها و سلول‌هاي نوراندوکرين کل بدن ساخته مي‌شود. VIP به يک گيرنده متصل مي‌شود که آدنيلات سيکلاز و AMP حلقوي را فعال مي‌کند، جذب را در روده کوچک مهار مي‌کند و ترشح الکتروليت‌ها و مايعات را تحريک مي‌نمايد و در کنار آن حرکات روده‌اي را افزايش مي‌دهد. اسهال ترشحي حاصل با هيپوکالمي، آکلريدري و اسيدوز متابوليک همراه است. با پيشرفت تومور،‌ اسهال شديدتر مي‌شود و اغلب بيماران برون‌ده بيش از 3 ليتر در روز دارند.

شيوع اسهال مزمن (يعني اسهالي که حداقل 4 الي 6 هفته طول کشيده باشد) در جمعيت عمومي تقريبا 3 الي 5 درصد است. تشخيص‌هاي افتراقي اسهال مزمن شامل عفونت گوارشي مزمن يا راجعه، بيماري التهابي روده، کوليت ميکروسکوپي، نشانگان‌هاي سوءجذب، عوارض جانبي داروها، اختلالات اندوکرين، سوءمصرف مسهل‌ها، نئوپلازي کولون و اسهال ايديوپاتيک (کارکردي) و همچنين تومورهاي نورواندوکرين است. اسهال خودساخته نيز بايد مدنظر باشد. هرچند که اسمولاليته مدفوع در اين بيمار اندازه‌گيري نشد، سطح زير mOsm/kg‌250 که نمايانگر رقيق شدن مدفوع با آب يا ادرار است، مشخصه اين تشخيص خواهد بود. وجود تومور نورواندوکرين را مي‌توان با يک شرح حال دقيق و اندازه‌گيري سطح سرمي VIP، گاسترين، کلسي‌تونين و HIAA-5 ادراري رد کرد. سي‌تي‌اسکن شکم و سينتي‌گرافي گيرنده سوماتوستاتين به راحتي VIPoma را تشخيص مي‌دهد و بنابراين مکمل تشخيصي سودمندي است. رويکردهاي تصويربرداري تشخيصي جايگزين شاملSPECT، تصويربرداري هيبريد با سينتي‌گرافي گيرنده سوماتوستاتين و PET کارکردي (فانکشنال) است.

درمان VIPoma بايد بر تصحيح تهاجمي دهيدراتاسيون و اختلالات متابوليک متمرکز باشد. درمان‌هاي اوليه شامل آنالوگ‌هاي طولاني‌اثر سوماتوستاتين و رزکسيون جراحي است. سوزاندن راديوفريکوئنسي، کرايوتراپي، آمبوليزه کردن و داروهاي شيمي‌درماني نيز در بيماراني که قادر به جراحي نيستند استفاده شده‌اند.

در حل مساله باليني، پزشکان بايد به ارزيابي داده‌هاي قديمي و جديد ادامه دهند تا احتمال تشخيص اصلي به دقت ارزيابي شود. بحث کننده مقاله تشخيص داد که در اين بيمار، هيپوکالمي، اسهال شبانه، کاهش وزن و تداوم اسهال آبکي عليرغم درمان دارويي با تشخيص نشانگان روده تحريک‌پذير همخواني ندارد. درنهايت، اندازه‌گيري سطح VIP، تشخيص صحيح را اثبات کرد.

به دليل فاصله چند ماهه از زمان مراجعه تا تشخيص، اين بحث ممکن است پيش بيايد که ويپوما بايد زودتر تشخيص داده مي‌شد. با وجود آن گذاشتن اين تشخيص با توجه به نادر بودن آن به عنوان علت اسهال مزمن دشوار است. علاوه بر اين، پاسخ نسبي بيمار به درمان علامتي به نظر مي‌رسد که باعث شد پزشکان درمان کننده وي اطمينان خاطر کاذب و احساس ختم زودرس پرونده را پيدا کنند. تاخير در تشخيص در اين مورد در اثر انتظار طولاني براي مشاوره با متخصص گوارش بيشتر شد. اين امر نشان دهنده نياز به تداوم ارزيابي مجدد وضعيت بيمار براي تغيير درمان در هنگام عدم بهبود است.

راهکارها، به کارگيري شرح حال و يافته‌هاي معاينه باليني و آزمايش‌ها را براي طبقه‌بندي اسهال مزمن به صورت ترشحي، اسموتيک، التهابي يا چرب توصيه مي‌کنند. اين طبقه‌بندي مي‌تواند بر تشخيص‌هاي افتراقي متمرکز شود و آزمايش‌هاي بعدي را هدايت کند. تشخيص سريع اسهال ترشحي در اين بيمار توجه را بر فهرستي کوتاه‌تر از علل احتمالي متمرکز مي‌کرد و باعث مي‌شد که سوزن (در اين مورد، ويپوما) در کاهدان احتمالات پيدا شود.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۵۱