PDF متن کامل مساله

خانمي 62 ساله با خونريزي از لثه پس از جراحي لثه در ناحيه دندان دوم آسياي تحتاني راست به اورژانس مراجعه مي‌کند. وي 5 ساعت پيش جراحي شده و خونريزي عليرغم فشار و گذاشتن يخ ادامه پيدا کرده است. بيمار مشکل مشابهي را به خاطر مي‌آورد که 6 ماه قبل رخ داده است و آن هم پس از جراحي لثه بوده که در طي آن خونريزي تنها هنگامي بند آمد که فشار زياد به مدت 6 ساعت در محل وارد شد. بيمار مشکل ديگري نداشت و کبودشدگي، خونريزي از بيني، خونريزي از رکتوم، هماچوري، ضعف، خستگي، سرگيجه، تب، آرترالژي، تنگي نفس، زردي، درد شکم، درد پشت،‌ بثورات پوست يا گيجي را ذکر نمي‌کرد...
اين خانم ميانسال، تمايل به خونريزي دارد. نگراني اصلي، احتمال وجود يک بيماري سيستميک تشخيص داده نشده است که بيمار را مستعد خونريزي مي‌کند، هر چند که وجود بيماري لوکاليزه در محل خونريزي را نمي‌توان رد کرد. تشخيص‌هاي افتراقي گسترده هستند، بنابراين گرفتن شرح حال کامل ضروري است. اجزاي اصلي شرح حال بايد شامل سوالاتي در مورد پاسخ بيمار به چالش‌هاي انعقاد خون در گذشته از جمله کشيدن دندان،‌ جراحي و به دنيا آوردن نوزاد،‌ محل‌هاي خونريزي، زمان خونريزي پس از تروما، مصرف داروها در حال حاضر و در گذشته،‌ بررسي کامل دستگاه‌هاي بدن براي غربالگري بيماري‌هايي که ممکن است هموستاز را مختل کنند (مانند سرطان يا بيماري‌هاي کبد، کليه يا تيروئيد) و سابقه خانوادگي بيماري‌هاي خونريزي دهنده باشد.
سابقه پزشکي بيمار از نظر پرفشاري خون و ترومبوز وريدهاي عمقي اندام تحتاني قابل توجه بود که 20 سال پيش در زمان مصرف قرص‌هاي ضدبارداري اتفاق افتاده بود. وي در دهه 20 عمر خود بلفاروپلاستي زيبايي شده بود و يک سال قبل از مراجعه نيز تحت ترميم آرتروسکوپيک پارگي منيسک زانوي چپ قرار گرفته بود. داروهاي مصرفي معمول وي شامل يک ديورتيک تيازيدي بود، هر چند که 2 ساعت پيش از مداخله دندانپزشکي يک قرص ترکيبي آسپيرين ـ استامينوفن ـ کافئين مصرف کرده بود.
بيمار که يک کارمند بازنشسته بود، با همسر خود زندگي مي‌کرد و يک پسر بزرگ داشت که با زايمان طبيعي بدون عارضه به دنيا آمده بود. سابقه‌اي از سقط جنين نداشت. سيگار کشيدن را 30 سال پيش ترک کرده بود و در موارد نادري الکل مصرف مي‌کرد. پدر وي به دليل سرطان ريه در 62 سالگي فوت شده بود و مادرش در 88 سالگي از سلامت برخوردار بود. سرطان کولورکتال برادر وي در سن 57 سالگي تشخيص داده شده بود. هيچ سابقه خانوادگي از تمايل به خونريزي وجود نداشت.
اولين گام حياتي در محدود کردن احتمالات تشخيصي، مشخص کردن آن است که اختلال انعقادي اين بيمار ارثي است يا اکتسابي. اين واقعيت که وي در گذشته تحت چالش‌هاي قابل توجه انعقادي (ا زجمله زايمان و جراحي ارتوپديک) بوده و عارضه خونريزي نداشته است، نشان مي‌دهد که تظاهرات فعلي را مي‌توان به يک اختلال خونريزي دهنده اکتسابي نسبت داد. الگوي خونريزي نيز کليدهاي مهمي در اختيار ما مي‌گذارد. خونريزي جلدي مخاطي (مانند خونريزي‌ از بيني، منوراژي يا خونريزي از لثه)، که در اين مورد،‌ مشاهده مي‌‌شود، مشخصه اختلالات هموستاز اوليه از جمله ترومبوسيتوپني، اختلالات کيفي پلاکت‌ها و بيماري فون‌ويلبراند است. در مقابل، همارتروز بدون علت مشخص و هماتوم‌هاي عمقي بافت نرم مشخصه‌هاي اختلالات انعقادي از جمله هموفيلي هستند. علاوه بر اين، زمان شروع خونريزي پس از تروماي عروقي بين اختلالات پلاکتي و انعقادي متفاوت است. بيماران مبتلا به اختلالات پلاکتي بلافاصله پس از تروما خونريزي مي‌کنند، در حالي که بيماران دچار اختلالات انعقادي اغلب خونريزي تاخيري دارند. در نهايت، خونريزي در اين بيمار بيش از حدي است که متناسب با اثر مهاري آسپيرين بر سيکلواکسيژناز باشد.
در معاينه، بيمار خانم نسبتا چاقي بود که به نظر نمي‌رسيد در ديسترس حاد باشد. فشارخون وي mmHg 76/128، نبض 80 ضربه در دقيقه و منظم، تعداد تنفس 16 بار در دقيقه و اشباع اکسيژن در حال تنفس از هواي اتاق 98 بود. معاينه حفره دهان نشان داد که خون به آهستگي از کنار دندان دوم آسياي تحتاني راست خارج مي‌شود و پارگي مخاطي قابل مشاهده‌اي وجود ندارد. پتشي، تاول يا زخم‌ دهاني وجود نداشت. رنگ پريدگي خفيف ملتحمه مشاهده شد اما اسکلرا ايکتريک نبود. لنفادنوپاتي وجود نداشت. ريه‌ها در سمع و دق طبيعي بودند. معاينه قلبي نشان دهنده جابجايي خفيف آپکس به سمت خارج و سرعت و ريتم قلبي منظم بدون سوفل، فريکشن راب يا گالوپ بود. شکم نرم و بدون تندرنس با صداهاي روده‌اي طبيعي و بدون هپاتواسپلنومگالي يا توده بود. معاينه رکتال توده‌اي را نشان نداد و مقدار کمي مدفوع قهوه‌اي رنگ وجود داشت که از نظر خون مخفي منفي بود. اندام‌هاي وي گرم بودند، پر شدن مجدد مويرگي طبيعي داشتند و کلابينگ، سيانوز يا ادم مشاهده نشد. بثورات پوستي، پتشي، اکيموز يا تلانژکتازي ملاحظه نشد. معاينه نورولوژيک نمايانگر اعصاب کرانيال، قدرت عضلاني، حس، رفلکس‌هاي وتري عمقي، هماهنگي عضلاني و حرکت طبيعي بود.
بيمار با خونريزي طولاني در محل جراحي دهان مراجعه کرد اما معاينات شواهدي را از خونريزي خودبخود مانند پتشي،‌اکيموز يا همارتروز نشان نداد. اين يافته‌ها به نفع يک اختلال هموستاز اوليه است. ارزيابي اوليه بايد شامل سه آزمون باشد: شمارش پلاکت‌ها، زمان پروترومبين (PT) و زمان فعال شدن نسبي ترومبوپلاستين (PTT). با داشتن نتيجه اين آزمون‌ها مي‌توان تشخيص‌هاي افتراقي را محدودتر کرد (جدول 1) و سپس آزمون‌هاي اختصاصي‌تر را انجام داد. برخي متخصصين ارزيابي از نظر کارکرد پلاکتي از جمله اندازه‌گيري زمان خونريزي (BT) يا ارزيابي چسبندگي و تجمع پلاکتي را نيز توصيه مي‌کنند. با وجود اين، به دليل مداخله عوامل تکنيکي در اجرا، اين آزمون‌ها در معرض اشتباهات فاحش هستند و هميشه کمک کننده نيستند.شمارش گلبول‌هاي سفيد 6200 در ميلي‌متر مکعب با 49 سلول‌هاي پلي‌مورفونوکلئر، 37 لنفوسيت و 13 مونوسيت بود.
 هماتوکريت 7/31 با حجم متوسط گويچه‌اي 93 فمتوليتر بود. شمارش پلاکت‌ها 352000 در ميلي‌متر مکعب بود. سطح نيتروژن اوره خون mg/dL 18، سطح کراتينين mg/dL 4/1، گلوکز mg/dL 88،‌ کلسيم mg/dL 2/10، سطح پروتئين تام g/dL 6/8 و آلبومين g/dL 9/3 بود. الکتروليت‌ها و آزمون‌هاي کارکرد کبد طبيعي بودند. سطح هورمون محرک تيروئيد(mU/mL (TSH 7/1 بود. نتيجه آزمايش ادرار طبيعي گزارش شد و هماچوري،‌ پروتئينوري يا کست وجود نداشت. زمان پروترومبين (PT) 7/13 ثانيه (محدوده طبيعي 6/14-8/11) و زمان فعال شدن نسبي ترومبوپلاسيتن (PTT) 6/49 ثانيه (محدوده طبيعي 6/36 – 8/23) بود.

جدول1. تشخيص‌هاي افتراقي در بيماري که تمايل به خونريزي دارد (براساس نتايج آزمون‌هاي انعقادي).

PTT طولاني و PT طبيعيکمبود فاکتور VIII، IX يا XI

مهارکننده‌ فاکتور VIII، IX يا XI

بيماري‌ فون‌ويلبراند

هپارين کامل
مهارکننده‌هاي مستقيم ترومبينPTT طبيعي و PT طولاني

کمبود فاکتور VII

مهارکننده فاکتور VII

کمبود ويتامين K

بيماري کبدي
وارفارينPT و PTT طولاني

کمبود پروترومبين، فيبرينوژن، فاکتور V يا فاکتور X

مهارکننده پروترومبين، فيبرينوژن، فاکتور V يا فاکتور X

دوزهاي بيش از حد درماني هپارين يا وارفارين

بيماري کبدي

انعقاد داخل عروقي منتشر (DIC)

آرگاتروبان


اين بيمار PTT طولاني و PT و شمارش پلاکتي طبيعي دارد. PTT طولاني با PT طبيعي ممکن است ناشي از کمبود يا مهار هر يک از فاکتورهايي باشد که منحصر به مسير داخلي آبشار انعقادي هستند (يعني فاکتورهاي VIII، IX و XI) (جدول 1). از آنجا که فاکتور فون‌ويلبراند به عنوان ناقل تثبيت کننده فاکتور VIII در جريان خون عمل مي‌کند، کمبود فاکتور فون‌ويلبراند که در بيماري فون‌ويلبراند ديده مي‌شود نيز مي‌‌تواند PTT را طولاني کند. علاوه بر اين داروهاي خاصي مانند هپارين کامل و برخي مهارکننده‌هاي مستقيم ترومبين نيز موجب طولاني شدن ايزوله PTT مي‌شوند. باوجود اين، ‌بيمار مزبور چنين داروهايي دريافت نمي‌کند. در نهايت کمبود فاکتور XII، پره کاليکرئين و کينينوژن با وزن مولکولي بالا و نيز وجود لوپوس آنتي‌کوآگولانت نيز ممکن است PTT را طولاني کنند اما اين اختلالات به طور معمول با تمايل به خونريزي همراه نيستند.

با توجه به ماهيت اکتسابي اختلال خونريزي دهنده در اين بيمار، بيشتر احتمال دارد که يک مهارکننده فاکتور انعقادي مسوول ايجاد اختلال باشد تا کمبود فاکتور. مهارکننده‌هاي اکتسابي فاکتور در بيماري‌ها و موقعيت‌هاي مختلفي ديده مي‌شوند از جمله بارداري، جراحي قفسه سينه،‌ استفاده از داروهايي خاص، عفونت‌هاي ويروسي، لنفوم‌ها و ساير سرطان‌ها و اختلالات اتوايميون. براي افتراق وجود يک مهارکننده از کمبود فاکتور، بررسي‌هاي انعقادي بايد با مخلوط 1 به 1 پلاسماي بيمار و پلاسماي طبيعي نيز انجام شوند. طبيعي شدن PTT با کمبود فاکتور همخواني دارد، در حالي که ادامه طولاني بودن PTT نشان‌دهنده وجود يک مهارکننده فاکتور است. آزمون‌هاي غربالگري بيماري فون ويلبراند از جمله آزمون آنتي‌ژن فاکتور فون ويلبراند، فعاليت کوفاکتور ريستوستين و فعاليت فاکتور VIII نيز بايد انجام شوند.

نکات قابل توجه ديگر، آنمي خفيف نرموسيتيک، افزايش غلظت پروتئين تام با غلظت محاسبه شده گلوبولين سرم g/dL 7/4 و نارسايي خفيف کليه است. هر چند که گفته نشده است که اين يافته‌ها جديد هستند يا خير، نگراني در مورد وجود يک بيماري سيستميک زمينه‌اي احتمالي را ايجاد مي‌کنند. آزمون‌هاي تکميلي بايد شامل آزمايش خون مخفي مدفوع، آزمايش‌هاي آهن، بررسي لام خون محيطي و الکتروفورز پروتئين سرم باشد.

سطح آهن سرم mg/dL 27، فريتين ng/ml 76 و ظرفيت تام اتصال به آهن mg/dL 314 بود. سطح ويتامين B12 و فولات طبيعي بود. شمارش رتيکولوسيت‌ها 7/2 بود و لام خون محيطي تنها آنيزوسيتوز خفيف گلبول‌هاي قرمز را نشان مي‌داد. فعاليت فاکتور VIII 20 (محدوده طبيعي 150-50)، سطح آنتي‌ژن فاکتور فون‌ويلبراند 22 (محدوده طبيعي 160-50) و فعاليت کوفاکتور ريستوستين 14 (محدوده طبيعي 160-50) بود. الکتروفورز مولتي‌‌مرهاي فاکتور فون‌ويلبراند نشان‌دهنده فقدان اشکال داراي وزن مولکولي بالا بود (شکل1). PTT در آزمون مخلوط کردن پلاسما تصحيح شد.

کاهش فعاليت فاکتور VIII با بيماري فون‌ويلبراند همخواني دارد اما براي آن تشخيصي نيست،‌ چرا که در موارد مهار يا کمبود فاکتور VIII نيز ديده مي‌شود. با وجود اين،‌ سطح پايين پلاسمايي آنتي‌ژن فاکتور فون‌ويلبراند و کاهش فعاليت کوفاکتور ريستوستين، تشخيص بيماري فون‌ويلبراند را تاييد مي‌کند. ريستوستين آنتي‌بيوتيکي است که به فاکتور فون‌ويلبراند متصل مي‌شود و موجب تغيير شکلي مي‌شود که اتصال فاکتور فون‌ويلبراند پلاکت را با واسطه گليکوپروتئين 1b تسهيل مي‌کند. در حالي که اندازه‌گيري آنتي‌ژن فاکتور فون‌ويلبراند، ارزيابي کمي سطح فاکتور فون‌ويلبراند را فراهم مي‌کند، آزمون کوفاکتور ريستوستين ظرفيت عملکردي فاکتور فون‌ويلبراند را براي مشارکت در تشکيل ميخ پلاکتي ارزيابي مي‌کند.

هنگامي که سطح آنتي‌ژن فاکتور فون‌ويلبراند يا فعاليت کوفاکتور ريستوستين کاهش پيدا کند، ژل الکتروفورز مولتي‌مر فاکتور فون‌ويلبراند را بايد انجام داد. فقدان انتخابي مولتي‌مرهاي داراي وزن مولکلولي بالاي فاکتور فون‌ويلبراند همراه با غلظت نسبتا طبيعي مولتي‌مرهاي کوچکتر مشخصه بيماري فون‌ويلبراند اکتسابي است. بالاتر بودن سطح آنتي‌ژن فاکتور فون‌ويلبراند نسبت به سطح فعاليت کوفاکتور ريستوستين نيز تشخيصي است. هرچند که الگوي مشابهي در برخي انواع بيماري فون‌ويلبراند مادرزادي (گونه‌هايي از نوع II) نيز مشاهده مي‌شود، فقدان خونريزي غيرطبيعي قبلي در اين مورد،‌شاهدي بر بيماري اکتسابي است. بدين ترتيب بيمار مبتلا به بيماري فون‌ويلبراند اکتسابي با سطح پايين فاکتور فون‌ويلبراند در گردش و متعاقبا سطح پايين فاکتور VIII است که PTT را طولاني مي‌کند.

مشاهده اينکه PTT پس از مخلوط کردن پلاسماي بيمار با پلاسماي طبيعي به نسبت 1 به 1 به حد طبيعي بازگشت، مطرح کننده کمبود فاکتور است. برخلاف وجود مهارکننده اکستابي فاکتور VIII (که موجب طولاني ماندن PTT در آزمون مخلوط کردن مي‌شود)، آنتي‌بادي‌هاي اکتسابي فاکتور فون‌ويلبراند به طور معمول کارکرد فاکتور VIII را مهار نمي‌کنند و به نظر مي‌رسد که با افزايش پاکسازي فاکتور فون‌ويلبراند و فاکتور VIII موجب کمبود آنها مي‌شوند.

اختلالات متعددي با بيماري فون‌ويلبراند اکتسابي ارتباط دارند از جمله بيماري‌هاي لنفوپروليفراتيو و ميلوپروليفراتيو. باتوجه به آنمي‌، افزايش غلظت گلوبولين سرم و افزايش خفيف غلظت کراتينين در اين بيمار، بايد احتمال ميلوم مولتيپل را به عنوان علت بيماري فون‌ويلبراند اکتسابي مدنظر داشت. الکتروفورز پروتئين‌هاي سرم بايد انجام شود. آسپيراسيون و بيوپسي مغز استخوان بايد انجام شود. پيش از انجام بيوپسي مغز استخوان و هر اقدام تهاجمي ديگر، 1-د آمينو - 8 – دي – آرژينين وازوپرسين (دسموپرسين استات) را مي‌توان براي به حداقل رساندن خطر خونريزي به کار گرفت چرا که موجب آزاد شدن مولتي‌مرهاي تشکيل دهنده با وزن مولکولي بالاي فاکتور فون‌ويلبراند از سلول‌هاي اندوتليال به داخل جريان خون مي‌شود.

الکتروفورز پروتئين‌هاي سرم نمايانگر غلظت طبيعي پروتئين در ناحيه آلبومين و نواحي آلفا ـ 1، آلفا – 2 و بتا و غلظت g/dL 73/2 در ناحيه گاما بود (محدوده طبيعي 7/1-8/0). يک قله نمودار منفرد در ناحيه گاما، غلظت g/dL 91/1 داشت. ايمونوفيکساسيون، وجود گاماپاتي مونوکلونال IgG کاپا را تاييد کرد. سنجش کمي ايمونوگلوبولين نشان دهنده غلظت mg/dL به ميزان IgG 2050 (محدوده طبيعي
1600-700)، سطح mg/dL ،IgA 41 محدوده طبيعي 400-70) و سطحIgM،
mg/dL 73 (محدوده طبيعي 230-40) بود. بيوپسي مغز استخوان پس از تزريق وريدي دسموپرسين انجام شد و هماتوپوئز طبيعي را در هر سه رده و پلاسماسل حدود 20 را نشان داد (شکل 2).

بيمار گاماپاتي مونوکلونال IgG کاپا با سطح پايين IgA و سطح پايين تا طبيعي IgM دارد. يافتن بيش از 10 پلاسماسل در بيوپسي مغز استخوان و آنمي همراه براي ميلوم مولتيپل تشخيصي است. مشخص شده است که اين بيماري با بيماري فون‌ويلبرانداکتسابي همراهي دارد.

درمان بيماري فون‌ويلبراند اکتسابي شامل درمان خونريزي و پيشگيري از خونريزي در حين عمل است اما نياز به درمان ميلوم يا ساير بيماري‌هاي زمينه‌اي هم دارد. داروهاي به کار رفته براي درمان اوليه و پيشگيري از خونريزي شامل دسموپرسين و فرآورده‌هاي پلاسما هستند که حاوي فاکتور فون‌ويلبراند باشند. دسموپرسين معمولا به فرآورده‌هاي پلاسمايي حاوي فاکتور فون‌ويلبراند ترجيح داده مي‌شود چرا که به راحتي در دسترس است، هزينه‌اش کمتر است و خطرات ناشي از تزريق خون را به همراه ندارد. با وجود اين، افزايش غلظت فاکتور فون‌ويلبراند با استفاده از دسموپرسين عموما کمتر از ميزان افزايش با فرآورده‌ها است و تزريق فاکتور فون‌ويلبراند از دهنده همچنان گزينه‌اي مهم در بيماران مبتلا به کمبود شديد فاکتور فون‌ويلبراند يا خونريزي شديد است.

فوايد دسموپرسين و فرآورده‌هاي پلاسمايي فاکتور فون‌ويلبراند در بيماران مبتلا به فون‌ويلبراند، به ويژه در صورت وجود آنتي‌بادي فاکتور فون‌ويلبراند ممکن است کوتاه مدت باشد. در چنين مواردي، اندازه‌گيري فعاليت فاکتور VIII، آنتي‌ژن فاکتور فون‌ويلبراند و فعاليت کوفاکتور ريستوستين به فاصله کوتاهي پس از تزريق دسموپرسين يا فرآورده‌هاي فاکتور فون‌ويلبراند منطقي به نظر مي‌رسد تا از طبيعي شدن موقت پيش از انجام اقدامي تهاجمي اطمينان حاصل کنيم.

بيماري فون‌ويلبراند اکتسابي ناشي از ميلوم مولتيپل IgG تشخيص داده شد. بيمار تحت شيمي درماني با تاليدوميد و دگزامتازون قرار گرفت و طي 4 ماه، سطح IgG ،PTT، فعاليت فاکتور VIII، سطح آنتي‌ژن فاکتور فون‌ويلبراند و فعاليت کوفاکتور ريستوستين همگي به سطح طبيعي برگشتند. تاليدوميد به عنوان درمان نگهدارنده تجويز شد اما متعاقبا به دليل عوارض جانبي آن قطع گرديد. هرچند که سطح IgG بيمار طي 2 سال بعد از تشخيص به آهستگي و به طور فزاينده افزايش يافت اما بيمار فون‌ويلبراند اکتسابي وي به وضوح عود نکرد. وي از آن زمان تحت اقدامات پريودنتال بيشتري قرار گرفته است و کله‌سيستکتومي لاپاروسکوپيک شده اما خونريزي نداشته است.
تفسير

اختلالات انعقادي اکتسابي اغلب به صورتي ناگهاني بروز مي‌کنند و تاثيري ماندگار بر ذهن بيماران و پزشکان‌شان مي‌گذارند. الگوي باليني خونريزي کليدهاي مهمي در مورد منشا آن فراهم مي‌کند. خونريزي جلدي مخاطي اصولا در اثر اختلالات کمي يا کيفي پلاکت‌ها و يا بيماري فون‌ويلبراند ايجاد مي‌شود، در حالي که خونريزي خودبه‌خود بافت نرم و همارتروزها اغلب ناشي از اختلالات انعقادي هستند. در اين بيمار دچار خونريزي لثه، طولاني شدن PTT و طبيعي بودن PT و تعداد پلاکت‌ها پزشک را به سرعت قادر مي‌سازد تشخيص بيماري فون‌ويلبرانداکتسابي را بگذارد.

فاکتور فون‌ويلبراند پس از ساخته شدن توسط سلول‌هاي اندوتليال و مگاکاريوسيت‌ها، به صورت مولتي‌مر درمي‌آيد. مولتي‌مرهاي کوچکتر به طور مستقيم به داخل پلاسما ترشح مي‌شوند، در حالي که مولتي‌مرهاي بزرگتر موقتا در گرانول‌هاي سيتوپلاسمي ذخيره مي‌گردند (اجسام ويبل‌پلاد در سلول‌هاي اندوتليال). دگرانولاسيون اين مولتي‌مرهاي بزرگتر و فعال از نظر فيزيولوژيک و ترشح آنها از سلول‌هاي اندوتليال در پاسخ به آگونيست‌هاي مختلفي از جمله‌ اپي‌‌نفرين، ترومبين، فيبرين، هيستامين و دسموپرسين رخ مي‌دهد. بزرگترين اين مولتي‌مرها (که به عنوان مولتي‌مرهاي فوق‌العاده بزرگ فاکتور فون‌ويلبراند شناخته مي‌شوند) توسط متالوپروتئيناز ADAMTS13 (يک ديس اينتگرين و متالوپروتئيناز با ترومبوسپاندين نوع 1 موتيف، شماره 13) به اشکال کوچکتري شکسته مي‌شود که به طور طبيعي در جريان خون ديده مي‌شوند.

فاکتور فون‌ويلبراند نقشي کليدي در تشکيل ميخ پلاکتي و لخته فيبريني، هر دو دارد. هنگامي که آسيب اندوتليال ايجاد شود، مولتي‌مرهاي فاکتور فون‌ويلبراند به ماکرومولکول‌هاي بافت همبند ساب‌اندوتليال در معرض (کلاژن، فيبرونکتين و گليکوزآمينوگليکان‌ها) و پلاکت‌ها متصل مي‌شوند و پلي‌ چسبنده را بين اين دو مي‌سازند و راه را براي چسبندگي و تجمع پلاکت‌ها در محل آسيب فراهم مي‌کنند. فاکتور فون‌ويلبراند همچنين به عنوان ناقل فاکتور VIII عمل مي‌کند و آن را از پروتئوليز توسط پروتئين C و S فعال شده حفظ مي‌کند و نيمه عمر آن را به ميزان پنج برابر افزايش مي‌دهد.

شيوع بيماري فون‌ويلبراند مادرزادي از 30 الي 100 مورد در هر ميليون نفر متغير است و بيماري فون‌ويلبراند اکتسابي از اين هم نادرتر است. بيماري فون‌ويلبراند اکتسابي در همراهي با تعدادي از بيماري‌هاي مختلف گزارش شده است و مکانيسم‌هاي پاتولوژيک متفاوتي نيز دارد (شکل3). آنتي‌بادي‌هاي در گردش عليه فاکتور فون‌ويلبراند در بيماران مبتلا به اختلالات لنفوپروليفراتيو، ديس‌کرازي‌هاي پلاسماسل و بيماري‌هاي اتوايميون همانند لوپوس اريتماتوي سيستميک گزارش شده‌اند. اين آنتي‌بادي‌ها ممکن است موجب کمبود کيفي فاکتور فون‌ويلبراند از طريق اختلال در کارکرد يا کمبود کمي آن از طريق افزايش پاکسازي شوند. علاوه بر اين جذب فاکتور فون‌ويلبراند به داخل سلول‌هاي تومورال که سطح آن را در گردش خون کاهش مي‌دهد، منجر به بيماري فون‌ويلبراند اکتسابي مي‌شود. هم آنتي‌بادي‌هاي در گردش عليه فاکتور فون‌ويلبراند و هم جذب فاکتور فون‌ويلبراند به داخل سلول‌هاي تومورال در ميلوم مولتيپل گزارش شده است. تظاهر نابجاي گليکوپروتئين 1b در پلاسماسل‌ها که گيرنده اصلي فاکتور فون‌ويلبراند روي پلاکت‌ها است، در بيماران مبتلا به گاماپاتي مونوکلونال با اهميت نامشخص (MGUS)(1) گزارش شده است و در برخي موارد مي‌تواند موجب اتصال انتخابي فاکتور فون‌ويلبراند به سلول‌هاي تومورال شود (شکل3).

به دليل تنوع مکانيسم‌هاي مسوول ايجاد بيماري فون‌ويلبراند اکتسابي، گزينه‌هاي درماني مختلفي اغلب به کار گرفته مي‌شود تا مشخص شود که کداميک بهترين پاسخ را در بيمار مورد نظر مي‌دهند. علاوه بر درمان با دسموپرسين و فرآورده‌هاي حاوي فاکتور فون‌ويلبراند، دوزهاي بالاي ايمونوگلوبولين داخل وريدي را مي‌توان به کار برد تا پاکسازي فاکتور فون‌ويلبراند خون بدن و فاکتور انفوزيون شده به تاخير بيفتد و فاکتور VIIa نوترکيب را نيز مي‌توان در بيماران دچار خونريزي مقاوم يا آنهايي که قرار است تحت جراحي ماژور قرار بگيرند به کار برد. ساير داروها از جمله کورتيکواستروئيدها و داروهاي ايمونوساپرسيو يا داروهاي شيمي درماني هنگامي استفاده مي‌شوند که بيماران مبتلا به بيماري فون‌ويلبراند اکتسابي دچار حملات خونريزي مستمر يا مکرر مي‌شوند.

منبع