پزشکی بالینی

هر چند که لرزش اوليه در هر چهار اندام مطرح کننده اختلال کارکرد دو طرفه دستگاه عصبي مرکزي است، اما ماهيت کانوني اختلالات بعدي از جمله آفازي و ضعف سمت راست بيمار، يک ضايعه يک‌طرفه را احتمالا در نيمکره چپ بيمار مطرح مي‌کند که مجاري كورتيکواسپاينال و مرکز زبان را درگير کرده است. علاوه بر اين، تغييرات حاد در توانايي تکلم در سکته مغزي و تشنج شايع‌تر است تا علل توکسيک يا متابوليک. اگر لرزش مزبور نمايانگر تشنجي ژنراليزه باشد، اختلال کارکرد پس از تشنج نيمکره چپ يک ضايعه زمينه‌اي را مانند تومور، عفونت موضعي يا سکته مغزي مطرح مي‌کند. فقدان گازگرفتگي زبان و بي‌اختياري و کوتاهي مدت لرزش، تشنج را نامحتمل مي‌سازد اما رد نمي‌كند.

بيمار سابقه ميگرن، عفونت‌هاي مکرر ادراري، حملات متعدد خونريزي از بيني، افسردگي و سقوط داشت. دارو‌هاي وي شامل ونلافاکسين بود و داروي ضدبارداري خوراکي مصرف نمي‌کرد. وي متاهل بود و چهار فرزند داشت. سابقه مصرف سيگار، مواد مخدر يا سوءمصرف الکل را نداشت و به تازگي به جايي مسافرت نکرده بود.

داروها، از جمله داروهاي بدون نسخه را هميشه بايد به عنوان عامل تغيير سطح هوشياري مدنظر داشت. ونلافاکسين که يک داروي ضدافسردگي رايج است، در موارد نادري مي‌تواند تشنج و اثرات نوروتوکسيک ايجاد کند به ويژه در موارد مصرف بيش از حد و نيز در سندرم محروميت شديد که ممکن است سکته را تقليد کند.

در معاينه نورولوژيک، بيمار آفازيک بود و همي‌آنوپي هومونيموس راست داشت. افتادگي صورت در سمت راست، فلج کامل دست راست وفلج نسبي پاي راست داشت. قدرت عضلاني وي در سمت چپ طبيعي بود. رفلکس‌هاي وتري در سمت راست وجود نداشت اما در سمت چپ طبيعي بود. پاسخ‌ هاي پلانتار در سمت راست اکستانسور و در سمت چپ فلکسور بود. حس‌ها در کل بدن طبيعي بودند. درگيري مسير بينايي به شکل همي‌آنوپي هومونيموس راست و همچنين آفازي، به طور قطع ضايعه را به ناحيه سوپراتنتوريال مغز محدود مي‌کند. ترکيب اختلال حرکتي در سمت راست بدن، انحراف چشم‌ها به سمت چپ و از بين رفتن ميدان بينايي نشان‌دهنده ضايعه‌اي در نيمکره چپ است که مسير کورتيکواسپانيال، ميدان‌هاي بينايي کورتيکال و مسيرهاي اپتيک را درگير مي‌کند. همانطور که گفته شد، آفازي بيمار ماهيتا گفتاري بود تا شنيداري چرا که بيمار نمي‌توانست حرف بزند اما درک وي تا حدي حفظ شده بود. اين يافته، ضايعه را به قسمت تحتاني لوب فرونتال محدود مي‌‌کند، هر چند که درگيري نسبي لوب‌ تمپورال هم محتمل است. الگوي ضعف که صورت و دست‌ها را بيشتر از پاها درگير کرده است، فرايندي را نشان مي‌دهد که قسمت خارجي نيمکره چپ را درگير مي‌کند و آن قسمت از مسير کورتيکواسپانيال را در کورتکس داخلي سالم مي‌گذارد که اندام‌هاي تحتاني را کنترل مي‌کنند. انفارکتوس‌هايي که بخش فوقاني شريان مغزي مياني را درگير مي‌کنند، چنين الگويي را ايجاد مي‌کنند.

با توجه به ترومبوز مشاهده شده در سي‌تي‌اسکن، ارزيابي بايد بر منشاء احتمالي آمبولي فرستاده شده به مغز متمرکز باشد، از جمله قوس آئورت و قلب. هر چند که آترواسکلروز شريان کاروتيد علت شايع سکته مغزي است اما در اين خانم جوان بدون عامل خطر شناخته شده براي بيماري آترواسکلروتيک، ديسکسيون و يا ساير واسکولوپاتي‌ها علت محتمل‌تر آمبولي کاروتيد هستند. علل قلبي را بايد مد نظر داشت. از جمله آريتمي‌ها، بيماري‌هاي دريچه‌اي و شانت راست به چپ قلب. اختلالات بيش‌انعقادي چه ژنتيکي و چه اکتسابي هم عوامل دخيل احتمالي در بيماران جوان دچار سکته مغزي هستند به‌ويژه در غياب عوامل خطر معمول عروقي.

مسئله مهم‌تر، نياز به درمان حاد در اين خانم جوان مبتلا به سکته مغزي ايسکميک است که نيمکره غالب را درگير کرده است. فعال کننده پلاسمينوژن بافتي نوترکيب (rt-PA)⁽¹⁾ داخل وريدي در حال حاضر توسط سازمان غذا و دارو (FDA)⁽²⁾ براي درمان سکته مغزي ايسکميک طي 3 ساعت اول شروع، تاييد شده است، هر چند که يک مطالعه جديد نشان داده است که درمان با rt-PA در صورت تجويز تا 5/4 ساعت پس از شروع علايم هم مي‌تواند موثر باشد. بدين‌ ترتيب، برخي مراکز درمان سکته مغزي، اين بيمار را کانديد انجام ترومبوليز داخل وريدي نمي‌کردند. حتي اگر پروتکل‌هاي محلي اين بيمار را بر اساس زمان سپري شده از شروع علايم کانديد درمان با rt-PA وريدي نمي‌کردند هم باز وي براي مداخلات مختلف عروقي سطح مياني از جمله آمبولکتومي مکانيکال و ترومبوليز داخل شرياني مناسب بود، هر چند که اثرات چنين اقداماتي بر عوارض به ‌اثبات نرسيده است. وضعيت اين بيمار را بايد يک اورژانس قابل درمان نورولوژيک دانست که نياز به ارزيابي و درمان‌هاي سطح مياني دارد.

تصويربرداري عروقي در بيماران مشکوک به سکته مغزي ايسکميک، مشاهده عروق بزرگ مسدود شده مغز را فراهم مي‌کند. همچنين به سرعت ساير علل بالقوه سکته مغزي از جمله ديسکسيون شريان کاروتيد و درگيري قوس آئورت را مشخص مي‌کند. هم MR آنژيوگرافي و هم CT آنژيوگرافي مفيد هستند، هر چند که CT بيشتر استفاده مي‌شود چرا که در اورژانس‌ها به طور گسترده در دسترس است وسريعتر انجام مي‌شود.

در اين مورد، کاناليزه شدن مجدد شريان درگير به روش‌هاي اندوواسکولار با موفقيت انجام شد. انتقال بيماراني که کانديد ترومبوليز وريدي نيستند، به مراکز ثالثيه براي درمان‌هاي اندوواسکولار بيش از گذشته رايج شده است. درمان با هپارين داخل وريدي گاهي در مرکز اوليه شروع مي‌شود تا پلي به درمان قطعي باشد، هر چند که اين روش نشان داده نشده است که پيامدها را بهبود بخشد.

ارتشاح لوب مياني راست مي‌تواند پنوموني آسپيراسيون را نشان دهد که عارضه شايعي در بيماران دچار سکته مغزي است، به ويژه پس از انتوباسيون اورژانس. در مورد اين خانم جوان، البته ارتشاح ممکن است کليدي براي يافتن علت سکته ايسکميک باشد و بررسي بيشتر را مي‌طلبد. آمبولي‌سپتيک ناشي از اندوکارديت ممکن است منجر به پنوموني و سکته مغزي شود. احتمال ديگر آن است که يافته موجود در راديوگرافي قفسه‌سينه، پنوموني نباشد. بيماران مبتلا به سندرم آنتي‌بادي آنتي‌فسفوليپيد ممکن است ارتشاح ريوي همراه با سکته آمبوليک ناشي از اندوکارديت غير عفوني، وضعيت بيش انعقادي و يا هر دو را داشته باشند. در اين مورد يافته‌هاي ريوي، سکته آمبوليک و سابقه خونريزي از بيني همگي مي‌توانند تظاهرات تلانژکتازي هموراژيک ارثي باشند، اگر که ارتشاح مربوطه در واقع يک مالفورماسيون شرياني وريدي ريوي باشد و آمبولي مغزي پارادوکسيکال از طريق شانت راست به چپ ريوي فرستاده شده باشد.

بين 30 -20 از جمعيت عمومي در اکوکارديوگرافي، شانت داخل قلبي دارند که اغلب آنها را از طريق دريچه بيضي باز است. با توجه به اين شيوع بالا، بايد در مورد سکته مغزي ناشي از فرستاده شدن آمبولي پارادوکس از طريق نقص ديواره بين دهليزي مراقب بود. با وجود اين، در يک بيمار جوان بدون عوامل خطر عروقي يا ساير علل سکته مغزي بايد احتمال فرستاده شدن آمبولي‌ پارادوکس را از طريق شانت در نظر داشت.

علت سکته مغزي بيمار احتمالا آمبولي پارادوکس فرستاده شده‌ از شانت داخل ريوي است که در اثر مالفورماسيون شرياني وريدي ريه ايجاد شده است. اين يافته، بازنگري يافته‌هاي اکوکارديوگرافي را ضروري مي‌سازد. بررسي حبابي مثبت مکرر ممکن است نمايانگر شانت راست به چپ از طريق مالفورماسيون شرياني وريدي باشد و نه از طريق نقص ديواره دهليزي يا سوراخ بيضي باز. به طور معمول در شانت داخل قلبي، از جمله دريچه بيضي باز، حباب‌ ها در سمت چپ قلب طي سه ضربان پس از رسيدن به سمت راست ديده مي‌شوند. در اين مورد، البته، تاخير آنها در چندين سيکل قلبي، شانت داخل ريوي ناشي از مالفورماسيون شرياني وريدي ريه را مطرح مي‌کند. بيماران دچار مالفورماسيون شرياني وريدي ريوي درمان نشده، در معرض افزايش خطر عوارض مغزي از جمله سکته مغزي وآبسه مغز هستند. عوارض ريوي شامل هيپوکسمي، هموپتيزي و هموتوراکس هستند.

يافتن مالفورماسيون شرياني وريدي ريه، يافته‌هاي کبدي در سي‌تي‌اسکن و سابقه خونريزي راجعه از بيني اين امر را متحمل مي‌سازد که بيمار تلانژکتازي هموراژيک ارثي داشته باشد، يعني بيماري سيستميکي با الگوي توارث اتوزومال غالب که با تلانژکتازي و مالفورماسيون‌هاي شرياني وريدي مشخص مي‌شود. تشخيص باليني تلانژکتازي هموراژيک ارثي در صورتي قطعي مي‌شود که حداقل سه معيار از چهار معيار زير وجود داشته باشد: خونريزي خودبخود و راجعه از بيني، تلانژکتازي‌هاي مخاطي پوستي، مالفورماسيون شرياني وريدي احشايي و وجود خويشاوند درجه اول مبتلا به تلانژکتازي هموراژيک ارثي. تشخيص باليني تلانژکتازي هموراژيک ارثي ممکن است در برخي از موارد از طريق آزمون‌هاي ژنتيکي اثبات شود.

اينکه افراد مبتلا به تلانژکتازي هموراژيک ارثي که بدون علامت هستند (همانند فرزندان اين بيمار)، بايد از نظر مالفورماسيون‌هاي عروق مغزي، غربالگري شوند يا نه، مورد اختلاف نظر است. مشخص نيست که درمان مالفورماسيون‌هاي پاره نشده پيامد‌ها را بهبود ببخشد يا نه، بنا بر اين معلوم نيست که چنين غربالگري مناسب باشد يا خير.

شروع ناگهاني نقص کانوني عصبي يک اورژانس واقعي است. در اين مورد، هنگامي که سي‌تي‌اسکن بيمار تفسير شد، بازه زماني سه ساعته استاندارد براي تجويز rt-PA سپري شده بود. داده‌هاي حاصل از يک کارآزمايي تصادفي شاهد‌دار با دارونما و يک متاآناليز و همچنين داده‌هاي ثبت شده مشاهده‌اي و بدون شاهد، نشان مي‌دهند که rt-PA، هنگامي که طي 5/4 ساعت از شروع علايم داده شود، مي‌تواند موثر باشد. راهکار جديد انجمن قلب آمريکا اين بازه زماني جديد را توصيه کرده است. علاوه بر اين، درمان‌هاي مختلف اندوواسکولار، هنگامي که طي 8 ساعت از شروع تظاهرات سکته ايسکميک شروع شوند، مي‌توانند موثر باشند.

هنگامي که سکته ايسکميک در يک بيمار جوان، بدون عوامل خطر معمول عروقي رخ مي‌دهد، علل ديگر جايگزين را بايد مد نظر قرار داد. در نگاهي به قبل، کليدهاي متعددي مي‌توانستند تشخيص درست بيمار را مشخص کنند. يکي از اين کليدها، خونريزي راجعه از بيني بود و تشخيص زودتر اين ارتباط مي‌توانست ارزيابي ما را تغيير دهد. کليد ديگر، اهميت بالقوه اختلال گزارش شده در راديوگرافي قفسه سينه بيمار بود. هر چند که پنوموني آسپيراسيون در بيماران دچار سکته مغزي شايع است، هم شکل و هم محل ضايعه براي اين تشخيص تيپيک نبود. در نظر گرفتن علت جايگزين اختلال راديوگرافيک، به‌کارگيري زود هنگام‌تر سي‌تي‌اسکن سينه را به همراه مي‌داشت که در نهايت مالفورماسيون شرياني وريدي را مشخص کرد. يافته‌هاي بررسي حبابي اکوکارديوگرافيک، که در ابتدا همخوان با نقص ديواره دهليزي يا سوراخ دهليزي باز تفسير شده بود، تنها بعدها همخوان با مالفورماسيون شرياني وريدي تشخيص داده شد. در دو اختلال اول، حباب‌ها به طور مشخص ابتدا در دهليز چپ ظاهر مي‌شوند تا در مالفورماسيون شرياني وريدي ريوي.

هرچند که مالفورماسيون شرياني وريدي ريوي در 75-30 از بيماران مبتلا به تلانژکتازي هموراژيک ارثي مشاهده مي‌شود اما بسته به ژنوتيپ بيمار، 90-80 از تمام مالفورماسيون‌هاي شرياني وريدي ريوي در بيماران مبتلا به تلانژکتازي هموراژيک ارثي رخ مي‌دهند. بدين ترتيب، در اين مورد، تشخيص تلانژ‌کتازي هموراژيک ارثي به سرعت قطعي شد چرا که يافته سي‌تي‌اسکن بيمار به درستي مالفورماسيون شرياني وريدي ريوي تشخيص داده شد. تلانژکتازي هموراژيک ارثي که تقريبا در 1 نفر از هر 7500 بيمار ديده مي‌شود، با مالفورماسيون‌هاي عروقي در ساير اعضا نيز همراهي دارد. تلانژکتازي‌ها در مجراي گوارش منجر به خونريزي از معده مي‌شوند.

تلانژکتازي هموراژيک ارثي همچنين مي‌تواند منجر به عوارض وخيم ديگري نيز شود. مالفورماسيون‌هاي شرياني وريدي ريوي به دليل شکنندگي عروق مي‌توانند موجب هموتوراکس و هموپيتزي هم بشوند. در غياب بستر مويرگي طبيعي براي فيلتر کردن ذراتي که از ريه رد مي‌شوند، مالفورماسيون‌هاي شرياني وريدي ريوي ممکن است عوارض نورولوژيک هم ايجاد کنند. عوارض آمبولي پارادوکس شامل ايسکمي مغزي (خطر ساليانه 92/0) و آبسه مغز (خطر ساليانه 32/0) است. با توجه به عواقب بالقوه آن، اغلب مالفورماسيون‌هاي شرياني وريدي ريوي با آمبوليزه کردن از طريق پوست درمان مي‌شوند. در 23-4 از بيماران مبتلا به تلانژکتازي هموراژيک ارثي، مالفورماسيون‌هاي شرياني وريدي در مغز نيز وجود دارند که خطر بالقوه پارگي دارند. تقريبا 10 از بيماران مبتلا به تلانژکتازي هموراژيک ارثي به دليل همين عوارض پيش از موعد مي‌ميرند يا اينکه دچار ناتواني‌هاي مهمي مي‌شوند. هرچند که غربالگري از نظر مالفورماسيون‌هاي شرياني وريدي مغزي به دليل عوارض فراوان ناشي از مداخله براي تشخيص اختلالات مغزي مورد اختلاف نظر است، راهکارهاي مورد توافق بنياد بين‌المللي تلانژ‌کتازي هموراژيک ارثي، غربالگري براي مالفورماسيون‌هاي شرياني وريدي ريوي را در تمام بيماران مبتلا به تلانژکتازي هموراژيک ارثي توصيه مي‌کند، چرا که اين ضايعات قابل درمان هستند. آزمون غربالگري مطلوب مورد اختلاف نظر است. راديوگرافي قفسه سينه و سنجش اکسيژن خون حساس نيستند. اکوکارديوگرافي با کنتراست ممکن است ضايعات کوچکي را هم که نياز به درمان ندارند تشخيص دهد اما روش استاندارد در آمريکاي شمالي است. سي‌تي‌اسکن قفسه‌سينه آزموني عالي است اما نياز به تابش اشعه يونيزان دارد.

بيماراني که با علايم و نشانه‌هاي مطرح کننده تلانژکتازي هموراژيک ارثي مراجعه مي‌کنند و همچنين اعضاي خانواده بيماراني که در آنها اين بيماري تشخيص داده شده است، بايد غربالگري ژنتيکي شوند. جهش‌هاي هتروزيگوت در پنج ژن مختلف که اجزاي مسير سيگنال دهنده فاکتور رشد تغيير يابنده B را کد مي‌کنند و در ايجاد عروق خوني دخيل هستند، با تلانژکتازي هموراژيک ارثي مرتبط بوده‌اند. با وجود اين آزمون ژنيتکي در 92-75 از بيماراني که حذف کل آکسون و جاي‌گيري يا جهش نواحي تنظيم کننده يا ژن‌هاي ناشناخته دارند، منفي است. بيماراني که آزمون مثبت دارند يا تظاهرات باليني مطرح کننده تلانژکتازي هموراژيک ارثي دارند بايد براي هماهنگي مراقبت‌ها و آزمون ‌خانوادگي به متخصص ارجاع شوند.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۷۹