پزشکی بالینی

در معاينه فيزيکي، بيمار کيفواسکوليوز شديد با زاويه اسکوليوز 116 درجه و پاراپلژي T4 داشت. معاينه قلب يک سوفل سيستوليک 6/2 در قاعده قلب با يک جزء ضعيف دياستوليک و جزء بارز دريچه ريوي را نمايان ساخت. معاينه ريه به دليل آناتومي‌او مشکل بود ولي هيچ ويز يا رونکايي در دو طرف شنيده نشد. شکم او متسع بود و shifting dullness داشت ولي حساس نبود. ادم گوده‌گذار در هر دو ساق تا حد زانوهايش داشت. علايم حياتي او به شرح زير بود: تعداد تنفس 20 بار در دقيقه، اشباع هموگلوبين در هنگام تنفس با ماسک اکسيژن 80?، ضربان قلب: 86 بار در دقيقه، فشارخون: mmHg 58/99 و تب نداشت. مطالعات آزمايشگاهي نتايج زير را نشان داد: سطح پپتيد ناتريورتيک ml/pg 606 (محدوده طبيعي <64 pg/mL); سطح بيکربنات (22-29 L/mmol)35 L/mmol و ميزان گلبول‌هاي سفيد و پلاکت و هموگلوبين، سديم، پتاسيم و سطح کراتينين نرمال. بررسي گازهاي خون شرياني نشان دهنده pH 39/7 (45/7-35/7)، PO2: 41 (100-70) و pCO2: 54 (45-35) بود. آزمايش ادرار نيترات همراه با پروتئين 3+، بيلي‌روبين 1+ و رنگ‌آميزي گرم منفي را نشان داد. سي‌تي‌اسکن سينه، شکم و لگن در همان بيمارستان انجام شد و آسيت، پلورال افيوژن جزيي دوطرفه و پريکارديال افيوژن جزيي و اندازه طحال طبيعي ديده شد، توده کبدي يا اتساع مجراي صفراوي وجود نداشت. بيمار متعاقبا به بخش اورژانس بيمارستان سنت‌مري منتقل شد.

الف) اندازه‌گيري فعاليت آنزيم‌هاي کبدي

ب) جمع‌آوري پروتئين ادرار 24 ساعته

پ) آزمايش حاملگي ادرار

ت) پاراسنتز شکم

ث) سونوگرافي کبد

بيمار براساس معاينه باليني و سي تي اسکن، آسيت دارد. اندازه‌گيري آنزيم‌هاي کبدي مي‌تواند به نشان دادن هر گونه اختلال کبدي که ممکن است علت آسيت باشد، کمک کند؛ باوجود اين تشخيص‌هاي افتراقي آسيت طيف گسترده‌اي دارد و به علل کبدي محدود نيست. اين آزمايش‌ها در بيماري که سابقه مصرف الکل دارد معقول است ولي بيشترين مزيت تشخيصي را به همراه ندارد. جمع‌آوري پروتئين ادرار 24 ساعته در بيماري که در آناليز ادرار 3+ پروتئين دارد معقول است ولي فقط اين امکان را براي پزشک فراهم مي‌کند که علل کليوي آسيت را ارزيابي کند. آزمايش حاملگي ادرار در زني در سن باروري معقول است مخصوصا قبل از هر گونه درمان يا اقدام تصويربرداري تشخيصي که ممکن است براي جنين مضر باشد. در اين بيمار يک آزمايش حاملگي ادرار لازم است ولي ممکن است اطلاعات تشخيصي زيادي ندهد چون معاينه فيزيکي و سي تي اسکن ‌او نشان مي‌دهند که علت افزايش دور شکم او آسيت است.

پاراستز شکم مي‌تواند بيشترين اطلاعات تشخيصي را بدهد چون اطلاعات متنوعي فراهم مي‌کند. رنگ مايع آسيت، وجود و نوع سلول‌ها و گراديان آلبومين سرم ـ آسيت (SAAG) مي‌تواند به محدود کردن تشخيص‌هاي افتراقي کمک کند. SAAG مساوي يا بزرگتر از 1/1 مطرح‌کننده هيپرتانسيون پورت به عنوان علت زمينه‌اي است. وجود SAAG پايين‌تر علل ديگر آسيت را مطرح مي‌کند. به علاوه تعداد کلي سلول‌هاي هسته‌دار براي پريتونيت باکتريال خودبخودي تشخيصي است يک بيماري بالقوه تهديدکننده حيات که درمان آنتي‌بيوتيکي مقتضي خود را مي‌خواهد. باکتري فقط در 42 تا 65 از کشت‌هاي مايع آسيت يافت مي‌شود که علت آن تکنيک‌هاي آزمايشگاهي، حجم کم کشت‌ها و غلظت پايين باکتري در مايع است؛ باوجود اين اگر کشت مثبت باشد درمان را مي‌توان بر اساس حساسيت آنتي‌بيوتيکي تجويز کرد. درنهايت سونوگرافي کبد يک روش عالي براي ديدن توده‌هاي کبدي يا تغييرات بافت کبد است ولي تنها يک علت بالقوه آسيت را نشان مي‌دهد. به علاوه بافت کبد در سي تي اسکن اين بيمار طبيعي بود.

پاراسنتز شکم در هنگام بستري انجام شد و ml 370 مايع سروزي با 100 سلول هسته‌دار در هر ميکرو ليتر، قند dL/mg 71 و پروتئين تام dL/g 4/2 و SAAG dL/g 3/1 بدست داد. تنگي نفس و درد شکم بيمار با کشيدن مايع بهبود يافت.

2- کداميک از بررسي‌هاي زير براي تاييد علت آسيت مفيدتر است؟

الف) سونوگرافي داپلر کبد

ب) اکوکارديوگرافي

ج) بيوپسي کبد

د) جمع‌آوري پروتئين ادرار 24 ساعته

ه) اندازه‌گيري فعاليت آنزيم‌هاي پانکراس

SAAG بزرگتر از dL/g 1/1 تشخيص فشارخون بالاي پورت را با تعداد زيادي علت زمينه‌ساز مطرح مي‌کند که شامل سيروز، نارسايي قلب، سندرم بود کياري، فشارخون بالاي پورتال ـ ريوي و هپاتيت الکلي است.

سونوگرافي داپلر کبد، جريان خون وريدي کبد را براي ارزيابي سندرم بودکياري‌ يا ترومبوز مشخص مي‌کند و هر کدام در اين مريض ممکن اما غيرمحتمل است. اکوکارديوگرافي يک روش غيرتهاجمي‌براي مشخص کردن علت قلبي آسيت است که در اين بيمار با سوفل P2 بارز در معاينه فيزيکي و سطح بالاي پپتيد ناتريورتيک نوع B محتمل به نظر مي‌رسد.

اگر ساير آزمايش‌هاي تشخيصي نتوانند علت را مشخص کنند، بيوپسي کبد بايد در نظر گرفته شود ولي در اين شرايط ويژه که پارانشيم کبد در سي تي اسکن نرمال بوده اين روش انتخابي نيست. علل کليوي و پانکراسي آسيت اغلب وقتي ديده مي‌شوند که SAAG کمتر از 1/1 Ld/g باشد، بنابراين جمع‌آوري پروتئين ادرار 24 ساعته و اندازه‌گيري آنزيم‌هاي پانکراس بعيد است که تشخيص را در بيماري با SAAG بالا مشخص کند.

اکوکارديوگرافي از قفسه سينه نشان دهنده کسر تخليه‌اي (EF) بطن چپ 74، کاهش متوسط تا شديد عملکرد بطن راست، بزرگي شديد بطن راست، ‌اتساع وريد اجوف تحتاني، بزرگي دهليز راست که دهليز چپ را مي‌فشارد و دهليز چپ نرمال، نارسايي خفيف دريچه آئورت و ميترال و نارسايي متوسط تا شديد دريچه تريکوسپيد و فشار سيستولي بطن راست mmHg 112 در زمينه فشارخون سيستولي mmHg 99 بود. برون‌ده قلبي l/min 69/3 بود. آزمون عملکرد ريوي بر بالين بيمار نشان دهنده: ظرفيت حياتي بافشار L 43/0 (15 مورد انتظار) و حجم بازدمي‌بافشار در 1 ثانيه s/L 36/0 (14 مورد انتظار) و حجم بازدمي‌بافشار در 1 ثانيه / ظرفيت حياتي بافشار = 72/83 بود.

3- کداميک از موارد زير محتمل‌ترين علت در مورد اين بيمار است؟

الف) ترومبوآمبولي مزمن ريوي

ب) هيپوکسمي‌مزمن

پ) پرفشاري خون ريوي ايديوپاتيک (PH)

ت) اختلال عملکرد بطن چپ

ث) بيماري دريچه‌اي

يافته‌هاي اکوکارديوگرافي تشخيص فشارخون ريوي (PH) را مطرح مي‌کند. همه گزينه‌ها علل بالقوه PH هستند. ترومبوآمبولي مزمن ريوي به علت محدوديت حرکتي بيمار يک گزينه معقول است. با وجود اين سي تي اسکن هيچ شواهدي از ترومبوآمبولي حاد يا مزمن را نشان نداد. هيپوکسمي‌مزمن محتمل‌ترين علت PH بيمار است که براي او اشباع اکسيژن پايه پايين ايجاد کرده است. محدوديت ريوي بدون شواهد بيماري زمينه‌اي ساختماني قلب در اکوکارديوگرافي نشان داده شد.

PH ايديوپاتيک تشخيصي بر مبناي رد کردن علل ديگر است که اغلب وقتي داده مي‌شود که بر اساس تست‌هاي قلبي يا ريوي علل ديگري مطرح نباشند؛ چنين چيزي در اين بيمار مطرح نيست. اکوکارديوگرافي کسر تخليه‌اي طبيعي بطن چپ را نشان داد که اختلال عملکرد بطن چپ را غيرمحتمل مي‌سازد و هيچ شواهدي از بيماري دريچه‌اي قابل توجه وجود نداشت.

الف) گروه 1

ب) گروه 2

پ) گروه 3

ت) گروه 4

ث) گروه 5

آخرين طبقه‌بندي PH توسط WHO‌ در سال 2003 به روز شد. اين الگوي طبقه‌بندي، PH را براساس پاتوفيزيولوژي و علايم به 5 گروه جداگانه تقسيم مي‌کند. گروه 1 به عنوان فشارخون شريان ريوي (PAH) طبقه‌بندي مي‌شود و شامل علل ايديوپاتيک و فاميلي است مانند PAHاي که در زمينه تيروييد، بافت همبند،‌ ويروس نقص ايمني انساني و داروها ايجاد مي‌شود. چهار گروه باقيمانده به عنوان PH تعريف شده‌اند. گروه 2 بر اساس بيماري سمت چپ قلب طبقه‌بندي مي‌شود. گروه 3 PH در اثر بيماري مزمن ريه و هيپوکسمي‌ايجاد مي‌شود که در بيمار ما وجود دارد. گروه 4 به عنوان PH‌ تعريف مي‌شود که به علت بيماري ترومبوآمبولي مزمن ريوي ايجاد مي‌شود و گروه آخر يعني گروه 5، شامل علل گوناگون PH است؛ از جمله سارکوئيدوز، هيستيوسيتوز X و اثر توده بر شبکه عروق ريوي.

بيمار در مشاوره توسط هر دو متخصص ريه و متخصص فشارخون ريوي ويزيت شد که توصيه کردند تهويه با فشار مثبت در شب براي تهويه کمکي، اکسيژن کمکي مداوم، کاتتريزاسيون قلب راست براي ارزيابي پاسخ بيمار به اکسيد نيتريک، تاييد تشخيص و ارزيابي فشارها انجام شود.

الف) ارزيابي تغيير در فشار شريان ريوي

ب) ارزيابي تغيير در فشارخون سيستولي سيستميک

پ) ارزيابي تغيير در برون‌ده قلبي

ت) تعيين اينکه آيا تجويز مداوم دارو مناسب است يا خير

ث) تعيين اينکه آيا درمان ضدانعقاد مناسب است يا خير

آزمايش تجويز اکسيد نيتريک براي ارزيابي تغيير فشار شريان ريوي نه تنها به تشخيص PH کمک مي‌کند، بلکه راهنمايي است براي اينکه بيمار کدام درمان را تحمل مي‌کند. در طول انجام آزمايش، بيماري پاسخ دهنده در نظرگرفته مي‌شود که فشار متوسط شريان ريوي وي بيشتر از mmHg 10 کاهش يابد يا به زير mmHg 40 برسد.

چنين پاسخي منفعت درمان با بلوک‌کننده‌هاي کانال کلسيم يا ساير متسع کننده‌هاي عروقي را مطرح مي‌کند. اما با اين تعريف هم کمتر از 15 از بيماران به عنوان پاسخ دهنده در نظر گرفته مي‌شوند. اگرچه ممکن است با اکسيد نيتريک تغييراتي در فشارخون سيستميک و برون‌ده قلبي ديده شود، اينها متغيرهاي اوليه در آزمون ارزيابي با اکسيدنيتريک نيستند. تجويز مداوم يک دارو مثل اپوپروستنول ممکن است انتخاب درماني باشد؛ با وجود اين چندين متغير ديگر قبل از شروع تجويز مداوم بايد در نظر گرفته شوند. سي تي اسکن قفسه سينه با کنتراست مي‌تواند وجود آمبولي ريه و ضرورت تجويز ضدانعقاد را تعيين ‌کند.

براي کاتتريزاسيون قلب راست تلاش شد ولي افت تنفسي و هيپوکسمي‌شديد بيمار به علت خواب طولاني که احتمالا با داروهايي که براي اضطراب و درد پشت او داده شده بدتر شده بود، پيشرفت کرد. به دليل ناراحتي بيمار و عدم توانايي وي در درازکشيدن به پشت، تلاش بيشتري براي کاتتريزاسيون انجام نشد. آزمايش اکسيد نيتريک به صورت غيرتهاجمي‌انجام شد و فشارخون بيمار ثابت باقي ماند. او هيچ عوارضي از داروها نداشت. براي بيمار قبل از ترخيص سيلدنافيل تجويز شد و درد شکم او و تنگي نفسش بهبود يافت. بيمار با تجويز اکسيژن در خانه و القاي فشار مثبت راه هوايي مرخص شد و ويزيت‌هاي پيگيري او با متخصص فشارخون ريوي و همچنين پزشک اوليه‌اش برنامه‌‌ريزي شد.

بيمار ما از اين نظر غيرمعمول بود که کيفواسکوليوز شديدي از سن جواني داشت که منتج به PH‌ ناشي از هيپوکسمي‌مزمن شده بود. اسکوليوز، انحناي مهره‌ها است بطوري که در عکس سينه با روش Cobb‌ براي محاسبه اين زاويه بيشتر از 10 درجه تعيين شود. شيوع زواياي اسکوليوتيک بزرگتر از 70 (که شامل بيمار ما هم هست) 1/0 به ازاي هر 1000 نفر است. همراهي اسکوليوز با بيماري هاي محدودکننده ريوي به خوبي ثابت شده است. در بررسي‌هاي قبلي نشان داده شده است که PaO2، تهويه آلوئولي و حجم جاري، با زاويه اسکوليوتيک رابطه معکوس دارند. مطالعات اخير تاييد کردند که عملکرد ريه با افزايش زاويه اسکوليوتيک بدتر مي‌شود. همچنين اگر راس اسکوليوز مهره بالاتر از سطح T10 باشد، با عملکرد ريوي ضعيف‌تري همراهي دارد. بنابراين تغييراتي که با زواياي اسکوليوتيک شديد در تهويه ديده مي‌شود، ممکن است منجر به هيپوکسي مزمن و PH‌ در برخي افراد شود.

پرفشاري خون ريوي يک بيماري پيچيده و تهديدکننده حيات است که با افزايش فشارخون شريان ريوي مشخص مي‌شود. اين بيماري با متوسط فشارخون شريان ريوي بزرگتر از 25mmHg در حالت استراحت تعريف مي‌شود. اين مطابق است با فشار سيستوليک شريان ريوي بيشتر از 35 تا 40 ميلي‌متر جيوه در هنگام ورزش که با اکوکارديوگرافي داپلر اندازه‌گيري مي‌شود.

معيار استاندارد تشخيص همچنان کاتتريزاسيون قلب راست است که به اين صورت تعريف مي‌شود: متوسط فشار شريان ريوي هنگام استراحت بيشتر از 25mmHg و در فعاليت بيشتر از mmHg 30 پاتوژنز PH و PAH پيچيده است و از علت‌هاي زيادي منشا مي‌گيرد. بررسي‌ها براي روشن کردن اين فرايندها در حال انجام است. به نظر مي‌رسد که در اين بيمار هيپوکسي مزمن مکانيسم PH‌ است. نمونه‌ها در موش‌ها نشان داده‌اند که هيپوکسي مزمن سبب آسيب ريه و تغيير ساختار عروق ريوي از جمله گسترش بافت عضلاني به درون شريان‌هاي کوچکتر، ضخيم شدن لايه عضلاني داخلي شريان و از بين رفتن عروق کوچکتر در ريه‌ها مي‌شود. اين تغييرات منجر به جريان خون غيرطبيعي و افزايش مقاومت عروق ريوي مي‌شود. پيش آگهي بيماران براساس طبقه‌بندي WHO متفاوت است و به خوبي بررسي نشده است. يک مطالعه ميزان مرگ و مير و بستري ناشي از PH‌ را در بيماران در امريکا از سال 1980 تا 2002 بررسي کرد. در اين دوره زماني تعداد مرگ‌هاي ناشي از تمام موارد PH‌ بين 10219 و 15668 مورد تخمين زده شد. ميزان مرگ و مير در سال بين 7/4 تا 5/5 در هر 000/100 نفر متفاوت بود. ميزان مرگ و مير روند افزايشي را در سراسر سال‌هاي مطالعه نشان داد.

علايم و نشانه‌هاي شايع مطرح کننده PH شامل تنگي نفس، ادم اندام تحتاني، خستگي، ضعف، سنکوپ و درد قفسه سينه در بيماري پيشرفته است. پرفشاري خون ريوي ممکن است بدون علامت باشد؛ و در مراحل اوليه ممکن است به صورت يافته‌اي اتفاقي در اکوکارديوگرافي مشاهده شود. معاينه فيزيکي به طور شايع P2 بلند را نشان مي‌دهد. در يک مطالعه اين يافته در 93 از شرکت کنند‌گان گزارش شده بود. ساير يافته‌هايي که به طور شايع شنيده مي‌شوند، صداي سوم قلب (S3)، صداي چهارم قلب (S4) و سوفل‌هاي همخوان با نارسايي تريکوسپيد و دريچه ريوي است. سيانوز و ادم اندام تحتاني به ترتيب در 20 و 32 از بيماران ديده شد.

راهکارهاي باليني مبتني بر شواهد کالج متخصصان قفسه سينه آمريکا پيشنهاد مي‌کند که چنانچه شرح حال و معاينه فيزيکي بيمار سرنخي از تشخيص PH بدست دهد، بايد الکتروکارديوگرافي براي ارزيابي ساير بيماري‌هاي قلبي و عکس سينه گرفته شود. توصيه‌هاي بيشتر شامل اکوکارديوگرافي داپلر به عنوان يک ابزار غيرتهاجمي‌جهت غربالگري است چرا که مي‌تواند فشارهاي ريوي و عملکرد و اندازه بطن چپ و راست را ارزيابي کند و ساختار غيرطبيعي از جمله بيماري‌هاي دريچه‌اي و بزرگي حفرات را تشخيص دهد.

در صورتي که تشخيص PH با اکوکارديوگرافي مطرح گردد، بررسي بيشتر شامل آزمايش ويروس نقص ايمني انساني يا بررسي از نظر ترومبوآمبولي يا بيماري هاي بافت همبند بايد براي روشن کردن علت زمينه‌اي انجام شود. اگر يک علت ريوي براي PH مطرح باشد (مانند آنچه در مورد بيمار ما بود) آزمون عملکرد ريوي و سنجش اکسيژن خون شرياني بايد براي ارزيابي وسعت بيماري ريه انجام شود. کاتتريزاسيون قلب راست بايد در بيمار PH مشکوک به علت ريوي، براي تاييد تشخيص انجام شود. اين کار همچنين مي‌تواند به تعيين وسعت بيماري کمک و درمان طبي و پيش آگهي را تعيين کند.

درمان PH‌ تا حدي براساس طبقه‌‌بندي تفاوت مي‌کند. در گروه 3 بيماران، شاخص درمان، اکسيژن کمکي مداوم و تهويه کمکي با فشار در شب است. در گروه 3 مفيد بودن درمان‌هاي اختصاصي عروق ريوي ثابت نشده است. بيماران در ساير گروه‌هاي PH‌ به دارو‌هاي مختلفي پاسخ نشان داده‌اند، از جمله درمان با پروستانوييدها، بلوک‌کننده‌هاي کانال کلسيم، آنتاگونيست‌هاي گيرنده اندوتلين و مهارکننده‌هاي فسفودي‌استراز. گزينه‌هاي مختلف جراحي شامل پيوند هم در دسترس هستند. هدف از درمان PH بهبود نيست بلکه رسيدن به بالاترين سطح فعاليت ممکن توسط بيمار است.

روي هم رفته، PH، يک بيماري تهديدکننده حيات با علل متعدد است. تشخيص زودهنگام علايم و نشانه‌ها در شخصي که در معرض خطر PH پيشرفته است اهميت دارد. هنگامي‌که PH تشخيص داده شد، علت زمينه‌ساز آن بايد به سرعت مشخص شود. بايد بر کشف و تشخيص به موقع تاکيد شود، چرا که ممکن است بر انتخاب‌هاي درماني و پيش‌آگهي تاثير بگذارد.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۵۲