پزشکی بالینی

سابقه طبي بيمار از نظر پره‌اکلامپسي طي بارداري دوم‌اش در 9 سال قبل، قابل توجه بود. وي به مدت 15 سال نصف پاکت سيگار در روز مي‌کشيد. مصرف الکل وي 2-1 ليوان در ماه مي‌شد. وي به طور منظم ورزش مي‌کرد و رژيم غذايي کم نمک متعادلي داشت. پرفشاري خون اسنشيال در خانواده مادري وي شايع بود.

در معاينه، فشار خون بيمار mmHg 100/172 (در هر دو بازو) و ضربان قلب وي 90 بار در دقيقه بود. يافته‌هاي معاينه ته چشم طبيعي بود. معاينه قلب، سوفل سيستوليک 6/2 نوع خروجي را در قسمت فوقاني حاشيه راست استرنوم نشان مي‌داد. معاينه شکم از نظر وجود برويي سيستوليک و دياستوليک در سمت راست ناحيه مياني شکم بدون وجود توده قابل لمس، قابل توجه بود. هيچ شواهدي از ادم گوده گذار مشاهده نمي‌شد و يافته‌هاي معاينه ريه طبيعي بود.

آزمايش‌هاي اوليه به قرار زير بود (محدوده‌هاي مرجع در پرانتز نشان داده شده‌اند): هموگلوبين g/dL 1/14 (g/dL 5/15-12)، کراتينين mg/dL 8/0 (mg/dL 2/1-7/0)، سديم mEq/L 139 (mEq/L 145-135)، پتاسيم L/mmol 2/4 (L/mml 8/4-6/3)، بي‌کربنات mEq/L 29 (mEq/L 29-22) و کلسيم mg/dL 5/9 (mg/dL 1/10- 9/8). يافته‌هاي الکتروکارديوگرافي طبيعي بود.

الف) اضطراب

ب) پرفشاري خون اسنشيال

پ) پرفشاري خون ثانويه رنوواسکولار ناشي از تنگي آترواسکلروتيک شريان کليه

ت) پرفشاري خون ثانويه رنوواسکولار ناشي از ديسپلازي فيبروماسکولار (FMD)

ث) پرفشاري خون ناشي از نارسايي کليه

اضطراب ممکن است با حملات شديد اما گذراي افزايش فشار خون همراه باشد. به نظر مي‌رسد پرفشاري خون اين بيمار به طور دائم بالا باشد که اين عليه تشخيص مذکور است.

پرفشاري خون اسنشيال معمولا در افراد ميانسالي رخ مي‌دهد که بدون علامت هستند و در معاينه يافته‌هاي طبيعي دارند. پرفشاري خون ثانويه که با وجود علتي خاص براي ايجاد پرفشاري خون تعريف مي‌شود، تا 10 مواد پرفشاري خون را تشکيل مي‌دهد. اين نوع پرفشاري خون معمولا به صورت پرفشاري خون مداوم تظاهر مي‌کند که به معناي عدم کنترل فشار خون عليرغم مصرف همزمان 3 داروي ضد فشار خون است که يکي از آنها ديورتيک باشد. پرفشاري خون شديد مرحله 2 بيمار مذکور (که به صورت فشار خون سيستوليک بيشتر يا مساوي mmHg 160 و يا فشارخون دياستوليک بيشتر يا مساوي mmHg 100) تعريف مي‌شود، جواني سن‌ وي و عدم پاسخ کافي به درمان فشار خون همگي عليه تشخيص پرفشاري خون اسنشيال هستند و باعث شک به علل ثانويه مي‌شوند.

پرفشاري خون رنوواسکولار، ناشي از تنگي بحراني شريان‌هاي کليوي است. هنگامي که تنگي به حد کافي شديد باشد (يعني موجب کاهش بيش از 75 از قطر رگ شود)، کاهش پرفوزيون کليه رخ مي‌دهد و موجب افزايش رنين در کليه درگير مي‌شود. تحريک همزمان توسط آنژيوتانسين II و آلدوسترون به ترتيب منجر به انقباض عروق و احتباس نمک مي‌شود، که نقشي محوري در ايجاد پرفشاري خون رنوواسکولار دارد. برويي شکم به ويژه آنهايي که جزء دياستوليک دارند و به سمت محل کليه‌ها شنيده مي‌شوند، مطرح کننده تنگي شريان کليه‌اند. هر چند که تنگي آترواسکلروتيک شريان کليوي معمولا در افراد سالخورده مبتلا به بيماري‌هاي قلبي ـ عروقي همزمان مانند هيپرليپيدمي و بيماري‌هاي آترواسکروتيک عروق رخ مي‌دهند، در مقابل، ديسپلازي فيبروماسکولار، معمولا زنان جوان داراي سابقه مصرف سيگار را مبتلا مي‌سازد. با در نظر گرفتن سن بيمار، جنس و سابقه مصرف سيگار، پرفشاري خون رنوواسکولار ناشي از تنگي شريان‌هاي کليوي، ثانويه به ديسپلازي فيبروماسکولار، محتمل‌ترين تشخيص است. پرفشاري خون ناشي از نارسايي کليه، با توجه به يافته‌هاي منفي در معاينه باليني، کارکرد طبيعي کليه و فقدان پروتئينوري قابل توجه در آزمايش ادرار احتمال کمتري دارد. سونوگرافي داپلر شريان‌هاي کليوي، شريان‌هاي منفرد اصلي کليوي را در دو طرف با افزايش سرعت در قسمت مياني شريان کليه نشان داد که با تنگي همخواني دارد. پارانشيم کليه طبيعي بود. کليه‌هاي راست و چپ به ترتيب ‌2/11 سانتي‌متر و ‌2/12 سانتي‌متر بودند.

الف) MR آنژيوگرافي

ب) CT ‌اسکن آگزيال شکم و لگن

پ) آنژيوگرافي کليه

ت) رنوگرافي با کاپتوپريل

ث) اندازه‌گيري نسبت رنين وريد کليوي

MR آنژيوگرافي به عنوان روش تصويربرداري غيرتهاجمي در تشخيص تنگي شريان کليوي به کار گرفته شده است. محدوديت‌هاي اين روش شامل هزينه بالا و فراهم کردن نماي ناکافي از شاخه‌هاي محيطي شريان کليوي است که در ديسپلازي فيبروماسکولار درگير هستند. MR آنژيوگرافي ويژگي 88 و حساسيت 78 به دست مي‌دهد و امکان مداخله درماني را فراهم نمي‌کند.

CT ‌اسکن آگزيال شکم و لگن روش تشخيصي مناسبي براي کارسينوم کليه است. همچنين امکان ارزيابي غدد آدرنال را نيز فراهم مي‌سازد که با فئوکر‌وموستيوم و آلدوسترونسيم اوليه همراهي دارد. با وجود اين، اطلاعي در مورد علت تنگي شريان کليوي در بيمار مزبور فراهم نمي‌کند.

آنژيوگرافي کليه موثرترين روش تشخيصي و درماني است که در حال حاضر براي ارزيابي و درمان تنگي شريان کليوي به کار مي‌رود. اين روش امکان مشاهده مستقيم شريان‌هاي کليوي و مداخله از طريق آنژيوپلاستي يا جايگذاري استنت را فراهم مي‌سازد. با توجه به احتمال پيش آزمون بالاي تنگي شريان کليوي در اين بيمار، آنژيوگرافي کليه را مي‌توان به جاي هر نوع آزمون غيرتهاجمي (از جمله سونوگرافي داپلر) به عنوان آزمون اوليه در نظر گرفت.

رنوگرافي با کاپتوپريل، روش تشخيصي غيرتهاجمي است که براي تاييد تشخيص تنگي شريان کليوي استفاده مي‌شود. تنگي شريان کليوي، جريان خون کليه را کاهش مي‌دهد که موجب تحريک رهاسازي رنين و بدين ترتيب افزايش سطح آنژيوتانسين II مي‌شود. اين افزايش سطح موجب انقباض آرتريول‌هاي وابران مي‌شود که به حفظ ميزان فيلتراسيون گلومرولي (GFR) کمک مي‌کند و تجويز کاپتوپريل که مهارکننده آنزيم مبدل آنژيوتانسين است، سطح آنژيوتانسين II را کاهش مي‌دهد و منجر به انقباض کمتر آرتريول‌هاي وابران و افت ميزان فيلتراسيون مي‌شود. بنابراين کاپتوپريل مي‌تواند کليه‌اي را هدف بگيرد که در نتيجه تنگي قابل توجه، GFR کمتري دارد. اين روش اطلاعي در مورد علت تنگي به دست نمي‌دهد. علاوه براين، هنگامي که با آنژيوگرافي کليه مقايسه شود که به عنوان استاندارد طلايي در نظر گرفته مي‌شود، حساسيت و ويژگي آن به ترتيب 74 و 59 است.

محاسبه نسبت رنين وريد کليوي شامل اندازه‌گيري فعاليت رنين پلاسما در هر دو وريد کليوي و وريد اجوف تحتاني است. نسبت رنين وريد کليوي را مي‌توان با استفاده از اين فرمول محاسبه کرد: (فعاليت رنين پلاسما در سمت مبتلا تقسيم بر فعاليت رنين پلاسما در سمت مقابل) تقسيم بر (فعاليت رنين پلاسما در وريداجوف تحتاني).

اين آزمون با اين فرض انجام مي‌شود که فعاليت رنين ‌پلاسماي اندازه‌گيري شده در کليه درگير و دچار ايسکمي، بيشتر از کليه غيردرگير است. نسبت بزرگتر از 5/1 برابر در سمت درگير، غيرطبيعي در نظر گرفته مي‌شود و به شدت پيش‌گويي کننده پاسخ مثبت فشارخون به واسکولاريزاسيون مجدد و يا نفرکتومي کليه آتروفيک و کوچک است. با وجود اين، دو سوم بيماران داراي نسبت رنين ‌وريد کليوي کمتر از 5/1 نيز با جراحي بهبود خواهند يافت که نشان مي‌دهد نتيجه منفي اين آزمون در زمينه باليني مناسب، انجام نفرکتومي را رد نمي‌کند. اين آزمون در بيمار مورد نظر ضرورتي ندارد چرا که مدت پرفشاري خون وي کمتر از 5 سال است و عامل زمينه‌اي تنگي شريان کليوي وي معمولا با پيامد خوبي از نظر فشار خون همراه است. بيمار آنژيوگرافي کليه شد که تنگي شريان کليوي اصلي راست را ثانويه به ديسپلازي فيبروماسکولار نشان داد. آنژيوپلاستي با بالون داخل مجرا انجام شد.

الف) رفع کامل پرفشاري خون

ب) بهبود کنترل فشار خون

پ) ايجاد عوارض بيشتر نسبت به جراحي عروق

ت) خطر قابل چشم پوشي تنگي مجدد

ث) کاهش خطر آسيب حاد کليوي ناشي از مهار کننده‌هاي آنزيم مبدل آنژيوتانسين (ACEi)

مداخله با هدف رفع کامل پرفشاري خون به عنوان جايگزيني براي درمان طبي در سرتاسر عمر، رويکردي رايج در بيماران جوان است. با وجود اين، در آخرين مطالعه موارد، ميزان بهبود کامل گزارش شده، از 50 فراتر نمي‌رفت. بنابراين، بهبود کنترل فشار خون، محتمل‌ترين پيامد آنژيوپلاستي شريان کليوي است. اقدامات اندوواسکولار با عوارض حول مداخله کمتري در مقايسه با جراحي واسکولاريزاسيون مجدد همراه هستند. در بيماران جوان‌تر، خونريزي، تاخير در التيام زخم و عفونت ممکن است دوره پس از جراحي را عارضه‌دار کنند و بهبود کامل را به تاخير بيندازند، بدين ترتيب مداخلات اندوواسکولار به عنوان خط اول درمان واسکولاريزاسيون مجدد در نظر گرفته مي‌شوند.

خطر تنگي مجدد، قابل چشم‌پوشي نيست و ممکن است در حداکثر 25 از بيماران درمان شده طي 6 ماه اول پس از مداخله رخ دهد. در اين بيماران، تصويربرداري از شريان کليوي توصيه مي‌شود و آنژيوپلاستي بعدي را بايد مد نظر قرار داد.

در بيماران مبتلا به تنگي دو طرفه شريان کليوي، اتساع آرتريول‌هاي وابران توسط داروهاي ACEi، کل توده کليوي را تحت تاثير قرار مي‌دهد و بدين ترتيب منجر به کاهش فشار هيدروستاتيک مويرگ‌هاي گلومرولي و کاهش GFR مي‌شود. افزايش سطح کراتينين در يک سوم بيماراني گزارش شده است که در آنها واسکولاريزاسيون مجدد، امکان مصرف ACEi را فراهم کرده بود. درمان با ACEi اغلب به عنوان شمشيري دولبه پنداشته مي‌شود و بدين ترتيب در اين بيماران مدنظر قرار نمي‌گيرد، بيماراني که ممکن بود در غير اين صورت از اين درمان براي کنترل پرفشاري خون يا درمان مطلوب بيماري‌هاي قلبي و يا کليوي سود ببرند. معمولا اين نکته مورد غفلت قرار مي‌گيرد که کاهش GFR منحصر به ACEi نيست. اختلال کارکرد پس از تنگي در نتيجه کاهش فشار خون رخ مي‌دهد که به طور موثري با درمان با ACEi در پرفشاري خون رنوواسکولار حاصل مي‌شود. بنابراين، پايش کارکرد و اندازه کليه طي درمان طولاني‌مدت پرفشاري ‌خون در بيماران دچار تنگي شناخته شده شريان کليوي و وجود عوامل خطر همزمان براي اختلال کارکرد کليه در اثر مصرف ACEi از جمله نارسايي قبلي کليه، نارسايي قلب و مصرف همزمان ديورتيک‌ها، وازوديلاتورها يا داروهاي ضدالتهاب غيراستروئيدي (NSAID) ضرورت دارد. واسکولاريزاسيون مجدد در صورتي بايد مدنظر قرار گيرد که نشانه‌هاي اوليه اختلال کارکرد کليه رخ دهند (معمولا افزايش بيش از 30 سطح کراتينين نسبت به ميزان پايه يا سطح پتاسيم بالاتر از mmol/L 5/5). در بيماراني نظير همين بيمار که تنگي يک طرفه شريان کليوي دارند، کليه سالم طرف مقابل مي‌تواند اثرات هموديناميک و کاهنده فشار خون درمان با ACEi را جبران کند و تغييرات قابل تشخيص GFR به ندرت مشاهده مي‌شود.

آنژيوپلاستي با بالون موجب ديسکسيون بلافاصله آئورت شد که به شاخه‌هاي ثانويه گسترش پيدا کرد و منجر به ايسکمي و انفارکتوس بافت کليه درگير شد. اقدامات انجام شده براي کاناليزه کردن مجدد لومن واقعي موفقيت‌آميز نبود. بيمار با درد شديد و مداوم شکم در بيمارستان بستري شد که با داروهاي مسکن بهبود يافت. نتايج آزمايش‌هاي الکتروليتي در پيگيري، همگي طبيعي بود. سايز کليه از قطب به قطب در سمت راست (کليه درگير) 4/11 سانتي‌متر و در سمت چپ (کليه سالم) 3/13 سانتي‌متر بود. ديسکسيون را نمي‌شد با سونوگرافي داپلر شريان کليه مشاهده کرد و اختلال جريان هم مشاهده نشد. فشار خون بيمار همچنان بالا و در حد mmHg‌86/154 بود.

الف) افزودن ACEi

ب) درمان غيراختصاصي ضدانعقادي انفارکتوس کليه

پ) افزودن بلوکر کانال کلسيم

ت) تحت نظر گرفتن به تنهايي

ث) شروع درمان با استاتين

پرفشاري خون ناشي از تنگي يک طرفه شريان کليوي اصولا ناشي از افزايش سطح آنژيوتانسين II است و به طور موثري با درمان با ACEi کنترل مي‌شود. بيمار مزبور دچار انفارکتوس کليه شد که در آن افزايش ناگهاني فشار خون احتمالا به واسطه رنين ايجاد مي‌شود. درمان با ACEi يا بلوکرهاي گيرنده آنژيوتانسين II را بايد در غياب کنترانديکاسيون‌هاي آن به عنوان گزينه اول در نظر داشت. درمان ضدانعقادي غيراختصاصي در انفارکتوس کليه‌اي که در نتيجه ديسکسيون شريان کليوي ايجاد شده باشد، انديکاسيون ندارد. بلوکرهاي دي‌هيدروپيريديني طولاني‌اثر کانال کلسيم براي درمان پرفشاري خون اسنشيال به کار گرفته شده‌اند. هر چند که اين داروها ممکن است به کنترل فشارخون اين بيمار کمک کنند، اما داروهاي ACEi و بلوکرهاي گيرنده آنژيوتانسين II به دليل وجود دو بيماري همزمان با رنين بالا ترجيح داده مي‌شوند: تنگي شريان کليوي و انفارکتوس کليه. تحت نظر گرفتن به تنهايي در اين بيمار گزينه مناسبي نيست، چرا که کنترل فشار خون پيش از مداخله، کافي نبود و ممکن بود در اثر انفارکتوس کليه بدتر هم بشود.

نشان داده شده است که مصرف استاتين در بيماران مبتلا به تنگي آترواسکلروتيک شريان کليوي موثر است چرا که شدت آترواسکلروز را کاهش مي‌دهد. از آنجا که تنگي شريان کليوي ناشي از ديسپلازي فيبروماسکولار بسيار نادرتر است، مطالعات مشابه در مورد ديسپلازي فيبروماسکولار دردسترس نيستند. براي بيمار mg 100 لوزارتان همراه با mg‌25 هيدروکلروتيازيد به همراه آتنولول روزانه mg‌50 تجويز شد و فشارخون وي طبيعي شد. وي همچنان رژيم دارويي ضد فشار خون تجويز شده را ادامه داد اما ديگر پيگيري نکرد. وي 2 سال بعد با افزايش اورژانس فشار خون به درمانگاه مراجعه کرد (فشار خون mmHg 110/201). براي وي لابتالول شروع شد. سونوگرافي داپلر شريان کليوي، آتروفي کليه راست را نشان داد که 6/7 سانتي‌متر طول داشت و دچار نازکي بارز پارانشيم شده بود. شريان کليوي راست سرعت جريان خون طبيعي داشت. اسکن هسته‌اي کليه با دارو، کارکرد کليه راست را 19 و کليه چپ را 81 نشان داد. نمونه‌گيري از رنين وريد کليوي، سطح رنين را در وريد ‌کليوي راست بسيار بالاتر از سطح آن در وريد کليوي چپ و وريد اجوف تحتاني نشان داد و نسبت رنين وريد کليوي در سمت راست 2 برابر سمت چپ بود.

الف) درمان دارويي

ب) آنژيوگرافي پيگيري همراه با آنژيوپلاستي

پ) نفرکتومي از طريق لاپاراتومي

ت) نفرکتومي لاپاروسکوپيک

ث) تحت نظر گرفتن

انجام درمان طبي در اين مقطع گزينه خوبي است؛ اما بعيد است که به تنهايي پر فشاري خون بيمار را با توجه به شواهد آتروفي و عدم کارکرد کليه راست، بهبود ببخشد. انجام آنژيوگرافي پيگيري همراه با آنژيوپلاستي نتايج سودمندي به همراه نخواهد داشت، چرا که کليه راست پيش از اين آتروفيه شده است و مجدد بعيد است واسکولاريزاسيون کارکرد کليه درگير را بازگرداند.

نفرکتومي همچنان درمان انتخابي در پرفشاري خون رنوواسکولار ثانويه به اختلال با رنين بالاي وي ناشي از آتروفي کليه است. لاپاراتومي اقدام جراحي تهاجمي‌تري است که نياز به بستري طولاني مدت‌تر دارد و ميزان عوارض آن نسبت به لاپاروسکوپي بالاتر است. بنابراين، نفرکتومي لاپاروسکوپيک، بهترين گام بعدي در درمان پرفشاري خون اين بيمار است. تحت نظر گرفتن به تنهايي قابل قبول نيست چرا که پرفشاري خون بيمار کنترل شده نيست.

بيمار تحت نفرکتومي لاپاروسکوپيک قرار گرفت بدون اينکه عارضه‌اي پيدا کند. فشار خون وي به طور قابل توجهي با لوزارتان (mg‌25 در روز) بهبود يافت و طي 12 هفته پيگيري به خوبي تحت کنترل ماند (mmHg 70/112). سطح کراتينين تغييري نکرده بود (mg/dL 8/0).