مشاوره28- آسم مقاوم به درمان درکودکان
پسري 7 ساله با ويز راجعه، 6 ماه قبل مبتلا به آسم تشخيص داده شد. دو داروي استنشاقي براي وي آغاز گشت: يک بتادو آگونيست کوتاه اثر در مواقع نياز و يک کورتيکواستروييد استنشاقي (معادل 100 ميکروگرم بکلومتازون ديپروپريونات) دو بار در روز. با تداوم علايم، استروييد استنشاقي وي به 200 ميکروگرم دو بار در روز افزايش يافت ولي وي به خاطر تداوم ويز به مطب مراجعه نمود...
به چه مسايلي بايد پرداخت؟
نحوه کنترل را ارزيابي کنيد: ويز، سرفه، اختلال خواب شبانه، غيبت از مدرسه و اختلال در بازي يا ورزش، دفعات استفاده از بتادو آگونيست‌هاي کوتاه‌اثر و دوره‌هاي استروييد خوراکي را ارزيابي نماييد. در مورد مراجعه به اورژانس يا بستري در بيمارستان و محرک‌هاي احتمالي، به ويژه سيگار و آلرژي‌زاهاي شايع مثل مايت موجود در گرد و غبار، پرز حيوانات خانگي و گرده‌ها و نيز عفونت‌هاي ويروسي، ورزش، هواي سرد، ناراحتي عاطفي و داروهاي ضد التهاب غيراستروييدي بپرسيد. از وضعيت مدرسه پرسش کنيد: آيا او داروهاي استنشاقي را با آسم يار (spacer device) مصرف مي‌کند و آيا مي‌تواند پيش از فعاليت‌ها از داروي بتادو آگونيست خود استفاده نمايد؟
پذيرش درمان: درک کودک و فرد مراقب وي از آسم را ارزيابي کنيد. استنباط آنها از کنترل آسم و اهميت پذيرش درمان چيست؟ آيا آنها محرک‌ها را شناخته و از آنها اجتناب کرده‌اند؟ آيا آنها از ماهيت داروهاي خود آگاه هستند («پيش گيري کننده» و «تسکين‌دهنده»)؟ آيا آنها از آسم يار استفاده مي‌کنند و آن را مرتب مي‌شويند؟ در صورت ترديد در مورد پذيرش درمان، ببينيد آيا نسخه‌ها پيچيده شده‌اند.
تشخيص‌هاي جايگزين را مدنظر قرار دهيد: شرح حال سرفه خلط‌دار، وزن‌گيري نامناسب، استريدور يا غيرطبيعي بودن صدا همگي به نفع علل ديگر (فيبروز کيستيک، برونشکتازي يا آنومالي‌هاي راه‌هاي تنفسي فوقاني) هستند. مطلوب آن است که ويز توسط پزشک شنيده شود تا اين که والدين آن را گزارش کنند زيرا والدين ممکن است صداهاي ناهنجار راه‌هاي تنفسي فوقاني را غلط تفسير کنند.
معاينه: بايد شامل معاينه گوش و حلق و بيني و قفسه سينه و تعيين صدک‌هاي وزن و قد باشد. به شواهد ديگر وضعيت‌هاي آتوپيک (اگزما، رينيت، کونژنکتيويت) توجه نماييد. چماقي شدن انگشتان يا نشانه‌هاي کانوني قفسه سينه به نفع تشخيص متفاوتي هستند. روش مصرف داروي استنشاقي با آسم يار را ارزيابي کنيد. اندازه‌گيري حداکثر جريان، در صورت مقايسه با بهترين ميزان اخير بيمار در هنگامي که حالش خوب بوده، مفيد است.
|
جدول1. انديکاسيون‌هاي ارجاع به متخصص و بررسي بيشتر |
|
عدم پاسخ به درمان متداول باوجود پذيرش خوب درمان ابهام يا شک در تشخيص وقفه رشد يا سرفه خلط‌دار پايدار يافته‌هاي باليني غيرمنتظره در کودکان کم‌سن، به خصوص پيش دبستاني‌ها، ارجاع زودهنگام را مدنظر قرار دهيد |
اکنون چه بايد کرد؟
اين کودک در حال حاضر درمان کافي را دريافت نمي‌کند. راهکارها توصيه‌هاي درماني گام به گام جداگانه براي کودکان زير 5 سال و 12-5 سال را ارايه مي‌نمايند و با استفاده از بهترين شواهد فعلي تدوين شده‌اند.
کنترل را بهينه سازيد: پس از توجه به محرک‌هاي آشکار، پذيرش درمان و تشخيص‌هاي جايگزين، درمان دارويي را به مرحله بالاتر از راهکارهاي آسم (درمان افزايشي) ارتقا دهيد. اولين انتخاب در کودکان (12-5 ساله) يک داروي بتادو آگونيست طولاني‌اثر استنشاقي است. استروييدهاي استنشاقي را ادامه دهيد. پيش از تصميم به ادامه اين درمان، فايده آن را پس از چند هفته مورد ارزيابي مجدد قرار دهيد. اگر کنترل آسم، همچنان ناکافي باشد، شروع يک آنتاگونيست گيرنده لکوترين را مدنظر قرار دهيد. پاسخ به آنتي‌لکوترين‌ها غالبا آشکار است و اگر پس از 6-4 هفته هيچ اثري ملاحظه نگردد، بايد قطع شود. مطلوب آن است که در مورد گزينه‌هاي درماني ديگر با يک متخصص مشورت گردد. افزايش استروييد استنشاقي به بيش از 400 ميکروگرم در روز بايد تاييد شود چراکه ممکن است با عوارض جانبي همراه باشد. پيش از کاهش آهسته دارو (طي 6-3 ماه) به کمترين دوزي که کنترل را حفظ کند، بايد درمان آسم را ادامه داد تا به طور بهينه‌اي کنترل شود.
آموزش و مرور منظم: با پزشک يا پرستار خبره در آسم. در هر ويزيت، روش استفاده از داروي استنشاقي و پذيرش درمان را ارزيابي نماييد و رشد کودک را مرتب اندازه بگيريد. با گذر زمان پزشک عمومي، بيمار و خانواده وي بايد در مورد يک برنامه درماني مختص بيمار مذاکره کنند به طوري که نهايتا پذيرش درمان و پيامد را بهبود بخشد. اگر پذيرش درمان در منزل مناسب نباشد، مشارکت دادن کارکنان مدرسه ممکن است مفيد باشد. اين برنامه شامل انديکاسيون‌هاي تغيير دارو و مواقعي که بايد به مراقبت‌هاي اورژانس توسل جست، خواهد بود. تجويز يک دوره پردنيزولون «نجات‌بخش (rescue)» براي استفاده در منزل، همراه با دستورالعمل واضح براي مصرف، بستري در اورژانس را کاهش مي‌دهد. توصيه به روش‌هاي موثر پرهيز از آلرژي‌زاها و درمان ديگر وضعيت‌هاي آتوپيک را ادامه دهيد.
منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۵۳