پزشکی بالینی

PDF متن کامل مشاوره

يک مرد 85 ساله‌ تحت ارزيابي‌هاي قبل از عمل جراحي تعويض معضل زانو قرار گرفت.....
شمارش کامل سلول‌هاي خوني‌اش به غير از هموگلوبين mg/dL 5/9 و متوسط حجم گويچه‌اي(MCV) 105 fl طبيعي بود. او الکل مصرف نمي‌کرد. آزمايش‌هاي بيشتر نشان داد که ويتامين B12 او پايين بود: pmol/L 90 (ميزان طبيعي 800-160 pmol/L). فولات، فريتين، هورمون محرک تيروييد(TSH)، و آزمايشات عملکرد کبدي طبيعي بود. او در تاريخچه، هيچ مشکل داخلي يا جراحي نداشته و رژيم غذايي متعادلي داشت که شامل گوشت هم مي‌شد. ويتامين B12 تنها در غذاهايي با منشأ حيواني وجود دارد. B12 رژيم غذايي توسط پپسين در محيط اسيدي معده به هپتوکورين متصل مي‌شود، پروتئيني که در بزاق ترشح مي‌شود. در روده کوچک، هپتوکورين توسط آنزيم‌هاي پانکراس از B12 جدا شده، ويتامين B12 رهاشده با فاکتور داخلي که به وسيله سلول‌هاي جداري معده ترشح مي شوند، باند مي‌گردد، سپس اين مجموعه با گيرنده‌هايي که در ايلئوم انتهايي وجود دارند باند شده و به طور فعال جذب مي گردند. يک بخش کوچکي (2-1) از B12 دريافتي به طور غيرفعال در تمام سطح جذبي دستگاه گوارش، جذب مي‌شود. ميزان توصيه شده روزانه مصرف B12 (روزانه 2ميلي‌گرم) در قياس با ذخيره کل بدن(5-2 ميلي‌گرم) کم است.
ملاحظات مهم
ارزيابي شواهد باليني کمبود B12نشانه‌هاي کمبود B12 شامل تغييرات نورولوژيکي نظير پارستزي، کرختي، آتاکسي و از دست دادن حافظه است. زخم‌هاي اوروفارنژيال و گلوسيت ممکن است رخ دهد.

تاريخچه پزشکي بيمار و داروهاي مصرفي را براي دلايل احتمالي مرور کنيد (الگوريتم). اگر تاريخچه مطرح کننده چيزي است، حس ارتعاش، لمس، درد، حس‌هاي وضعيتي و آتاکسي را معاينه کنيد.

نتايج آزمايش‌هاي خوني را از نظر کم خوني ماکروسيتيک و هيپرسگمنتاسيون نوتروفيل، که بيانگر کمبود B12 است بررسي کنيد. بيماران ممکن است با تغييرات نورولوژيکي کمبود B12 مراجعه کنند اما تغييرات هماتولوژيک آنها در محدوده مرزي طبيعي باشد. وجود همزمان آنمي فقر آهن ممکن است از بروز ماکروسيتوز در بيماران با کمبود B12 ممانعت کند. اگر به کمبود آهن مظنون شديد، سطح فريتين را چک کنيد.

ميلوديسپلازي ممکن است با ماکروسيتوز همراه باشد و اگر ماکروسيتوز همراه با ساير اختلالات هماتولوژيک، مثل نوتروپني، مونوسيتوز، ترومبوسيتوپني يا ترومبوسيتوز باشد، بايد مورد شک واقع شود. بايد يک اسمير خوني درخواست شده و مشاوره هماتولوژي انجام شود. همچنين مولتيپل ميلوما ممکن است با ماکروسيتوز همراه باشد، خصوصا هنگامي که بيمار با درد استخوان، عفونت راجعه يا هيپرکلسمي تظاهر نمايد؛ در اين موارد الکتروفورز پروتئين‌هاي سرم هم بايد درخواست شود.

تصميم گيري در مورد کمبود باليني B12

تفسير ميزان B12 مشکل است. غلظت B12 در افراد مختلف متفاوت است و هماهنگي ميان روش‌هاي مختلف سنجش آن ضعيف است. بيماران با علائم کمبود باليني ممکن است در سنجش برخي آزمايشگاه‌ها، نتايج «طبيعي» و در برخي ديگر کمبودخفيف را نشان دهند. ارتباط بين غلظت B12 و پاسخ به درمان جايگزيني B12 ضعيف است، بنابراين اگر چه يک نتيجه طبيعي، کمبود باليني را رد نمي‌کند، نتيجه کمبود خفيف نيز لزوما بيانگر نياز به درمان نيست. بارداري و قرص‌هاي خوراکي ضدبارداري، مي‌تواند سبب کاهش ميزان B12 شود بدون اينکه کمبود واضحي ايجاد کنند و بيماران با اختلالات هموتولوژيکي زمينه‌اي ممکن است به طور کاذب ميزان بالا (اختلالات ميلوپروليفراتيو) يا ميزان پايين (ميلوما، نوتروپني شديد) را نشان دهند که نشان دهنده ذخاير

واقعي نخواهد بود. وقتي اختلالات نورولوژيک يا هماتولوژيک و ميزان پايين يا مرزي B12 وجود دارد، يک دوره درمان را شروع کنيد و اگر پاسخي وجود نداشت، درمان جايگزيني را ادامه دهيد.
توجه به علل

قدم اول در تعيين دلايل کمبود ويتامين B12، بررسي آنمي پرنيشيوز است (شکل1). آنتي‌بادي ضد فاکتور داخلي براي آنمي پرنيشيوز از ويژگي بالايي برخوردار است (نزديک 100) اما حساسيت ضعيفي دارد (در حدود 60). آنتي‌بادي ضد سلول‌هاي پاريتال ويژگي پاييني دارند،‌ بنابراين کمتر مفيد هستند. ارزش آزمون، وقتي يک علت احتمالي وجود دارد (جراحي معده يا کمبودهاي غذايي، به عنوان مثال)، يا در بيماران سالمند با کمبود آشکار B12، مورد مناقشه است، چرا که صرف نظر از علت زمينه‌اي، درمان يکسان است. آزمون شيلينگ مدت زيادي نيست که به طور گسترده در دسترس است.
مدنظر قرار دادن ارجاع

اگر به سوءجذب ناشي از بيمار‌ي‌هاي التهابي روده (IBD) يا بيماري سلياک مشکوک هستيد, بيمار را به متخصص گوارش ارجاع دهيد. زنان باردار با کمبود B12 نياز فوري به مشاوره هماتولوژي دارند. تفسير ميزان B12 در بارداري سخت است و کمبود B12 با عوارض بارداري و نقايص تولد همراه است.
درمان

هيدروکسوکوبالامين 1 ميلي‌گرم با تزريق عضلاني 3 بار در هفته براي مدت 2 هفته و سپس هر 3 ماه.
پايش درمان

در هفته هشتم بعد از شروع درمان، شمارش کامل خوني (CBC) را براي تاييد بازگشت ميزان هموگلوبين و حجم سلولي به ميزان طبيعي کنترل کنيد. در آنمي ضروري است، کمبود B12 به عنوان علت آنمي تاييد شود. اگر کمبود B12 علت باشد، شمارش رتيکولوسيت يک هفته بعد از شروع درمان بايد افزايش قابل توجهي را نشان دهد. بعد از بروز پاسخ‌هاي هماتولوژيک يا بهبود علايم باليني، پايش بيشتر لازم نيست.