پزشکی بالینی

به نگراني والدين در مورد مننژيت توجه کنيد. راشي که با فشار دادن سفيد نمي‌شود، ممکن است يک نشانه بسيار مهم باشد ولي در مراحل شکل گرفتن بيماري مننگوکوکي، ممکن است راش با فشار دادن سفيد شود و ماکولي- پاپولي باشد. ديگر تظاهرات مهم در تشخيص بيماري مننگوکوکي عبارت‌اند از ارتباط چشمي ضعيف، تحريک‌پذيري، لتارژي و فقدان علاقه، استفراغ، سفتي گردن (هر چند ممکن است در شيرخواران ديده نشود)، رنگ‌پريدگي، تاکي‌کاردي و طولاني شدن زمان پر شدن مجدد مويرگي.

شرح علايم. در مورد مدت و شدت تب و توالي تب و ايجاد راش بپرسيد. راشي که با بهبود تب ظاهر مي‌گردد، تيپيک روزئولا اينفانتوم است. در اريتم اينفکتيوزوم «گونه‌هاي سيلي‌خورده» و راش ‌توري شکل ممکن است تا يک هفته پس از تب ايجاد شود.

سابقه واکسيناسيون. سابقه واکسيناسيون سرخک، اوريون و سرخجه (MMR) از احتمال تشخيص سرخک يا سرخجه مي‌کاهد ولي آن را رد نمي‌کند. راش ممکن است ناشي از واکسيناسيون اخير با MMR باشد.

سابقه تماس. آيا سابقه تماس اخير با يک کودک ديگر مبتلا به تب يا راش وجود دارد؟ کدام بيماري‌هاي عفوني در منطقه شايع هستند؟ اطلاعات حاصل از بررسي‌هاي محلي و ملي ممکن است به تشخيص کمک کنند. در مورد هر گونه تماس نزديک با يک زن باردار بپرسيد. سرخجه و پارووويروس 19‌B (که عامل اريتم اينفکتيوزوم است) ممکن است به جنين آسيب برسانند. آنتروويروس‌ها و آدنوويروس‌ها (عفونت تنفسي) ديگر علل ويروسي راش به شمار مي‌روند. شرح حال مسافرتي را نيز اخذ نماييد و بيماري‌هاي مرتبط را مد نظر قرار دهيد. سرخک در بسياري از کشورهاي در حال توسعه، آندميک است. تب منقوط مديترانه‌اي باعث ايجاد تب، راش و يک ناحيه نکروتيک (اسکار [eschar]) در محل گزش کنه مي‌گردد.

نشانه‌هاي باليني مشخص‌کننده. تظاهرات اختصاصي در معاينه تشخيص‌هاي خاصي را قطعي‌تر مي‌کنند: نقاط کوپليک‌ حاکي از وجود سرخک هستند؛ لنفادنوپاتي پشت گوشي و تحت پس‌سري به نفع سرخجه و زبان توت‌فرنگي و رنگ‌پريدگي دور دهان حاکي از وجود مخملک هستند.

بيماري کاوازاکي را مدنظر قرار دهيد. نشانه‌هاي بيماري کاوازاکي، غير از راش و تب، عبارت‌اند از احتقان غيرچرکي ملتحمه، تغييراتي در انتهاي اندام‌ها، تغييراتي در مخاط دهان و لنفادنوپاتي گردني.

در صورت شک به بيماري مننگوکوکي، براي کودک پني‌سيلين وريدي يا عضلاني تجويز کنيد (شيرخوار: 300 ميلي‌گرم، 9-1 ساله: 600 ميلي‌‌‌گرم، بالاي 10 ساله: 2/1 گرم).

در صورت شک به بيماري کاوازاکي، وي را فورا براي درمان با آسپيرين و ايمونوگلوبولين داخل وريدي جهت پيشگيري از عوارض وخيمي چون آنوريسم‌هاي شريان کرونر ارجاع دهيد.

عفونت مننگوکوکي، سرخک، سرخجه و مخملک، بيماري‌هاي شايان توجهي هستند. در صورت شک به سرخک يا سرخجه، 3-2 هفته پس از شروع راش ترتيب گرفتن نمونه بزاق براي آزمون‌هاي آنتي‌بادي را بدهيد.

به والدين توصيه کنيد که بيمار تا وقتي خوب شود، در مهدکودک يا بازي‌هاي گروهي حضور نيابد.

در صورت شک به سرخک، به دنبال نشانه‌هاي عوارض ثانويه مثل پنوموني باشيد.

اگر تشخيص باليني استرپتوکوک گروه A باشد، يک سواب حق بگيريد.

اگر کودک در تماس نزديک با يک زن باردار بوده باشد، با آزمايشگاه محل خود تماس بگيريد و درخواست کنيد که غلظت IgG سرم براي سرخجه و پارووويروس B19 اندازه‌گيري شود. بيش از 98 کودکان واکسينه شده بر ضد سرخجه، ايمن هستند و 60 به خاطر مواجهه در گذشته نسبت به پارووويروس B19 ايمن شده‌اند. اگر سرولوژي منفي باشد، زن باردار بايد يک متخصص مامايي را ببيند. ممکن است مداخله زودهنگام براي هيدروپس فتاليس ناشي از پارووويروس، بسيار مهم باشد.

اگر فکر مي‌کنيد که بيمار يک ناخوشي خود محدود‌شونده دارد، برقراري ارتباط موثر با والدين ضروري است. اهميت نوشيدن مايعات را توضيح دهيد و داروهاي تب‌بر را توصيه نماييد. به والدين بگوييد که در صورت هر گونه بدتر شدن وضعيت يا عدم ايجاد نشانه‌اي از بهبود باليني ظرف 72 ساعت، با کمال ميل بيمار را مجددا مي‌بينيد.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۴۱