پزشکی بالینی

حمله ايسکميک گذرا⁽¹⁾(TIA) شروع ناگهاني نقص نورولوژيک کانوني است که در عرض 24 ساعت کاملا بهبود يابد.

آموروزيس فوگاکس، نوع آمبوليک TIA در حوزه خونرساني شريان کاروتيد، به صورت کوري يک چشمي گذرا و بدون درد است که به صورت افتادن پرده، سايه يا غبار روي چشم توصيف مي‌شود.

تشخيص TIA کاملا بر شرح حال (و نه تصويربرداري از مغز) استوار است.

خطر عود TIA در 4 ماه اول بيشتر است (خطر: 10 -8 در 7 روز اول و 15 -11 در 30 روز اول).

شروع: علايم در TIA همانند سکته مغزي حاد، ناگهاني هستند. شروع بي‌سروصداي علايم به نفع TIA نيست.

شدت: علايم TIA در شروع حداکثر هستند. پيشرفت تدريجي علايم به نفع يک پاتولوژي ديگر مثل ميگرن، دميليناسيون يا تومور است. هر چند ممکن است TIA عود کند، علايم متعدد و متناوب آتيپيک بوده، بايد شک به امکان دميليناسيون يا تومور را برانگيزند.

علايم کانوني: علايم نورولوژيک کانوني، نشانه کلاسيک TIA است. علايم حوزه خونرساني کاروتيد عبارتند از: آموروزيس فوگاکس، ضعف يا کرختي سمت مقابل، ديس فازي و همي‌آنوپي. علايم حوزه خونرساني ورتبروبازيلر عبارتند از: آتاکسي، سرگيجه، ديس‌آرتري، دوبيني، همي‌آنوپي و کاهش بينايي دوطرفه. گيجي، سبکي سر يا سرگيجه‌اي که به تنهايي رخ دهد، در TIA نادر است.

اختلال کارکردي عمومي: افت هوشياري (سنکوپ)، TIA نيست. انحراف‌ زاويه دهان و افتادن به يک سمت که در سنکوپ ديده مي‌شود، به راحتي ممکن است با TIA اشتباه شود. از دست دادن حافظه به تنهايي، ناشي از فراموشي عمومي گذرا است که آن هم TIA نيست.

مدت: بيشتر موارد TIA، بين 15-5 دقيقه طول مي‌کشند. علايمي که بيش از يک ساعت طول بکشند، معمولا در گروه سکته مغزي خفيف قرار مي‌گيرند. علايمي که کمتر از 30 ثانيه طول بکشند، بعيد است ناشي از TIA باشند.

الگوي قابل شناسايي: علايم منطبق با يک قلمرو نورولوژيک شناخته شده، به نفع TIA هستند. ترکيب علايم مثل ديس‌فازي، ضعف صورت و اندام فوقاني (که با آزمون صورت، اندام فوقاني و تکلم⁽²⁾[FAST] مشخص مي‌شود) ويژگي بيشتري براي تشخيص دارند. ديگر ترکيب‌هاي شايع عبارتند از همي‌پارزي و از دست دادن يک طرفه حس با يا بدون همي‌آنوپي، همي‌پارزي آتاکسيک و دوبيني، ديس‌آرتري، سرگيجه و آتاکسي.

سردرد: هرچند سردرد مي‌تواند طي TIA رخ دهد، سردرد شديد يا درد چشم از تظاهرات TIA نيستند.

معاينه: شامل بررسي نبض از نظر وجود ريتم نامنظم، اندازه‌گيري فشارخون، سمع صداهاي قلب و معاينه نورولوژيک براي تشخيص هرگونه نشانه باقيمانده است.

بررسي‌ها: شامل شمارش کامل سلول‌هاي خوني، اندازه‌گيري اوره و الکتروليت‌ها، گلوکز ناشتاي خون و کلسترول تام هستند. تمام بيماران دچار TIA گردش خون کاروتيد که مناسب مداخله جراحي هستند، بايد تحت داپلر اورژانس کاروتيد، در مراقبت‌هاي اوليه يا ثانويه براساس راهکارهاي موجود، قرار گيرند.

نمره پيش آگهي: بايد از نمره «ABCD2» براي شناسايي افراد پرخطر از نظر ابتلا به سکته مغزي (نمره 4 به بالا) استفاده کرد؛ اين نمره مبتني بر سن (60 سال به بالا: 1 امتياز)، فشارخون (mmHg‌90/140 يا بيشتر: 1 امتياز)، تظاهرات باليني (ضعف يک طرفه: 2 امتياز يا اختلال تکلم: 1 امتياز) و وجود ديابت مليتوس (1 امتياز) است.

ارجاع: تمام بيماران دچار TIA بايد هر چه زودتر به مراقبت‌هاي ثانويه ارجاع داده شوند. موسسه ملي سلامت و تعالي باليني انگلستان⁽¹⁾(NICE) توصيه مي‌کند که بيماران با نمره ABCD2 معادل 4 يا بيشتر ظرف 24 ساعت ارزيابي و بررسي شوند.

درمان ضدترومبوز: در تمام بيماران دچار TIA بايد فورا آسپيرين با دوز 300 ميلي‌گرم شروع شود. درمان ضدترومبوز طولاني‌مدت بايد شامل ترکيب آسپيرين (75 ميلي‌گرم يک بار در روز) و دي‌پيريدامول با رهش تغيير يافته (200 ميلي‌گرم دو بار در روز) باشد. تنها در صورتي بايد از کلوپيدوگرل (75 ميلي‌گرم يک بار در روز) استفاده کرد که بيمار تحمل آسپيرين را نداشته باشد. ترکيب کلوپيدوگرل با آسپيرين يا دي‌پيريدامول توصيه نمي‌شود. اگر بيمار از قبل در حال مصرف آسپيرين بوده باشد، بايد دي‌پيريدامول اضافه شود و دليلي وجود ندارد که به صورت روتين به کلوپيدوگرل تغيير يابد. در بيماران دچار فيبريلاسيون دهليزي، وارفارين بايد تنها پس از تصويربرداري آغاز شود. اگر بيمار از قبل درحال مصرف وارفارين بوده باشد، نسبت همسان شده بين‌المللي (INR) وي را بررسي کنيد و در مورد تصويربرداري فوري از مغز با متخصص مشاوره کنيد.

اقدامات ديگر براي پيشگيري ثانويه شامل ترک سيگار، ورزش منظم، کاهش مصرف نمک و قطع مصرف الکل، کنترل فشارخون براساس راهکارهاي ملي و غربالگري از نظر ديابت و هيپرکلسترولمي را توصيه کنيد (اگر کلسترول تام بيش از mg/dL 140 يا کلسترول LDL بيش از mg/dL 100 باشد، تجويز استاتين را در نظر بگيريد).

رانندگي: بيمار نبايد تا يک ماه پس از TIA رانندگي کند.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۵۳