مشاوره14- پلي‌آرترالژي
زني 45 ساله مي‌گويد که به مدت 3 ماه دچار درد مفاصل دست، زانو و هيپ بوده است. علايم وي مرتب بدتر شده‌اند...
به چه مسايلي بايد پرداخت؟
ارزيابي. آيا درد مفاصل وي آرترالژي ساده، بيماري دژنراتيو مفصل يا يک آرتروپاتي التهابي است يا ثانويه به علتي ديگر؟
شرح حال. بپرسيد آيا دچار تورم اطراف مفاصل، خشکي صبحگاهي، درد شبانه يا درد در حالت استراحت يا عفونت گلو يا ويروسي اخير بوده است. وجود تظاهرات سيستميک مثل تب، کاهش وزن يا خستگي را بررسي نماييد. بيمار ممکن است دچار علايم روده‌اي يا مثانه‌اي باشد و چشم‌ها يا پوستش درگير باشند. آيا در خانواده سابقه آرتريت روماتوييد وجود دارد؟ تظاهرات ممکن ديگر عبارت‌اند از استفاده مکرر و طولاني مدت از دست‌ها، تغييرات خلق، تغيير الگوي خواب يا فقدان انرژي و استفاده از داروهاي بدون نسخه (CTO) يا درمان‌هاي کمکي (complementary).
معاينه. کدام مفاصل درگيرند؟ وجود تظاهرات قرينه و تورم مفاصل بين بند انگشتي پروگزيمال و متاکارپوفالانژيال (فقدان شکاف بين برآمدگي‌هاي قاعده انگشتان هنگام مشت کردن)، التهاب و دامنه حرکت مفاصل، کارکرد دست (که با قدرتِ گرفتن و توانايي نگه داشتن اشيا يا نوشتن ارزيابي مي‌گردد)، ندول‌هاي اطراف آرنج يا ساق پا، گره‌هاي مفاصل بين بند انگشتي ديستال (گره‌هاي هبردن [Heberden's nodes]) يا پروگزيمال (گره‌هاي بوخارد [Bouchard's nodes]) و حفره (pitting) در ناخن‌ها را بررسي کنيد. مراقب عوامل خطرزا باشيد. از جمله اضافه وزن، سبک زندگي بدون تحرک، کار فيزيکي سنگين، کارهاي تکراري يا سابقه آسيب به مفاصل که همگي ممکن است نشانگر استئوآرتريت باشند.
چه بايد کرد؟
در صورت عدم وجود التهاب فعال، آرترالژي ساده را در نظر بگيريد. به بيمار اطمينان ببخشيد و توصيه کنيد از مسکن‌هاي ساده يا داروهاي ضد التهابي غيراستروييدي (NSAIDs) استفاده نمايد. اگر دچار درد فراگير و نشانه‌هاي افسردگي باشد، فيبروميالژي را مدنظر قرار دهيد. ايجاد تغييرات مثبت در سبک زندگي را توصيه نماييد و از او بخواهيد ظرف 4 هفته مجددا مراجعه کند.
|
کادر1. نشانه‌ها و علايم پلي‌آرترالژي |
|
آرترالژي ساده علامت اصلي درد است؛ تظاهرات باليني دال بر التهاب در مفاصل يا خشکي صبحگاهي وجود ندارد؛ سابقه بيماري مرتبط يا عفونت ويروسي استئوآرتريت درد معمولا در مفاصل بزرگ تحمل کننده وزن، مفصل کارپومتاکارپال شست يا مفاصل بين بند انگشتي ديستال انگشتان دست وجود دارد؛ وجود گره‌هاي هبردن و کرپيتوس؛ عوامل مربوط به سبک زندگي مثل اضافه وزن، شغل بدون تحرک، استفاده مکرر از مفاصل و سابقه تروما به مفاصل درگير ممکن است مرتبط باشند آرتريت سرونگاتيو (غيرروماتوييد) مرتبط با پسوريازيس، بيماري‌هاي التهابي روده (کوليت اولسراتيو، بيماري کرون)، علايم مثانه‌اي و يووئيت قدامي. ممکن است پس از عفونت‌ها (عفونت استروپتوکوکي گلو، اورتريت کلاميديايي يا عفونت روده با يرسينيا، سالمونلا، شيگلا) رخ دهد. عمدتا درگيري ناقرينه و اليگوآرتيکولر مفاصل بزرگ؛ امکان درگيري ستون فقرات (ساکروايلئيت) آرتريت روماتوييد حداقل 4 مورد از نشانه‌ها يا علايم ذيل به مدت 6 هفته: درد و تورم در حداقل 3 منطقه مفصلي، تظاهرات قرينه، خشکي مفاصل در اول صبح به مدت بيش از يک ساعت، درگيري مفاصل متاکارپوفالانژيال، مفاصل بين بند انگشتي پروگزيمال و مچ دست، ندول‌هاي زيرجلدي، مثبت بودن فاکتور روماتوييد، شواهد راديولوژيک اروزيون. |
اگر تظاهرات حاکي از استئوآرتريت باشند، به وي اطمينان ببخشيد و ماهيت مشکل (فرسودگي و ساييدگي) را توضيح دهيد. استفاده از مسکن‌‌ها يا NSAIDs (يا هر دو) را توصيه نماييد، در مورد سبک زندگي آموزش دهيد و او را به ورزش و کاهش وزن تشويق کنيد. در صورت نياز او را براي فيزيوتراپي ارجاع دهيد.
در صورت وجود تورم و تظاهرات التهاب، يک آرتروپاتي التهابي را مد نظر قرار دهيد (شايع‌ترين علت، آرتريت روماتوييد است). بررسي‌هاي بيشتري چون شمارش کامل سلول‌هاي خون (براي کم‌خوني)، نشانگرهاي التهابي (سرعت رسوب گويچه‌هاي قرمز، ويسکوزيته پلاسما، پروتئين واکنشي C)، فاکتور روماتوييد و راديوگرافي دست‌ها را مدنظر قرار دهيد.
در صورت عدم وجود کنترانديکاسيون، درمان با NSAIDs را شروع کنيد. معمولا انواع طولاني‌اثر کنترل پايدارتري ايجاد مي‌نمايند. يک مهارکننده سيکلواکسيژناز–2 را مد نظر قرار دهيد چراکه احتمال دارد درمان طولاني مدت لازم باشد. به وي توصيه کنيد مفاصل مبتلا را در هنگام ملتهب بودن استراحت دهد. ارجاع وي را به منظور کاردرماني با آتل بستن و وسايل کمکي در منزل مدنظر قرار دهيد.
اگر تشخيص آرتريت روماتوييد يا يک آرتروپاتي التهابي سرونگاتيو باشد، ماهيت آن را توضيح دهيد و وي را توجيه کنيد که ارجاع به بيمارستان براي ارزيابي توسط متخصص، آموزش و حمايت درازمدت مفيد خواهد بود. پيام‌هاي مثبت بدهيد: روش‌هاي درماني چندي وجود دارند که مي‌توانند پيشرفت بيماري را کند سازند؛ اکنون پيامدهايي نظير ناتواني مزمن و «ويلچر نشين شدن» استثنا محسوب مي‌شوند نه حالت معمول.
ترتيب ارجاع زودهنگام را بدهيد. در عين حال شروع يک داروي ضد روماتيسمي تعديل‌کننده بيماري را مدنظر قرار دهيد؛ سولفاسالازين و متوترکسات شايع‌ترين داروهاي خط اول هستند (قبل از شروع متوترکسات، راديوگرافي قفسه سينه به خاطر عوارض جانبي احتمالي ريوي توصيه مي‌شود). به ياد داشته باشيد که اين داروها به پايش خوني و بيوشيميايي منظم نياز دارند. در صورت ترديد، با يک روماتولوژيست تماس بگيريد.
استفاده کوتاه‌مدت (12-6 هفته) از دوز کم کورتيکواستروييدهاي خوراکي (کمتر از 5/7 ميلي‌گرم پردنيزلون در روز) علايم را تسکين مي‌بخشد و ممکن است پيشرفت را کند سازد.
براي ارزيابي باليني، تاکيد مجدد بر توصيه‌هاي پيشين و ارزيابي شرايط منزل و شرايط اجتماعي، ترتيب پيگيري را ظرف 6-4 هفته بدهيد.
منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۳۲