پزشکی بالینی

اسهال مزمن به صورت دفع مدفوع شل يا آبکي بيش از 3 بار در روز که بيش از 3 هفته طول بکشد تعريف مي‌شود. اين وضعيت مي‌تواند تشخيص بيماري زمينه‌اي غيرعفوني مانند سلياک يا بيماري التهابي روده را مطرح کند،‌ به‌ويژه اگر با تاخير تکاملي يا کندي رشد همراه باشد. نکته کليدي قابل توجه اين است که آيا علايم گوارشي و رشد بيمار پاتولوژيک است و اگر چنين است آيا اين دو به هم مربوط مي‌شوند يا خير. از آنجا که طرح مسايل مربوط به بلوغ و اسهال ممکن است بيمار را ناراحت کند، بهتر است که مشاوره در غياب مادرش انجام شود.

در موارد قوام و دفعات اسهال سوال کنيد. مدفوع کم‌رنگ و بدبو به همراه قطرات باقي‌مانده چربي در دستشويي مطرح کننده سوء جذب چربي است. خون در مدفوع در موارد عفونت يا بيماري التهابي روده اتفاق مي‌افتد. موکوس و چرک در بيماري التهابي روده محتمل‌تر است. سابقه مسافرت به کشورهاي در حال توسعه ممکن است نشان دهنده اسهال خوني باکتريايي يا آميبي باشد.

درد همراه با اسهال، بيماري التهابي روده يا بيماري روده تحريک‌پذير را مطرح مي‌کند. نشانگان روده تحريک‌پذير به تنهايي يا پس از گاستروآنتريت ويروسي ايجاد مي‌شود و با درد مزمن شکم و تغيير در اجابت مزاج همراه است. در نشانگان روده تحريک‌پذير کاهش وزن وجود ندارد.

آيا رژيم غذايي تغيير پيدا کرده است و آيا موادغذايي ايجاد کننده اسهال مصرف مي‌کند؟ مصرف بالاي فيبر و سوء مصرف ملين‌ها دفعات اجابت مزاج را بالا مي‌برد. در مورد تغيير در اشتها، شامل از دست دادن اشتها، ميزان انرژي و وزن به‌طور خاص پرسش شود.

سابقه فاميلي بيماري‌هاي گوارشي يا خودايمني به‌ويژه بيماري سلياک، بيماري التهابي روده و بيماري تيروييد ممکن است مهم باشد.

دنبال دهيدراتاسيون، کاهش وزن (از بين رفتن عضلات يا کاهش چربي زيرجلدي)، راش مانند اريتما ندوزوم (بيماري کرون) و بزرگي تيروييد بگرديد.

دهان را ازنظر تظاهرات بيماري‌هاي گوارشي مانند کيليت گوشه لب (angular cheilitis) ناشي از کم‌خوني فقر آهن و زخم‌هاي مخاطي در بيماري سلياک و بيماري التهابي روده معاينه کنيد. شکم را از نظر تندرنس يا توده لمس کنيد،‌ به عنوان مثال وجود توده در فضاي ايلياک راست مطرح‌کننده بيماري کرون است. معاينه رکتوم ضروري نيست ولي مشاهده اطراف مقعد ضروري است. مثلا منگوله‌هاي پوستي اطراف مقعد مطرح‌کننده بيماري کرون است.

قد، وزن و مراحل بلوغ همين‌طور اطلاعات قديمي‌تر بيمار را چنانچه در دسترس باشد،‌ روي منحني رشد ببريد تا افت صدک بيمار مشخص شود. مرحله‌بندي بلوغ تانر (Tanner) براي بررسي تاخير تکاملي ضروري است. بيماري کرون ممکن است با اختلال رشد تظاهر کند در حالي‌که علايم گوارشي اندک است يا وجود ندارد. تاخير تکاملي سرشتي به تاخير بلوغ و رشد بدون بيماري زمينه‌اي گفته مي‌شود.

در ابتدا مدفوع را براي بررسي ميکروسکوپي و کشت از نظر ژيارديا لامبليا، سالمونلا، شيگلا و کمپيلوباکتر و ويروس‌شناسي (کادر 1) و مواد احياکننده جهت بررسي کمبود دي‌ساکاريداز بفرستيد. حامل ويروس بودن مي‌تواند در وضعيت سرکوب ايمني ادامه‌دار شود.

آزمون‌هاي خوني نشان‌دهنده سوءجذب شامل شمارش کامل سلول‌هاي خون، B12 سرم، فولات، فريتين، آزمون‌هاي کارکرد کبد، آلبومين، نشانگرهاي التهابي (سرعت رسوب گويچه‌هاي قرمز [ESR]، پروتئين واکنشي C [PRC] و تعداد پلاکت)، سرولوژي سلياک (با IgA تام براي رد کمبود IgA) شامل آنتي‌بادي‌هاي اندوميزيال يا ترنس گلوتاميناز بافتي که براي سلياک بسيار اختصاصي هستند و کارکرد تيروييد مي‌باشند. افزايش IgE تام نشان دهنده آتوپي است و آزمون‌هاي راديو آلرگوسوربنت (RAST) در مورد پروتئين سويا و شير گاو، شايع‌ترين آلرژن‌هاي غذايي را مشخص خواهد کرد.

رژيم کم فيبر را توصيه کنيد. تا زماني که آزمون‌هاي بيماري سلياک انجام نشده مصرف گندم نبايد محدود شود. تشخيص نشانگان روده تحريک‌پذير با کنار گذاشتن ساير علل داده مي‌شود و در اين گروه سني مي‌توان از معيار رم (Rome) براي تشخيص نشانگان روده تحريک‌پذير در بزرگسالان استفاده کرد.

اگر شواهد کاهش وزن يا اختلال رشد وجود دارد يا اگر بررسي‌ها حاکي از سوء جذب، التهاب (افزايش CRP,ESR يا تعداد پلاکت) يا حضور آنتي‌بادي‌هاي سلياک باشد به متخصص گوارش اطفال ارجاع دهيد.

به طور مرتب وضعيت بيمار را بررسي کنيد و قد و وزن را پايش کنيد. اندازه‌گيري‌ها به فاصله 6 ماه بايد تکرار شود تا اختلال رشد تاييد شود.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۳۲