پزشکی بالینی

به چه مسايلي بايد پرداخت؟
مشکل چيست و بيمار به چه علت دچار آن شده است؟
پس از يک حمله آبله مرغان، ويروس (واريسلا زوستر) به طور نهفته در بدن باقي مي‌ماند. دستگاه ايمني بدن اين ويروس را تحت کنترل خود قرار مي‌دهد. البته در 20 از افراد ويروس مجددا فعال شده، يک راش دردناک موضعي همراه با تاول (زونا) ايجاد مي‌کند. شايع‌ترين علت اين امر تضعيف دستگاه ايمني در اثر بالا رفتن سن است. بيشتر مبتلايان بيش از 50 سال سن دارد. علل ديگر عبارتند از: استرس، خستگي و تضعيف دستگاه ايمني در اثر بيماري‌هاي ديگر يا درمان‌هاي طبي (مثلا شيمي درماني يا سرکوب ايمني).
ايجاد بثورات در ناحيه اطراف چشم (شاخه افتالميک يا اول عصب تري‌ژمينال)، زوناي چشمي خوانده مي‌شود حتي اگر خود چشم واقعا درگير نشده باشد. زوناي چشمي 25-10 از تمام موارد زونا را تشکيل مي‌دهد.

آيا تشخيص صحيح بوده است؟
تشخيص افتراقي اصلي عفونت هرپس سيمپلکس است. بيماران مبتلا به هرپس سيمپلکس معمولا جوان هستند و راش آنها تابع يک درماتوم نيست و ممکن است از خطر وسط نيز تجاوز کند. در زوناي چشمي ايجاد ادم در سمت ديگر صورت غيرمعمول نيست ولي راش توزيع درماتومي دارد.

آيا مي‌توان پيش‌بيني نمود چه کساني دچار مشکلات چشمي خواهند شد؟
ظهور راش در نوک،‌ کنار، يا ريشه بيني نشانگر درگيري عصب نازوسيلياري (نشانه هوچينسون) و خطر بالاتر درگيري چشم (80) است. سن، جنس و شدت راش پوستي پيش‌بيني‌کننده‌هاي خوبي به شمار نمي‌روند.

عوارض چشمي احتمالي کدام‌اند؟
اين عوارض معمولا از هفته دوم پس از شروع راش ايجاد مي‌گردند. نورالژي پس از هرپس (post-herpetic) شايع‌ترين عارضه است و سن يک عامل خطرزاي بالقوه براي آن به شمار مي‌رود. داروهاي ضدويروسي خطر ايجاد آن را 50 کاهش مي‌دهند ولي 20 از مبتلايان بالاي 50 سال علي‌رغم درمان ضدويروسي ابتدايي، تا 6 ماه همچنان درد را ذکر مي‌کنند. عوارض نادرتر عبارتند از:
 عوارض پلکي: پتوز، تريکيازيس (رشد مژه‌ها به داخل)، ايجاد اسکلروز در پوست، ماداروزيس (از دست دادن مژه‌ها).
 عوارض سگمان قدامي: کونژنکتيويت، اپي‌اسکلريت، اسکلريت، کراتيت استرومايي (التهاب استروماي قرنيه که مي‌تواند به ايجاد اسکار دايمي در قرنيه بينجامد)، کراتيت نوروتروفيک (دژنراسيون قرنيه در اثر از بين رفتن يا کاهش عصب‌دهي به قرنيه)، يووئيت قدامي (التهاب مسير يووه‌آي قدامي) و افزايش فشار داخل چشم.
عوارض نادر عبارتند از:
 عوارض سگمان خلفي: نکروز حاد شبکيه (عفونت ويروسي شبکيه که به التهاب شديد و مرگ شبکيه مي‌انجامد)، نکروز پيشرونده شبکيه خارجي (عفونت ويروسي شبکيه در بيماران دچار سرکوب ايمني که سريع‌تر پيشرفت مي‌کند ولي التهاب چشم کمتر است)، نوريت اپتيک.
 نوروپاتي حرکتي: مثل فلج عصب سوم.
چه بايد کــرد؟
معاينه چشم
بررسي حدت بينايي بيمار بسيار مهم است. ديد طبيعي و چشم «سفيد» [بدون التهاب] بسيار اطمينان‌بخش هستند؛ البته حواس‌تان به نشانه هوچينسون باشد. به بيمار توصيه کنيد که هر گونه درد،‌ کاهش ديد، يا قرمزي چشم‌ها را گزارش کند چرا که اينها حاکي از نياز به ارزيابي مجدد و معاينه کامل‌تر چشم هستند.

درمان
 داروهاي ضدويروس خوراکي: درمان با يک داروي ضدويروس را براي وي شروع کنيد (به کادر 1 مراجعه کنيد).
 درمان ضد درد: داروهاي ضدويروس، مسکن‌ها و يک داراي نورواکتيو (مثل آمي‌تريپتيلين، گاباپنتين يا کاربامازپين) براي درد حاد موثرند و مي‌توان آنها را با هم تجويز نمود . کرم پوستي کپسايسين براي نورالژي پس از هرپس بعد از بهبود ضايعات پوستي تاييد شده است.
 سوار شدن عفونت باکتريايي: بيمار را از خاراندن ضايعات منع کنيد و به وي بگوييد که ناحيه مبتلا را با کمپرس گرم تميز نگه دارد تا خطر عفونت کاهش يابد. آنتي‌هيستامين‌ها خارش را تسکين مي‌دهند. در صورت شک به سوار شدن عفونت، آنتي‌بيوتيک‌هاي خوراکي را تجويز کنيد.
 ايزولاسيون: به بيمار توصيه کنيد تا خشک شدن وزيکول‌ها (معمولا پس از چند روز) از تماس با افراد فاقد سابقه ابتلا به آبله مرغان (به خصوص زنان باردار) خودداري کند.

ارجاع
 چشم‌پزشک: کاهش حدت بينايي، قرمزي چشم (نشانگر التهاب)، نشانه هوچينسون، و فلج حرکتي چشم همگي ارجاع به چشم‌پزشک را ايجاب مي‌کنند. بيماران دچار نشانه هوچينسون به علت خطر بالاتر عوارض چشمي بايد ظرف 2-1 هفته ويزيت شوند. بيماران دچار قرمزي چشم بايد ظرف 48-24 ساعت ويزيت گردند در حالي که بيماران دچار قرمزي چشم و کاهش بينايي بايد در همان روز يا حداکثر صبح روز بعد ويزيت شوند.
 متخصص بيماري‌هاي عفوني: بيماري شديدتر، درگيري درماتوم‌هاي متعدد، يا عود بيماري حاکي از وجود نقص ايمني زمينه‌اي هستند. بيماراني که پيوند عضو گرفته‌اند و بيماران تحت درمان سرکوبگر ايمني سيستميک يا شيمي‌درماني به پيگيري دقيق‌تري نياز دارند و بايد در ارتباط با يک پزشک بيمارستاني تحت درمان قرار گيرند. سلوليت وسيع نيازمند بستري جهت تجويز آنتي‌بيوتيک‌هاي وريدي است.
 درمانگاه درد: درمان نورالژي پس از هرپس تثبيت شده است مي‌تواند بسيار دشوار باشد و اين عارضه در 10 مبتلايان مي‌تواند سال‌ها باقي بماند. بنابراين نورالژي را بايد به طور جدي درمان کرد. در موارد شديد و مقاوم‌، بيمار بايد پيش از آن که درد، مزمن و تثبيت شود، به يک کلينيک درد ارجاع شود.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۵۵