پزشکی بالینی

بپرسيد بيمار چه مدتي به اگزما مبتلا بوده است و پدرش در مورد آن چه مي‌داند؟ بپرسيد منظور از «رو به تشديد بودن» چيست؟ به خصوص در مورد خارش و تاثير بيماري بر فعاليت‌ها و خواب کودک سوال کنيد. ببينيد چه درمان‌هايي (نسخه‌اي، بدون نسخه، طب جايگزين) مورد استفاده قرار گرفته است. ابهامات و نگراني‌ها را شناسايي و حل کنيد (براي مثال در مورد چرب بودن نرم‌کننده‌ها يا عوارض جانبي استروييدها). مشکلات عملي از جمله نياز به در دست داشتن هميشگي يک نرم‌کننده را تصديق کنيد. در مورد دلايل تشديد اگزماي بيمار بپرسيد. عوامل تحريک‌کننده مثل صابون‌ها، شوينده‌ها و آلرژي‌زاها را بررسي نماييد.

بيمار را معاينه کنيد تا متوجه شويد وضعيت عمومي چگونه است. ببينيد کدام نواحي پوست مبتلا هستند. به دنبال خشکي، قرمزي، آثار خراش و عفونت باشيد. با به ياد داشتن اين امر که توزيع بيماري در سنين و گروه‌هاي نژادي مختلف متفاوت است، تشخيص را تاييد کنيد. مکان و شدت ابتلا را بر اساس ميزان تاثير بر زندگي روزانه تعيين نماييد. ناخوشي‌هاي سيستميک را رد کنيد (در صورت تشخيص عفونت باکتريايي شديد يا اگزما هرپتيکوم بيمار را براي بستري شدن ارجاع دهيد).

توضيح دهيد که اگزماي آتوپيک از بيماري‌هاي درازمدت و شايع دوران کودکي است که شدت آن نوسان مي‌کند ولي غالبا با افزايش سن بهبود مي‌يابد.

توصيه نماييد که از محرک‌ها پرهيز گردد و در پاسخ به خارش بيمار، از پرت کردن حواس يا مالش استفاده شود (تا چرخه خارش ـ خراش قطع گردد). بگوييد که بايد ناخن‌هاي بيمار کوتاه و اتاق خوابش خنک باشد. توصيه کنيد که از وسايل خواب نخي و لباس‌هاي خاص (مثل پيژامه بلند همراه با قسمت‌هاي پوشاننده دست و پا) استفاده شود.

براي مصرف نرم‌کننده‌ها، استروييدهاي موضعي و درمان‌هاي ديگر از يک رويکرد گام‌به‌گام استفاده نماييد (به شکل 1 مراجعه کنيد).

استفاده منظم از نرم‌کننده از جمله در حمام را توصيه نماييد. والدين را تشويق کنيد تا نرم‌کننده‌هاي مختلف را امتحان نمايند زيرا «نرم‌کننده مناسب، نرم‌کننده‌اي است که کودک مصرف کند». مقادير زياد (500-250 گرم در هفته) را در نسخه‌هاي تکراري تجويز کنيد (تا حتي وقتي که پوست پاک به نظر مي‌رسد، مصرف شود). به والدين توصيه کنيد که آن را در جهت رويش مو روي پوست بکشند نه اين که آن را بمالند.

استروييدهاي موضعي را به صورت پماد تجويز نماييد تا يک يا دو بار در روز استفاده شوند. به والدين توصيه کنيد که بين نرم‌کننده و کورتيکواستروييد موضعي، فاصله (تا 30 دقيقه) بيندازند. به آنها بگوييد که مي‌توانند ظرف 14 روز انتظار بهبودي داشته باشند.

توصيه کنيد که براي حملات تشديد بيماري روي صورت، ناحيه تناسلي يا زير بغل نبايد بيش از 5 روز متوالي از کورتيکواستروييد بسيار قوي استفاده نمود.

براي به حداقل رساندن عوارض جانبي، دوره‌هاي کوتاه استروييدهاي با قدرت متوسط را به جاي دوره‌هاي طولاني‌تر انواع کم‌قدرت تجويز کنيد. بيشتر محصولات برگه راهنمايي دارند که در آن مقدار مورد نياز برحسب واحد نوک انگشت ذکر شده است. از يک واحد نوک انگشت دارو (از انگشت فرد بزرگسال) بر روي ناحيه‌اي معادل دو برابر سطح کف دست و انگشتان فرد بزرگسال استفاده مي‌گردد.

توصيه کنيد که نرم‌کننده‌ها و استروييدها به نسبت 10 به يک استفاده شوند.

اگر خواب کودک در اثر خارش شديد يا کهير مختل شده باشد، تجويز کلرفنيرامين را مد نظر قرار دهيد.

براي اگزماي عفوني از نظر باليني (پوسچول، ترشح و دلمه يا تشديد اگزما)، درمان با آنتي‌بيوتيک‌ها مفيد است. به خاطر نگراني در مورد مقاومت، ترکيبات آنتي‌بيوتيکي موضعي را به دوره‌هاي کوتاه (نوعا يک هفته) محدود نماييد. براي عفونت‌هاي متوسط تا شديد ابتدا به مدت 7 روز آنتي‌بيوتيک‌هاي خوراکي (فلوکلوگزاسيلين يا اريترومايسين در صورت آلرژي بيمار به پني‌سيلين) تجويز کنيد.

به والدين توصيه نماييد که مايت‌هاي موجود در گرد و غبار منزل را کاهش دهند. علاوه بر توصيه‌هاي شفاهي از توصيه‌هاي مکتوب نيز استفاده کنيد و ترتيب ملاقات مجدد کودک را بدهيد.

در اين موارد به دنبال ارجاع به متخصص باشيد:

عدم اطمينان از تشخيص؛

وجود مشکلات رواني ـ اجتماعي جدي؛

کنترل نامناسب (پانسمان يا بانداژ آغشته به دارو و مهارکننده‌هاي موضعي کلسي‌نورين ممکن است استفاده از استروييد موضعي را کاهش دهند)؛

شک به آلرژي غذايي (در يکي از مرورهاي اخير کاکرين نتيجه‌گيري شد که رژيم غذايي بدون تخم‌مرغ در شيرخواران دچار آلرژي به تخم‌مرغ ممکن است مفيد باشد).

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۶۱