پزشکی بالینی

PDF متن کامل مشاوره

شرح حال بيمار

براي بيماري 35 ساله با سابقه 3 روز درد يک طرفه گوش و تب، تشخيص اوتيت مياني حاد عنوان و آموکسي‌سيلين تجويز شده است. وي 3 روز بعد به خاطر تداوم تب و سردرد مراجعه مي‌نمايد.

درد: متنوع بوده و مي‌تواند از شديد در اوتيت مياني حاد تا عمقي و سوراخ‌کننده در اوتيت خارجي بدخيم (استئوميليت پسودومونايي استخوان تمپورال) باشد. درد تيز (sharp) و تيرکشنده حاکي از نورالژي است.

اتوره: اتوره چرکي مي‌تواند به دنبال اوتيت مياني حاد ايجاد گردد ولي در صورتي که ماندگار باشد، ممکن است کلستئاتوم وجود داشته باشد. اتوره آبکي در اوتيت خارجي ديده مي‌شود ولي پس از آسيب سر، حاکي از نشت مايع مغزي – نخاعي است.

کاهش شنوايي: ممکن است در تمام وضعيت‌هاي مذکور وجود داشته باشد.

خارش: از علايم اصلي اوتيت خارجي است.

وزوز گوش: علامت اختصاصي يک بيماري نيست.

سرگيجه و سردرد: نامعمول‌ هستند و ممکن است حاکي از وجود يک عارضه اوتيت مياني باشند.

درد گوش مي‌تواند قبل از فلج بل (فلج ايديوپاتيک عصب فاسيال) ايجاد گردد ولي معمولا در نشانگان رامسي هانت (هرپس زوستر گوش) شديدتر است. درد مي‌تواند با ضايعات لاله گوش، شامل ندول‌هاي تندر (کندرودرماتيت ندولار هليکس)، هماتوم يا پارگي همراه باشد.

درد ارجاعي گوش: شايع است و مي‌تواند مسوول 50 موارد باشد (جدول1) و با تانسيليت و کوئينزي و پس از تانسيلکتومي رخ دهد ولي اگر گلودرد سريع (غالبا زير 24 ساعت) همراه با ديس‌فوني ايجاد شود، اپي‌گلوتيت محتمل‌تر است. درد در هنگام جويدن به نفع مشکلي در دندان، مفصل گيجگاهي- فکي يا پاروتيد است. درد گوش همراه با دشواري بلع (ديس‌فاژي) يا ديس‌فوني مي‌تواند با تومورهاي حلق مرتبط باشد. درد تيز و تيرکشنده با منشا ناحيه لوزه و انتشار به گوش، به نفع نورالژي تري‌ژمينال است.

سابقه اُتولوژيک: در مورد بيماري‌ها يا جراحي‌هاي قبلي گوش و تروماي اخير پرسش کنيد.

سابقه موارد ديگر: در مورد پرواز يا شناکردن اخير، ديابت يا وضعيت‌هاي نقص ايمني پرسش به عمل آوريد.

به دنبال مشاهده هماتوم، پارگي و ندول‌هاي تندر لاله گوش، اسکارهاي قبلي، جابه‌جايي لاله گوش يا تورم پشت گوش و لمس تندرنس ماستوييد (ماستوييديت) باشيد.

اتوسکوپي در بيشتر موارد، تشخيصي است و ممکن است نشان‌دهنده برآمدگي پرده صماخ در اوتيت مياني حاد، وزيکول‌هاي مجراي خارجي در نشانگان رامسي هانت، ادم يا دبري در کانال (اوتيت خارجي)، تورم تندر سوراخ گوش (فورونکولوز)، بافت گرانولاسيون يا پوليپ گوش (اوتيت مياني چرکي مزمن، اوتيت خارجي بدخيم يا تومورها) باشد. کلستئاتوم ممکن است قابل رويت باشد ولي غالبا توسط موکوس و چرک پنهان مي‌گردد.

اگر تشخيص واضح نباشد، آنگاه به دنبال علل درد ارجاعي گوش باشيد. مفصل گيجگاهي- ‌فکي را لمس کنيد؛ دندان‌ها، حفره‌ دهان، پاروتيدها و بيني را از نظر عفونت سينوس معاينه و گردن را از نظر گواتر، لنفادنوپاتي و تندرنس عضلاني – استخواني لمس کنيد.

عصب فاسيال مي‌تواند در اوتيت مياني حاد، ماستوييديت، فلج بل يا شکستگي استخوان تمپورال درگير باشد.

اوتيت مياني حاد را در کودکان با يک دوره 5 روزه آموکسي‌سيلين و در بزرگسالان با آگمنتين [کوآموکسي‌کلاو] درمان کنيد. اوتيت مياني مزمن همراه با کلستئاتوم را ارجاع دهيد. هماتوم، پارگي يا ندول دردناک لاله گوش را ارجاع دهيد.

براي اوتيت خارجي، آنتي‌بيوتيک موضعي يا قطره‌هاي استروييد (کوتاه‌مدت جهت پيشگيري از عفونت‌هاي قارچي) تجويز نماييد. در صورت وجود دبري بيش از حد يا تنگي مجرا، بيمار را ارجاع دهيد.

فورونکولوز را بايد با فلوکلوگزاسيلين خوراکي درمان نمود.

شناگران مي‌توانند حفاظت از گوش (با گوشي) را امتحان کنند و بيماراني که تحت تروماي فشاري قرار مي‌گيرند، مي‌توانند از يک ضداحتقان داخل بيني (مثلا گزيلومتازولين) همراه با انجام معمول مانور والسالوا قبل از پرواز استفاده کنند.

هر مورد مشکوک به ماستوييديت يا اوتيت مياني عارضه‌دار (مثل فلج عصب فاسيال) بايد فورا ارجاع داده شود.

براي فلج بل و هرپس زوستر، پردنيزولون و آسيکلووير تجويز کنيد و براي پيگيري ارجاع دهيد.

اگر گوش‌ها طبيعي باشند، به دنبال علل درد ارجاعي گوش باشيد و اگر درد باقي بماند يا تشخيص نامعلوم باشد، ارجاع دهيد.

کاربامازپين را براي نورالژي تري‌ژمينال امتحان کنيد.

در صورت عدم پاسخ زودهنگام به آنتي‌بيوتيک، آنتي‌بيوتيک را براي 7 روز ادامه دهيد و به بيمار توصيه کنيد در صورت عدم بهبودي مراجعه کند.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۳۰