پزشکی بالینی

تاييد تشخيص – آيا اين بيماري واقعا نقرس است؟ يک شرح حال معمول از شروع سريع درد مفصلي شديد خود محدود شونده که طي 12-6 ساعت به حداکثر مي‌رسد و با تورم و قرمزي همراه است. نقرس را مطرح مي‌کند. مخصوصا هنگامي که در يک حمله مفصل متاتارسوفالانژيال اول گرفتار شود. (اين مفصل در 90 بيماران گرفتار است و اولين مفصلي است که در 70 بيماران درگير مي‌شود) وجود توفوس از تشخيص حمايت مي‌کند. شواهد قبلي از وجود بلورهاي مونوسديم اورات در مايع حاصل از آسپيراسيون يک مفصل (طي يک حمله يا بين حملات) استاندارد طلايي تشخيص است. غلظت سرمي اسيد اوريک (µmol/L ? (SUA 380 حداقل يک ماه بعد از يک حمله حاد يا ? µmol/L 330 (حدود mg/dL 5/5) در خلال يک حمله تشخيص نقرس را نامحتمل مي‌کند.

علل ـ عوامل خطرزاي شايع عبارت‌اند از مصرف آبجو يا الکل، مصرف دارو (مثل تيازيدها) و جنس مذکر (براي رويت فهرست کاملي از عوامل به bmj.com مراجعه کنيد)

عوارض – اين عوارض مي‌تواند شامل سنگ کليه، نفروپاتي يا تشکيل توفوس باشد.

ملاحظات ـ نشانگان متابوليک همراه را مدنظر داشته باشيد.

شاخص توده بدن، دور کمر و غلظت ليپيد و قند ناشتا را (از نظر بررسي وجود نشانگان متابوليک) اندازه‌گيري کنيد. نمره خطر قلبي ـ عروقي يا نمره فرامينگهام بيمار را محاسبه و آن را اصلاح کنيد. خون بيمار را از نظر غلظت اسيد اوريک سرم و کارکرد کليه بررسي کنيد. تنها در صورتي که از تشخيص مطمئن نيستيد بيمار را براي راديوگرافي بفرستيد.

به بيمار توضيح دهيد نقرس به دليل تجمع بلورهاي اسيد اوريک در مفصل ايجاد مي‌شود و اطلاعاتي نظير آنچه را که در آدرس 23068747/www.patient.co.uk/showdoc يافت مي‌شود در اختيار وي قرار دهيد.

به بيمار توصيه کنيد وزن خود را کم کند. رژيم غذايي و ورزش مي‌تواند غلظت اورات سرم را تا حدود 100µmol/L (حدود 7mg/dL/1) کاهش دهد و خطر وقوع نشانگان متابوليک را کمتر کند. بيمار بايد در روز 2 ليتر مايع بنوشد (خصوصا اگر سابقه‌اي از سنگ کليه دارد) محدود سازي غذاهاي غني از پورين در صورتي که قابل توصيه باشد، دشوار است و معمولا تاثير آن کمتراز کاهش وزن است، جامعه نقرس انگلستان توصيه‌هاي رژيمي لازم را ارايه نموده است (www.ukgoutsociety.org).

به بيمار توصيه کنيد مصرف الکل خود را کاهش دهد. وي بايد از نوشيدن آبجو (غني‌ از پورين) و حتي‌المقدور نوشابه‌هاي الکلي خودداري کند. شراب يک عامل خطرزاي عمده محسوب نمي‌شود.

در صورتي که امکان دارد درمان‌هاي دارويي تسريع کننده نقرس نظير داروهاي ديورتيک تيازيدي را متوقف کنيد يا آنها را تغيير دهيد.

اگر توفوس يا نفروپاتي ناشي از اورات وجود داشته باشد و يا بيمار مکررا دچار حملات نقرس مي‌شود (بيش از 3 بار در سال) درمان با آلوپورينول را در نظر داشته باشيد: اين دارو با دوز 100 ميلي‌گرم به فاصله يک ماه بعد از يک حمله حاد شروع مي‌شود و بسته به غلظت اسيداوريک سرمي بيمار (آن‌طور که در دستورالعمل ملي انگلستان قيد شده است) هر 4 هفته 100 ميلي‌گرم افزايش مي‌يابد. هدف بايد حصول غلظت مساوي يا کمتر از360µmol/L (حدود mg/dL 6) باشد. اين رژيم «آهسته و پيوسته» خطر نقرس ناشي از آلوپورينول و سميت ناشي از اين دارو را کاهش مي‌دهد. در بيماراني که اختلال کارکرد کليوي وجود دارد دارو را با دوز 50 ميلي‌گرم شروع کنيد و تدريجا به دوز حداکثر 100 ميلي‌گرم برسانيد. به هنگام شروع آلوپورينول به بيمار هشدار دهيد که اين دارو مي‌تواند حملات نقرس را تسريع کند ولي بيمار بايد مصرف آن را ادامه دهد و در مورد تجويز يک داروي ضد التهابي (مثل داروهاي ضد التهاب غيراستروييدي [NSAIDs]، کلشي‌سين يا کورتيکواستروييد) به توصيه پزشک عمل کند؛ همچنين بيمار بايد بداند که حتي بعد از طبيعي شدن غلظت اورات، شايد چندين ماه زمان لازم باشد تا حملات نقرس فروکش کند و بيمار بايد در صورت بروز بثورات پوستي به پزشک مراجعه کند.

پروفيلاکسي در برابر حملات حاد را طي 3 ماه نخست درمان با آلوپورينول شروع کنيد. اين کار با تجويز دارويي مثل کلشي‌سين با دوز 5/0 ميلي‌گرم 2 بار در روز که از 2 هفته قبل از تجويز آلوپورينول شروع مي‌شود، امکان‌پذير است. اگر کليرانس کراتينينmL/min 49-35‌ باشد دوز کلي‌شين را به 5/0 ميلي‌گرم در روز و اگر کليرانس کراتينين ml/min 35-10 باشد دوز آن را به 5/0 ميلي‌گرم در هر 3-2 روز کاهش دهيد.

به بيمار در مورد احتمال وقوع اسهال هشدار دهيد. ممکن است لازم باشد در صورت تداوم حملات، پروفيلاکسي به مدت طولاني‌تري ادامه يابد و يا در صورت بروز سميت دارويي، مدت آن کوتاه‌تر شود. يک درمان جايگزين متداول‌تر مورد استفاده ـ که البته کمتر مبتني بر شواهد است ـ NSAID خوراکي است (با يا بدون محافظت گوارشي) که مي‌توان آن را همزمان با تجويز آلوپورينول شروع کرد.

اگر بيمار سابقه‌اي از تشکيل سنگ‌هاي اورات ندارد،‌ تغيير آملوديپين به لوزارتان را مدنظر داشته باشيد چراکه لوزارتان اثر اوريکوزوريک خفيفي دارد.

هنگامي که بيمار تحت درمان با آلوپورينول است کارکرد کليوي وي را سالانه اندازه‌گيري کنيد و عوامل خطرزا براي نشانگان متابوليک يا حوادث نامطلوب قلبي ـ عروقي را پايش نماييد.

اگر بيمار نفروپاتي يا سنگ کليوي از جنس اورات دارد يا آلوپورينول را تحمل نمي‌کند، او را به يک متخصص ارجاع دهيد.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۳۷