پزشکی بالینی

به چه مسائلي بايد پرداخت؟آيا اين ضايعه واقعا اگزماست؟ (به کادر مراجعه کنيد.)

اين علايم چه اثري مي‌گذارند؟

آيا کودک به خاطر خارش اذيت مي‌شود؟ آيا خارش او را بيدار نگه مي‌دارد و اثر آن بر خانواده چيست؟

چه درمان‌هايي امتحان شده است؟

اگزما يک بيماري واضحا آزاردهنده است و والدين بيمار ممکن است تاکنون توصيه‌هاي متناقض بسياري دريافت کرده باشند. آنها ممکن است داروهاي بدون نسخه، محدوديت‌هاي غذايي يا درمان‌هاي جايگزين را امتحان کرده باشند.

چه بايد کرد؟

با معاينه دقيق، تشخيص را تاييد و عفونت ثانويه را رد کنيد.

درمان دارويي: يک نرم‌کننده با مقدار کافي تجويز نماييد (شيرخواران به 250 گرم نرم‌کننده در هفته نياز دارند که بايد دو بار در روز استعمال گردد). توضيح دهيد که ممکن است چند فرآورده مختلف امتحان شود تا مناسب‌ترين آنها مشخص گردد. در کل نرم‌کننده‌هاي روغني براي پوست خشک يا در طول شب و کرم‌ها براي نواحي ملتهب و طول روز ارجح هستند. يک مکمل حمام يا جايگزين صابون يا هر دو را تجويز نماييد. از آنجا که پوست بسيار ملتهب است، يک استروييد موضعي خفيف (مثل پماد هيدروکورتيزون 1) تجويز کنيد. تاکيد داشته باشيد که اين دارو براي مصرف کوتاه‌مدت و متناوب است و نبايد نزديک چشم‌ها استعمال گردد. در گام اول تجويز يک بار در روز به جاي روزي دو بار توصيه مي‌شود. هيچ شواهدي به نفع تجويز ترکيبات استروييدهاي موضعي و داروهاي ضد ميکروب به جاي استروييدها به تنهايي وجود ندارد. وجود اگزودا يا دلمه به نفع عفونت باکتريايي ثانويه است و در اين صورت بايد با مد نظر قرار دادن الگوي محلي مقاومت‌ دارويي، آنتي‌بيوتيک‌هاي موضعي را شروع کرد. در موارد شديدتر يا در صورت موثر نبودن درمان موضعي، ممکن است آنتي‌بيوتيک‌هاي سيستميک لازم باشند. اگر درمان ضد ميکروبي کافي، غيرموثر به نظر برسد، گرفتن سواب را مد نظر قرار دهيد. وزيکول‌هاي هرپسي به نفع بيماري نادر ولي خطرناک اگزما هرپتيکوم هستند که بايد فورا به صورت تلفني ارجاع شود. اگر مشکل اختلال خواب وجود داشته باشد، درمان کوتاه‌مدت با يک آنتي‌هيستامين مثل هيدروکسي‌زين را مد نظر قرار دهيد. روغن پامچال شب (evening primrose) در اگزما موثر نيست.

درمان پيشگيرانه: بر رويکردهاي ساده‌اي چون پرهيز از صابون، شوينده‌هاي بيولوژيک، شامپو يا کف حمام (bubble bath)، کوتاه نگه داشتن ناخن‌ها و پرهيز از پوشاک پشمي يا نايلون (و به جاي آنها، استفاده از پوشاک نخي) تاکيد کنيد. ممکن است برخي والدين تمايل داشته باشند آلرژن‌هاي محيطي از جمله مايت موجود در گرد و غبار منزل و کرک حيوانات خانگي را کاهش دهند؛ هر چند که در حال حاضر شواهد کافي براي توصيه به اين کار وجود ندارد. آلرژي غذايي از علل نسبتا ناشايع اگزماي آتوپيک است که تقريبا در 10 شيرخواران رخ مي‌دهد. تخم‌مرغ و شير شايع‌ترين آلرژي‌زاها هستند و اگر اگزماي شديد با وجود درمان کافي پايدار بماند بايد مورد شک قرار گيرند؛ که در اين صورت بايد به دنبال توصيه‌هاي غذايي بود. اگزما به تنهايي دليل منع واکسيناسيون نيست.

پيگيري: به نگراني‌هاي والدين اهميت بدهيد. براي پيشگيري از شعله‌ور شدن بيماري، ادامه استفاده از نرم‌کننده‌ها را حتي در صورت رفع اگزما توصيه کنيد. به مادر اطمينان بدهيد که هيدروکورتيزون 1 استروييد ضعيفي است و توضيح دهيد که احتمالا استفاده متناوب از آن لازم خواهد بود. توضيح دهيد که درمان باعث علاج نخواهد شد ولي بايد علايم را بهبود بخشد. حدود 75 از کودکان تا اوايل نوجواني از اگزما خلاص خواهند شد. ويزيت مجدد را توصيه کنيد تا از توصيه و آموزش کافي اطمينان حاصل نماييد؛ اين کار، در صورت لزوم استفاده منظم از استروييدهاي موضعي ضروري است. دخيل شدن يکي از اعضاي گروه مراقبت‌هاي اوليه از جمله يک بهيار يا پرستار داراي آموزش مناسب در بيماري‌هاي پوست مفيد خواهد بود. اطلاعات مکتوب بدهيد. ارجاع به متخصص پوست در ويزيت اول احتمالا ضروري نخواهد بود، مگر در صورت ابهام تشخيصي يا شکست درمان يا شديد بودن آثار اگزما.

کادر1. معيارهاي تشخيصي براي اگزماي آتوپيک

بايد پوست خارش‌دار (يا گزارش خراش يا ماليدن پوست در يک کودک، به علاوه حداقل 3 مورد از موارد زير وجود داشته باشد:

سابقه خارش سطوح فلکسور يا اطراف گردن (يا گونه‌ها در کودکان زير 4 سال).

اگزماي مشهود در سطوح فلکسور (يا اگزماي گونه‌ها يا پيشاني و اندام‌ها در کودکان
زير 4 سال)

سابقه آسم يا تب يونجه (يا سابقه بيماري آتوپيک در خويشاوند درجه اول در کودکان
زير 4 سال)

خشکي عمومي پوست در سال گذشته

شروع در 2 سال اول زندگي (در کودکان زير 4 سال هميشه تشخيصي نيست)

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۶۶