پزشکی بالینی

مراقبت جامع سلامت در دوران بارداري بايد شامل ارزيابي سلامت دهاني باشد ولي اين امر اغلب ناديده انگاشته مي‌شود.

انجمن دندان‌پزشکي آمريکا و کالج متخصصان زنان و زايمان آمريکا تنها به ارايه جزوات توصيه‌اي در مورد سلامت دهان و دندان براي مادران باردار بسنده کرده‌اند. در نبود راهکارهاي طبابت، ترس گسترده‌اي از اقدامات قانوني به دليل بي‌توجهي يا درمان زير استاندارد بيماري‌هاي دهان و دندان در طول بارداري وجود دارد، هر چند اين ترس عمدتا مبنايي ندارد.

افزون بر نبود استانداردهاي طبابت، ساير موانع در مقابل مراقبت دهان و دندان در طول بارداري عبارتند از عدم پوشش بيمه‌اي کافي خدمات دندان‌پزشکي، باورهاي نادرست در مورد اثر بارداري بر سلامت دهان و دندان و نگراني از ايمني جنين در طول درمان دندان‌پزشکي. مادران، پزشکان و دندان‌پزشکان محتاط هستند و اغلب از انجام درمان مشکلات دهان و دندان در طول بارداري خودداري مي‌کنند. به هر روي، بارداري زماني است که زنان ممکن است انگيزه بيشتري براي اتخاذ تغييرات متضمن سلامت‌ داشته باشند.

يک چهارم زنان در سنين باروري پوسيدگي دندان دارند. پوسيدگي دندان بيماري است که در آن کربوهيدرات‌ها توسط باکتري‌ها تخمير و تبديل به اسيد مي‌شوند که ميناي دندان را دمينراليزه مي‌کند (شکل 1). زنان باردار به چند دليل در معرض خطر بالاتر پوسيدگي دندان قرار دارند که عبارتند از: افزايش اسيد در حفره دهان، تمايل زياد به خوردن شيريني‌جات و توجه کم به بهداشت دهان و دندان.

پوسيدگي‌ها در اوايل پيدايش به شکل نواحي سفيد دمينراليزه به چشم مي‌خورند که بعد خرد مي‌شوند و حفره‌هاي قهوه‌اي رنگي تشکيل مي‌دهند. پرشدگي و روکش‌ها علامت پوسيدگي قبلي هستند. پوسيدگي‌هاي درمان نشده به آبسه دهاني و سلوليت صورت منجر مي‌شوند. کودکان مادراني که پوسيدگي‌هاي زيادي دارند به احتمال بيشتري پوسيدگي پيدا مي‌کنند. زنان باردار بايد ميزان خطر پوسيدگي را با دو بار مسواک زدن در روز با خمير دندان حاوي فلورايد و محدود کردن غذاهاي قندي کاهش دهند. مبتلايان به پوسيدگي‌هاي درمان نشده و عوارض آن براي درمان قطعي بايد به دندان‌پزشک ارجاع شوند.

دندان‌ها در طول بارداري حتي در نبود بيماري لثه به دليل سطح بالاي پروژسترون و استروژن که پريودونتيوم (يعني ليگامان‌ها و استخوانهايي که دندان را حمايت مي‌کنند) را تحت تاثير قرار مي‌دهند، ممکن است لق شوند. براي دندان‌هاي لق که همراه با بيماري‌هاي پريودونتال نباشند، پزشک بايد به خانم‌ باردار اطمينان دهد که اين وضعيت موقتي است و به تنهايي به افتادن دندان نمي‌انجامد.

ژنژيويت (شکل2) شايع‌ترين بيماري دهاني در بارداري است که شيوع آن 75 -60 است. تقريبا نيمي از زنان با ژنژيويت از پيش موجود در طي بارداري عود عمده دارند. ژنژيويت التهاب بافت سطحي لثه است. طي بارداري، ژنژيويت به سبب نوسان در سطوح استروژن و پروژسترون و در ترکيب با تغييرات فلور دهاني و کاهش پاسخ ايمني تشديد مي‌شود. اقدامات بهداشت دهان شامل مسواک زدن و نخ کشيدن براي حل مشکل توصيه شده است. مبتلايان به ژنژيويت شديد ممکن است به جرم‌گيري توسط دندان‌پزشک نياز داشته باشند و نيز لازم باشد از دهان‌شويه‌هايي نظير کلرهگزيدين استفاده کنند.

پريودونتيت التهاب مخرب پريودونتيوم است (شکل3) که تقريبا 30 از زنان در سنين باروري به آن مبتلا هستند. فرآيند بيماري مستلزم ارتشاح باکتريايي پريودونتيوم است. سموم توليدي توسط باکتري‌ها موجب التهاب مزمن مي‌شود و پريودونتيوم تخريب مي‌گردد که به ايجاد حفره‌هايي منجر مي‌گردد که عفوني مي‌شوند. اين فرآيند مي‌تواند به بروز باکتريمي مکرر بينجامد که به طور غيرمستقيم پاسخ حاد کبدي را آغاز مي‌کند و به توليد سيتوکين‌ها، پروستاگلاندين‌ها (مثلا PGE2) و اينترلوکين‌هايي (نظير 8-IL ,6-IL) منجر مي‌شود که همگي بر بارداري تاثير دارند.

پريودونتيت با چند پيامد ضعيف در بارداري همراه بوده است، هر چند مکانيسم وقوع اين پيامدها هنوز روشن نشده و همچنان بحث بر سر آن در جريان است. زايمان زودرس اصلي‌ترين دليل موربيديته در ايالات متحده است که تقريبا 2/26 ميليارد دلار در سال هزينه دارد. بررسي اثر مستقيم هر نوع عامل خطر بر پيامدهاي زايمان زودرس و کم‌وزني هنگام تولد به دليل متغيرهاي مخدوشگر متعدد که ممکن است بر همان پيامد اثر بگذارند، بسيار دشوار است.

درمان پريودونتيت در بارداري بر تشخيص زودهنگام و جرم‌گيري عميق لثه استوار است. پژوهشگر يک RCT نشان داد که جرم‌گيري عميق لثه خطر زايمان پيش از هفته 37 بارداري (زايمان زودرس) را به نصف کاهش مي‌دهد. کاهش خطر براي زايمان پيش از هفته 35 بارداري (زايمان بسيار زودرس) در زنان دچار پريودونتيت 2/0 بود.

پژوهشگران در RCT ديگري که مداخلات آن شامل جرم‌گيري عميق ريشه و آموزش بيمار و برداشت منظم پلاک و شستشوي معمول با کلرهگزيدين بود نشان دادند که ميزان بروز کم‌وزني و تولد زودرس نوزاد کاهش مي‌يابد.

زنان مبتلا به بيماري پريودونتال پيش از بارداري مي‌توانند با رعايت بهداشت مناسب دهان و دندان، خطر عود يا تشديد بيماري را کاهش دهند. آکادمي پريودونتولوژي آمريکا توصيه مي‌کند همه زنان باردار يا زناني که قصد بارداري دارند تحت معاينه پريودونتال قرار گيرند و در صورت نياز درمان شوند.

زايليتول و کلرهگزيدين ميزان بار باکتريايي دهان مادر را کم مي‌کنند و انتقال باکتري به شيرخوار را زماني که در دوره بارداري يا پس از زايمان استفاده شود، کاهش مي‌دهد. هر دو داروي موضعي در بارداري (گروه B بارداري) و شيردهي بي‌خطر هستند.

در زنان باردار مي‌توان از راديوگرافي دندان در موارد تشخيص حاد استفاده کرد. در صورت امکان بايد انجام راديوگرافي را تا پايان سه ماهه اول به تعويق انداخت. راديوگرافي به منظور غربالگري بايد تا پس از زايمان به تعويق افتد. فيلم‌هاي سريع نوين، خودداري از عکسبرداري مجدد و استفاده از پيش‌بندهاي سربي و حفاظ‌هاي تيروييدي همگي خطر را محدود مي‌کنند. خطر مواجهه تراتوژن با پرتو به سبب فيلم‌هاي دهاني 1000 بار کمتر از خطر طبيعي سقط خود به خود يا ناهنجاري است.

مطلوب آن است که اقدامات دندان‌پزشکي براي سه ماهه دوم که ارگانوژنز پايان يافته است برنامه‌ريزي شوند. مراقبت از اورژانس‌هاي دندان‌پزشکي در هر زمان از بارداري قابل انجام است. سه ماهه سوم با مشکلات اضافي و ناراحتي بيمار در وضعيت درازکش و خطر فشردگي وريد اجوف تحتاني همراه است. خواباندن بيمار به پهلوي چپ، تغيير وضعيت زود به زود و کوتاه کردن مدت ويزيت مي‌تواند از اين مشکلات بکاهد. عقب انداختن مراقبت‌هاي دندان‌پزشکي تا پس از زايمان مي‌تواند دردسرساز باشد، زيرا تازه‌مادران به مراقبت از نوزاد خود معطوف هستند.

داروهاي بي‌حسي موضعي نظير ليدوکايين (گروه B بارداري) و پريلوکايين (گروه B بارداري) مخلوط با اپي‌نفرين (گروه C بارداري) براي اقدامات دندان‌پزشکي در صورت استفاده با دوز مناسب بي‌خطر هستند. آرام‌بخش‌هايي نظير بنزوديازپين‌ها (مثلا ميدازولام [گروهD بارداري]، لورازپام [گروه D بارداري]، تريازولام [گروه X بارداري]) نبايد تجويز شوند. اکسيد نيتروژن از نظر خطر بارداري طبقه‌بندي نشده است و تجويز آن مورد اختلاف است.

در صورت وجود سلوليت خفيف، پني‌سيلين، آموکسي‌سيلين و سفالکسين (همگي در گروه B بارداري)، اولين خط درمان آنتي‌بيوتيکي به شمار مي‌آيند. اريترومايسين (نه اريترومايسين استولات، که با هپاتيت کلستاتيک در بارداري همراه است) يا کليندامايسين (هر دو در گروه B بارداري) در بيماران آلرژيک با بيش حساسيتي نوع I به پني‌سيلين قابل تجويز هستند. در مبتلايان به سلوليت شديد، بيمار بايد بستري شود و با سفالوسپورين‌هاي وريدي يا کليندامايسين وريدي درمان شود. براي درمان دندان‌درد، استامينوفن (گروه B بارداري) ايبوپروفن (در سه ماهه اول و دوم در گروه B بارداري و در سه ماهه سوم در گروه D) و مصرف محدود اکسي‌کدون (در سه ماهه اول و دوم در گروه B بارداري و در سه ماهه سوم در گروه D) بسته به سن بارداري مناسب هستند.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۵۲۵، دکتر رضا کریمی