مدارک پزشکی
مدارک پزشکي در ايران و جهان
تاريخچه مدارك پزشكي در ايران و جهان
آثار و سوابق به دست آمده نشان مي‌دهد كه تــاريـخـچــه مــدارك پــزشـكــي بــه مــوازات علـم پـزشـكي پيش مي‌آمده است چون علم طبابت هميشه احتياج به وجود ركورد (مدارك) جهت ثبت نام داشته و استفاده از مدارك پزشكي در رسيدن به كشفيات تازه علم پزشكي بسيار موثر بوده است . بقايائي از مدارك پزشكي بر ديواره غارهاي عصر حجر كه برخي در اسپانيا است به جـا مانده كه آن‌ها به 25000 سال قبل از ميلاد مي‌رسد. البته شكل مدارك پزشكي در آن زمان با چگونگي آن در اين زمان كاملا متفاوت بوده است ولي جنبه مشترك آن‌ها كه ضبط اطلاعات طـبي براي زمان‌هاي بعد است در هر دو يكي است.
قرن 17: در اين دوره اهميت مدارك پزشكي بـــه مـــراتـــب بـيـشـتــر شــد. در بـيـمــارسـتــان ســن بارتولوميو لندن به وسيله دكتر ويليام هاروي به پزشكان دستور اكيد داده شد كه مشاهدات خود را بـنــويـسـنــد يــا ســايــر اوراق مـربـوط بـه بـيـمـار نگهداري شود . در اين دوره در سال 1661 براي اولـيـن بـار آمـار حيـاتـي بـه وسيلـه كـاپيتـان جـان گــرانــت مــورد مـطــالـعــه قــرار گـرفـت و نـتـيـجـه مطـالعـات خـود را كه برخي از آن‌ها امروز نيز واقعيت دارد منتشر كرد .
قرن 18 : در اين قرن اولين بيمارستان متشكل در امريكا به وسيله بنيامين فرانكلين تاسيس شد كه اكنون به نام بيمارستان پنسيلوانيا است. در ســال 1803 دسـتــور داده شــد مــدارك پـزشكـي دقيق‌تري در بيمارستان تهيه و نگهداري شود . ايندكس بيماران تا سال 1906 در دفتر نگهداري مي‌شد تا اينكه در اين سال تبديل به كارت شد. در ايـن دوره اولـيـن كـوشـش‌هـا بـراي ايـندكس كردن بيماري ها به عمل آمد (1864) ولي در سال 1914 بود كه نامگذاري بيماري‌ها تهيه شد.
قـرن 19: در سـال 1821 بـيـمارستان معروف مـاسـاچـوسـت در بـوسـتـون كـه يـك بـيمارستان عـمـومـي بـود تـاسـيـس شـد در ايـن جا قرار شد پرونده كامل مدارك كلينيكي نگاهداري شود . در همين قرن در 1859 انجمن مديكال ريكورد امـريكـا بـه ريـاسـت خـانـم گـريـس وانتينـك مـايـرز تـاسيـس شد. پرونده‌هايي كه براي نگهداري مدارك پزشكي به كار برده مي‌شد داراي وزن زياد و بعضي داراي 5/2 كيلوگرم وزن بودند.
قرن 20: در اوايل اين قرن مدارك پزشكي توجه بسيار زياد بيمارستان و پزشكان را به خود جلب نمود در 1902 انجمن بيمارستان‌هاي امريكا اين موضوع را مورد بررسي قرار داد و در سال 1905 خود پزشكان انجمن پزشكي امريكا A-M-A نيز آن را براي نفع بيمار، پزشك و بيمارستان بسيار ضروري تشخيص داد و مسئوليت پزشك را نيز در اين زمينه خاطر نشان كرد. پيشرفت مدارك پزشكي به وسيله استاندارد كردن بيمارستان‌ها در اين قرن قابل توجه است. به اين ترتيب قرار شد كليه بيمارستان‌ها مدارك صحيح و كامل تمام بيماران را به طور نوشته و بايگاني شده در بيمارستان داشته باشند.
با تربيت افراد فني پيشرفت و اهميت اين موضوع بيش از پيش شد و هم اكنون در سراسر امريكا كمتر از سي كالج و دانشگاه وجود دارد كه براي مدارك پزشكي از طرف انجمن مدارك پزشكي واجد شرايط شناخته شده‌اند و بالاخره اين مطالعه در كيفيت و كميت مدارك پزشكي مسئولان امر را بر آن داشت كه رشته تخصصي براي مسئولان و متصديان مدارك پزشكي در نظر گيرند.
در آوريل 1929-35 نفر از افرادي كه عهده دار مدارك پزشكي در بيمارستان‌ها بودند دور هم جمع شدند و كنگره تشكيل دادند در اين كنگره 58 نفر از 25 ايالت امريكا شركت داشته و انجمني را تشكيل دادند كه همه اين افراد عضو آن شدند و تا سال 1963 تعداد اعضا اين انجمن به 5200 نفر از 50 ايالت مختلف امريكا،كانادا، پرتوريكو و هفده كشور خارجي ديگر مي‌رسيد.
انجمـن متصديان مدارك پزشكي امريكا در سال 1928 تاسيس شد و اولين انجمن ملي در آن زمـان بود. متصديان مدارك پزشكي كانادا هم حق عضويت مي‌پرداختند و عضو انحمن بودند ولــي در ســال 1942 انـجـمـن متصـديـان مـدارك پزشكي كانادا خود به طور مستقل تشكيل شد. در انگلستان متصديان مدارك پزشكي هم زمان با شروع جنگ جهاني شروع به فعاليت كردند ولي تاسيس انجمن آنان به بعد از جنگ موكول شد(1948.)
انجمن متصديان مدارك پزشكي استراليا در سـال 1949 بـه وسـيـلـه انـجـمـن بـيـمـارستان‌هاي استراليا به رسميت شناخته شد و در سال 1952 فـدراسـيـون مسئولان مدارك پزشكي رسميت پـيـدا كـرد. سـازمـان فـدراسيون مدارك پزشكي استراليا از لحاظ تشكيلات شبيه كانادا و امريكا است.
اولـيـن كـنـگـره بـيـن المللي مسئولان مدارك پزشكي در سال 1952 با شركت 9 كشور عضو تـشـكـيـل شـد، دومـيـن كـنـگره در سال 1956 در واشنگتن تشكيل شد كه 12 كشور عضو درآن شــركــت كــردنــد. ســومـيــن كـنـگـره در ادنـبـورد (اسكـاتلنـد) در سـال 1960 بـا شركت 17 كشور عـضــو و چـهــارمـيــن كـنـگــره در ســال 1963 در شيگاگو تشكيل شد.
دهــمــيـــن كـنـگـــره در ســـال 1988 در دالاس امــريـكــا، يــازدهـمـيــن كـنـگـره در سـال 1992 در ونكوور كانادا و دوازدهمين كنگره در سال 1996 در مونيخ آلمان برگزار شد.
رونـد تـاريخـي پيشـرفت مدارك پزشكي در ايران با سردمداري امير كبير در نظام حكومتي تحول بيشتري يافت ، چنانچه در يكصد و بيست سال قبل طي مقالاتي در روزنامه وقايع الاتفاقيه كه به همت مرحوم اميركبير منشر مي‌شد شرح حال بيماران درمان شده توسط پزشكان ايراني به چــاپ رسـيــده كــه هـمـگــي نـشــانـگــر قـدمـت و تـــاريــخـچــه مــدارك پــزشـكــي در ايــران اســت. پـزشـكان خارجي مقيم ايران نظير دكتر شيملر هلندي و دكتر نولوزان فرانسوي نيز در آن زمان اطلاعاتي از بيماران يادداشت مي‌كردند.
ايـن هـمـه نـمـايـانـگـر غـنـاي تـاريـخـي و نـقش مدارك پزشكي از ديرباز در ايران بوده است كه تا عــصـــر حـــاضــر ادامــه مــي‌يــابــد. بـعــد از ايـجــاد رشته‌هاي آموزش عالي در ايران خصوصا رشته پزشكي و پيراپزشكي بيمارستان‌هاي ابن‌سينا، وزيري و رازي از ابتداي تاسيس دانشكده پزشكي در تهران جهت ثبت شرح حال بيماران و همچنين آموزش دانشجويان پزشكي شروع به تهيه مدارك پزشكي كردند. بيمارستان امام خميني نيز در ابتداي تاسيس، واحد مدارك پزشكي را جهت استفاده پزشكان و دانشجويان مجهز و آماده كرد كه به صورت خيلي ابتدائي و به صورتي كه بعضي از پزشكان كه از خارج به ايران مي‌آمدند يا براي گذراندن دوره‌هايي به خارج مي‌رفتند نمونه‌اي از بعضي اوراق يا پرونده مدارك پزشكي را با خود به ايران مي‌آورند و بيمارستان‌ها براي واحد مدارك پزشكي خود از اين اوراق كتبي تهيه كرده يا بعضا نسبت به چاپ آن‌ها اقدام مي‌كردند، تا اينكه پس از گذشت جندين سال مدارك پزشكي بيمارستان امام خميني تكميل شد.
در سال 1331 با تاسيس بيمارستان نمازي در شيراز مدارك پزشكي شاهد تحول ديگري بود و اطلاعات مربوط به بيماران به صورت كامل‌تر، متشكل‌تر و هماهنگ‌تر تهيه و جمع آوري مي‌شد. از ابتداي شروع كار در بيمارستان از اوراق و پرونده‌هاي مدارك پزشكي كه از خارج آورده شده بود مورد استفاده قرار گرفت.
سپـس بيمـارستان فيروزگر به همت اداره كل خدمات درماني وزارت بهداري با سازماني نوين پايه گذاري شد و از ابتداي تاسيس اين بيمارستان نيز مدارك پزشكي بـيـمــاران ضـبــط و نـگـهــداري شــد. رفـتــه رفـتــه عــده ديگـري از پـزشكـان و مسئـولان بـيـمـارستان‌هاي خصوصي در تهران به اهميت مدارك پزشكي پي برده و شروع به نـگـهــداري پـرونـده بـيـمـاران كـردنـد. الـبـتـه هـمـه ايـن بـيـمـارسـتـان‌هـا از اوراق اولـيـه و غيراستاندارد استفاده مي كردند و هر بيمارستان به سليقه خود اوراقي را تهيه و تكثير كرده مورد استفاده قرار مي‌داد.
اين روند روبه رشد كه هر از چندگاهي با شتابي تازه‌‌تر ، شدت مي گرفت لزوم وجود مدارك پزشكي مبتني بر اصول علمي و منطقي و دقيق را بيشتر نمايان كرد. همچنان كه در سطح جهان نيز اين فرايند همگام با روند استانداردسازي بين‌المللي پيش مي‌رفت، در ايران نيز لزوم برقراري روابط علمي، تربيت متخصصان دست اندركاران علم مدارك پـزشكـي و رشـد گـروه‌هـاي عـلاقمنـد در علوم پزشكي و پيراپزشكي شدت يافت و زمينه‌ساز ايجاد دوره‌ها و گروه‌هاي علمي و آموزشي شد.
مدارك پزشكي
در دنيـاي كنـونـي، اطـلاعـات مهمترين ركن توسعه سازمان‌ها به شمار مي‌رود و سيستم‌هاي اطـلاعات از مناسب ترين ابزارهاي مديران به منظور اتخاذ انواع تصميم گيري و برنامه‌ريزي اســـت. از طــرف ديـگــر دسـتـيــابــي مـنــاســب بــه اطـلاعـات عـلاوه بـر تسهيـل و تسريع عمليات جاري سازمان، توانايي پردازش را افزايش داده و مديران سطوح مختلف سازمان‌ها را در نظارت و كنتـرل فعاليت‌هاي سازمان توانمند مي‌كند. اخيرا با توجه به تحولات تكنولوژيك فزاينده خـصــوصــا در زمـيـنــه ارتـبــاطــات، دسـتـيـابـي بـه بيشترين حجم اطلاعات در حداقل زمان و ايجاد توانمندي در مديران جهت هماهنگي سريع و كاربري درست منابع و تصميم‌گيري مناسب، لـزوم دسـتـيابي به اطلاعات طبقه بندي شده و كارآمد را بيش از پيش نمايان كرده است و در چـنـيـن شـرايـطـي است كه مي‌توان لزوم وجود مديريت اثربخش در سازمان را پيش بيني كرد تا در جهت بهبود استراتژي‌ها، تصميمات و ارتقاء كـارايـي سـازمـان گـام نهاد. در مراكز بهداشتي-درمــانــي بــه دلـيــل پـيـچـيـدگـي و تـنـوع و تـكـرار فـعــالـيــت‌هــاي اجـراي سيستـم‌هـاي اطـلاعـات درسـت و امـكـان دسـتـرسـي آسـان و صحيح به اطـلاعـات از اهـمـيـت قـابـل تـوجهي برخوردار اســت و زمــانـي امـكـان اجـراي مـوثـر و كـارايـي سيستم‌هاي مديريت اطلاعات وجود دارد كه اطـلاعات درست و قابل استنادي در دسترس باشد. بخش عمده اين منابع اطلاعاتي را مدارك پـزشكـي بيمـاران تشكيـل مـي‌دهـد و امـروزه بـا اختصاص عنوان مديريت اطلاعات بهداشتي-درمـانـي بـه خـود عـمـلا تـمـامـي جنبه‌هاي نظام اطلاعات سلامت را در بر مي‌گيرد، به طوري كه تـمــام فــرآيـنــدهــاي تــوسـعــه و تـحــول در نـظـام بهداشت و درمان هر جامعه‌اي متاثر از اجراي صحيح و كارآمد اين مديريت است و نه تنها به عنـوان مهمترين واحد اجرايي در سيستم‌هاي مـديـريتـي و اطـلاعـاتـي نظـام بهداشت و درمان اســـت بـلـكـــه مـحــور اصـلــي تــدويــن مـعـمــاري اطـلاعـات مـراكـز بهـداشتـي-درمـانـي بـه منظـور توسعه و تكامل آن‌ها نيز محسوب مي‌شود. آنچه مسلم است اينكه مدارك پزشكي بخش قابل توجهي از اطلاعات مورد نياز نظام بهداشتي درماني هر جامعه‌اي را تامين مي‌كند به طوري كه كليه فعاليت‌هاي مراكز بهداشتي-درماني به صورت مستندات دستي يا كامپيوتري ثبت و ضبط مي‌شود و بستر اطلاعاتي غني و با ارزشي در خصوص استفاده‌هاي آموزشي و پژوهشي علوم پزشكي فراهم مي‌آورد.
بـنــابــرايــن مــدارك پــزشكـي مهـم‌تـريـن ابـزار ذخيـره و بـازيـابـي اطـلاعـات و آنـاليـز مـراقـبـت‌هـاي بـهـداشـتي و درماني است و بيانگر كليه اطلاعات مربوط به تاريخچه بـهداشتي بيمار، بيماري‌ها، مخاطرات بهداشتي، تشخيص‌ها، آزمايشات، معاينات، روش‌هاي درماني، پيگيري و... است و در عصر فناوري اطلاعات و اطلاع رساني به عنوان مهمترين و واقعي‌ترين منبع اطلاع رساني پزشكي و بهداشتي است زيرا مبتني بر واقعيات پزشكي است وبه عنوان ابزار ارزيابي اقدامات درماني، كنترل فعاليت پزشكان و پيراپزشكان، كمك به عوامل فرايند درمان جهت افزايش كيفيت خدمات و كاهش هزينه‌ها و براي احقاق حقوق بيمار، پزشك، پيرا پزشك و بيمارستان در محافل قضايي و حقوقي از آن به عنوان سند رسمي استفاده مي‌شود.
تعريف مدارك پزشكي
مـدارك پـزشـكي عبارت است از حقايق بيماري،وضعيت بهداشتي،اطلاعاتي از زنـدگـي و تـاريـخـچـه بـهـداشـتـي بـيـمـار كـه شـامل بيماري‌ها و شرايط قبلي و فعلي و درمان‌هاي انجام يافته براي وي است كه توسط پرسنل حرفه‌اي مربوط به مراقبت‌هاي بهداشتي در مدارك پزشكي بيمار ثبت مي‌شود. همچنين مدارك پزشكي عبارت است از داده‌هايي براي درمان و تهيه اسناد دقيق و مستند در رابطه با نتايج حاصل از مراقبت‌ها.
اصطلاح مدارك بهداشتي و مدارك پزشكي هر دو در يك زمينه به كار برده مي‌شود و اختلافي كه در اصطلاحات مذكور وجود دارد براساس تفاوت در بين مراقبت‌هاي پزشكي و مراقبت‌هاي بهداشتي است و مي‌توان گفت محتواي ايده‌آل مدارك پزشكي و بهـداشتـي مخزني است از همه داده‌ها در مراقبت‌هاي بهداشتي شخصي،مدارك مربوط به تولد و ايمن سازي، گزارش آزمايشات فيزيكي و مدارك كليه بيماري‌ها و درمان‌هاي انجام شده در هر نوع مراقبت بهداشتي.
اهميت مدارك پزشكي 
گـلــونــديــز (Glondys) اهـمـيـت مـدارك پـزشكـي را بـه عنـوان يـك سنـد شخصـي و غيرشخصي بدين گونه توصيف مي كند كه موارد استفادهِ مهم مدارك به عنوان يك سند شخصي در باز پرداخت صحيح هزينه، جلوگيري از تضييع حقوق قانوني فرد و منبعي قابل استناد براي رسيدگي به مراقبت‌هاي انجام يافته جهت بيمار است و اين مدارك به عـنـوان يـك سـنـد غـيـرشـخـصي، جهت مطالعات تحقيقي و تجزيه و تحليل خدمات بيمارستاني به كار برده مي‌شود.
از طرفي ديگر به عقيدهِ صاحب نظران اهميت مدارك پزشكي را در سيستم تضمين كيفيت نمي توان ناديده گرفت و صرفنظر از روش ارزيابي مراقبت از بيمار،جمع آوري اطلاعات امري ضروري است. مدارك پزشكي بيشترين اطلاعات لازم را در جهت تدوين و اجراي سيستم تضمين كيفيت در اختيار قرار مي‌دهد،از اين‌رو كاركنان مدارك پزشكي سهم بسيار زيادي در جمع آوري اين گونه اطلاعات دارند. ارائه اطلاعات و هماهنگي آن‌ها در مؤسسه مربوطه از ديگر ابعاد مهم يك برنامه تضمين كيفيت است و متخصصان مدارك پزشكي در مراحلي از سيستم تضمين كيفيت نقش مهمي را ايفا مي‌كنند،كه اين مراحل عبارتند از:جمع آوري صحيح اطلاعات،بررسي ارتباط،نتايج و ادامه نظارت بر روند فعاليت‌ها.
همچنين انجمن مديريت اطلاعات بهداشتي - درماني امريكا اهداف متعددي از مدارك پزشكي بيان مي كند كه عبارتند از:
1- مستند سازي دوره ناخوشي بيمار و درمان پزشكي در طول هر رويداد مراقبت، 2- بـرقـراري ارتـبـاط بـين پزشكان و ديگر متخصصان سهيم در امر مراقبت از بيمار، 3- فراهم كردن تداوم مراقبت از بيمار در پذيرش بعدي بيمار، 4- فراهم آوردن منبعي براي ارزيابي كفايت و مناسب بودن مراقبت، 5- فراهم كردن داده‌هايي براي اثبات مطالبات بيمه از تسهيلات بهداشتي، 6- فراهم كردن داده‌هايي براي كمك به محافظت از منابع قانوني بيمار، پزشك و تسهيلات مراقبت بهداشتي، 7- فراهم كردن داده‌هاي كلينيكي براي تحقيق، مطالعه،آموزش و بهداشت عمومي.
مـدارك پـزشـكـي مـنـبع اطلاعاتي براي مقاصد متعددي از قبيل:مديريت،آموزش دانـشـجـويـان پـزشـكـي،پـژوهـش‌هـاي كـلـيـنـيـكـي و اپـيـدمـيـولوژيك،برنامه ريزي‌هاي بهداشتي و آموزشي مربوط به رشته‌هاي علوم پزشكي،ايجاد وسيله ارتباط بين كادر پزشكي، راهنمائي براي مداواي آينده بيمار،تعيين شاخص استفاده به جا و مناسب از وسـايـل،امـكـانـات و خـدمـات مـوجـود در بـيـمـارسـتـان،پيگيري مراقبت بيمار پس از ترخيص،ارزيابي مراقبت‌هاي انجام شده در مورد بيمار،كنترل هزينه خدمات درماني براي بيمه شدگان و بسياري مقاصد ديگر است.
بـر ايـن اساس،ضرورت ثبت كامل داده‌ها در پرونده پزشكي،مورد تأكيد مراجع گوناگوني واقع شد. مطابق اين قوانين مدارك بستري بيمار بايد محتوي اطلاعاتي از قـبـيـل:اطـلاعـات شـنـاسـايـي بـيـمـار،شـكـايـت اصلي،بيماري فعلي،تاريخچه بيماري، تاريخچه خانوادگي،معاينات فيزيكي،سير بيماري،برگ مشاوره،يك نسخه از فرم انـتـقــال بـيـمــار،گــزارشــات آزمــايـشـگـاهـي و راديـولـوژي،اعـمـال جـراحـي بـكـار بـرده شده،گزارشات مخصوص از قبيل سي تي اسكن و ...،با قيد تاريخ و امضاء متخصص مربوطه باشد و بر اين اساس در برخي از ايالت‌هاي امريكا لغو شدن پروانه كار پزشكان به علت عدم نگهداري پرونده و دقت در تكميل آن به تصويب رسيد.
ريــــــا (Rhea) بــــــه عـــنــــــوان يــكـــــي ديــگـــــر از صـاحـب‌نـظـران حـرفـه مـدارك پـزشـكـي اظـهار مـــي‌دارد:مـــدارك پـــزشــكـــي عــبــارت اســت از مداركي كه در برگيرنده اطلاعات كافي براي به وضوح نشان دادن هويت يك بيمار خاص،ثبت مـشـكـلات بـهـداشـتـي او،تـعـيين تشخيص‌ها و درمان‌ها و ثبت كردن دقيق نتيجه هرگونه درمان است. اين مدارك اغلب بر روي كاغذ بوده ولي ممكن است به صورت يك پرونده الكترونيكي ذخيره شده در يك كامپيوتر نيز باشند.
مـحـتـواي مـدارك پز شكي محرمانه است و مـعـمـولا حـتـي بـراي بـيـمـار هـم قـابـل دسـتـرس نيسـت. هر كدام از ارئه دهندگان مراقبت‌هاي پزشكي، معمولايك مدرك مستقل مرتبط با نوع مراقبت انجام يافته را ارائه مي‌دهند.
به عبارت ديگر مي‌توان گفت كه با تركيب صحيح عناصر پرونده،مجموعه ارزشمندي به دست مي‌آيد و در يك برنامه آموزشي مناسب نحوه استفاده از پرونده در پذيرش‌هاي متعدد و طي بررسي متناوب محتويات پرونده مشخص مي‌شود.
انـجـمـــن مـــدارك پـــزشـكـــي امـــريـكـــا اظـهــار مـي‌دارد:مشـاغل وابسته به پزشكي كه مدارك كـافـي را تهيـه و نگهـداري مي‌كنند،بايد جهت عـمـلـكــرد صـحـيــح و دقـيــق تـشـويـق و تـرغيـب شـــونـــد،يـــا ايـــن‌كـــه شــركــت‌هــاي بـيـمــه بــراي جــلـــوگــيـــري از زيـــان و بـــه مــخـــاطـــره افــتـــادن درآمـدشـان،تـأكيـد بيشتري جهت تهيه مدارك كافي كنند.
مدارك پزشكي در به حداقل رساندن ضرر و زيــان هــاي مـتـعــدد از جــايـگــاه قــابــل تــوجـهــي بـرخـوردار اسـت و چـرخـه ويـژه مـراقبـت‌هـاي پـزشـكـي،اسـتاندارد مراقبت و هرگونه دفاع از پرونده را مستند مي‌كند. مدارك پزشكي يكي از منابع معتبر اطلاعات علمي در مورد بيماران و بــيــمـــاري‌هـــاي مــوجــود اســت كــه راه گـشــاي مـحـقـقـان،اسـاتـيـد،دانـشـجـويـان و كـلـيه افرادي است كه همواره در جستجوي علم و دانش با استناد به يافته‌هاي پزشكي هستند. در واقع يك پرونده در صورتي قابل استفاده و مطالعه خواهد بود كه محتويات آن با كيفيت و كميت مناسب درج شــده بــاشـد تـا بـا اسـتـخـراج اطـلاعـات از پرونده،بتوان كادر پزشكي و كادر اجرايي را در جهت برنامه ريزي‌هاي اساسي آينده در مورد مراقبت و درمان بيماران راهنمايي كرد.
بـا تـوجـه بـه اهميـت اطـلاعات ثبت شده در اوراق مدارك پزشكي و كاربرد اين اطلاعات در تسريع روند و اصلاح شيوه‌هاي درمان،نشان دادن عملكرد كادر پزشكي و پرستاري،دفاع از بيمار و بيمارستان،برنامه ريزي‌هاي سازمان‌هاي بهداشتي درماني و اتخاذ تصميمات صحيح و اصولي،لازم است پرونده‌هاي باليني از هر جهت كامل باشند. كيفيت يك پرونده از نظر مطالعاتي و تحقيقاتي و اطلاعات علمي و آماري،دقيقا وابسته به كيفيت نوشته‌ها و محتويات گزارشات داخل پرونده است كه توسط تكميل كنندگان اوراق مدارك پزشكي ثبت مي‌شود. با ثبت دقيق اطلاعات خواسته شده در اوراق مدارك پزشكي مي توان بيمارستان را در جهت نيل به اهداف از پيش تعيين شده هدايت نمود. لزوم توجه به اهميت پرونده پزشكي باعث شد كه در سال 1905،پزشكان بـه تفكـر دربـاره وجـود مـدارك پـزشكـي منـاسـب و منسجـم بـراي نگهـداري سوابق پرداختند.
عصر امروز عصر اطلاعات است و توسعه روز افزون جهاني در زمينه‌هاي مختلف متضمن استفاده از اطلاعات و دستيابي به آن ها است و اين امر مستلزم وجود منابع اطلاعاتي و بانك‌هاي اطلاعات قوي و قابل اطمينان است.
علوم پزشكي و بهداشتي نيز همانند بسياري از علوم جهاني مدام در حال تغيير، دگرگوني و پيشرفت است و اين پيشرفت مديون دستيابي به اطلاعات غني و قابل استفاده گذشته است و مدارك پزشكي به عنوان يكي از مهمترين منابع تامين كننده اطلاعات در نظام بهداشتي-درماني است كه در زنجيره اطلاعاتي جايگاه انكارناپذير و بسيار ارزشمندي را به خود اختصاص داده است.
با توجه به اينكه امروزه اطلاعات پزشكي و بهداشتي بزرگ‌ترين سرمايه مراكز پزشكي به شمار مي روند و بدون بهره مندي از آن مديران قادر به تصميم گيري دقيق و به هنگام نيستند. از اين رو با اتخاذ روش‌هاي صحيح و اصولي در جهت جمع آوري منـاسـب، ثبـت دقيـق و همچنين تجزيه و تحليل اطلاعات مي‌توان ابزاري مطمئن و ارزشمند براي مديران،محققان، پزشكان و ساير ارائه دهندگان خدمات بهداشتي و درماني و مسئولان سازمان‌ها طراحي و تنظيم كرد. مدارك پزشكي و اطلاعات ثبت شده در آن،منبع اطلاعاتي غني در مراكز بهداشتي و درماني است و به عنوان هسته تصميـم گيـري در سيستـم‌هـاي MIS و HIS(مـديـريـت اطـلاعـات و سيستـم اطلاعاتي بيمارستان) محسوب مي‌شود.
ثبـت سيستماتيك،كامل و منظم اطلاعات در پرونده‌هاي بهداشتي و درماني،در ارتـــقــــــاء‌ســـطـــــح آمـــــوزش،پـــــژوهـــــش و درمـــــان،حـــــذف رويـــــه‌هـــــاي تــكـــــراري و غـيـرضـرور،بـهـيـنـه‌سازي كليه فعاليت‌هاي بيمارستاني و مديريتي،استخراج صحيح اطلاعات و متعاقب آن برنامه ريزي‌هاي مناسب و اصولي،همگوني در جمع آوري و بازيابي بهينه‌اطلاعات و نهايتا ارتقاء‌سطح بهداشت جامعه نقش غيرقابل انكاري را ايفا مـي‌كـنـد. مـسـلـمـا در ايـن مـقـولـه با طراحي فرم‌هاي استاندارد و لحاظ كردن شرايط مستندسازي فرم‌ها و ساماندهي نحوه ثبت اطلاعات در پرونده هاي پزشكي و بهينه كردن قسمت‌هاي مختلف بخش مدارك پزشكي و سيستم هاي حاكم بر آن تمام مقاصد فوق برآورده خواهد شد.
و از آنجا كه مدارك پزشكي و اطلاعات موجود در آن اهرمي بسيار مطمئن،با ارزش و قابل اعتماد در زمينه‌سياستگذاري و برنامه ريزي‌هاي مديران بهداشتي و درماني است،لذا در اصلاح،بهبود و پيشبرد آن بايد نهايت سعي و كوشش را كرد و اين امر مـشـروط بـه شـنـاسـايـي بـخـش‌هاي مدارك پزشكي مراكز درماني،همچنين شناخت معايب و محاسن و اقدام در جهت اصلاح و بهبود آن‌ها است. شناخت بخش مدارك پزشكي و توانمندي‌هاي آن نه تنها بررسي تك تـك فرم‌هاي به كار برده شده به عنوان محلي براي ثبت داده‌ها و منبعي براي بازيابي اطلاعات مفيـد اسـت بلكه ارزيابي عملكرد قسمت‌هاي تشكيل دهنده بخش مدارك پزشكي كه هر يك بـــه نـــوعـــي در فـــرايـنــد جـمــع آوري، تــرتـيــب، ذخيره‌مناسب،كلاسه بندي منطبق با اطلاعات آن مركز،بازيابي صحيح در رده‌هاي مختلف و با اهـداف متفـاوت بـرحسب نياز مركز درماني و آمــــارگــيــــري‌هــــاي بـهـــداشـتـــي و درمـــانـــي كـــه پايه‌استدلال‌هاي منطقي در نوع خدمات ارائه شده و مؤثر در پيش بيني‌هاي بعدي هستند را نيز در بر مي‌گيريد.
رشــــد روز افــــزون و فــــراوانــــي اطــــلاعـــات بهداشتي- درماني بين كشورهاي در حال رشد و توسعه يافته و به تعبيري ديگر، كشورهاي مواجه با كمبود اطلاعات و كشورهايي كه از پشتوانه قــوي و غـنـي اطـلاعـاتـي بـرخـوردارنـد، فـاصلـه شـگــرفــي ايـجـاد كـرده اسـت. در ايـن مـيـان اگـر كـشــوري بــا هـمــه امـكــانــاتـش نتـوانـد در مسيـر برخورداري از رشد روزافزون اطلاعات قرار گيرد، بديهي است كه نسبت به تأمين نيازهاي اولـيه خود نيز ناتوان خواهد ماند، زيرا امروزه اطـلاعـات مـوجود در هر كشوري جزء ذخاير ملي آن كشور محسوب مي شود و دستيابي به آن در صـحـنــه جـهــانــي نـيــز، بــه مــوضــوع رقــابـت بـيـــن‌الـمـلـلـــي تـبـــديـــل شـــده اســـت. لــذا اتـخــاذ سياست‌ها و راهبردهاي كلان در اين خصوص كه منطبق بر اصول اساسي حاكم بر جامعه است، از ضروريات اوليه است.
آنچه مسلم است مدارك بهداشتي و پزشكي بخش قابل توجهي از اطلاعات مورد نياز نظام بهداشتي درماني هر جامعه اي را تامين مي كند. بــــه طــــوري كـــه كـلـيـــه فـعـــالـيـــت‌هـــاي مـــراكـــز بهداشتي -درماني به صورت مستندات دستي يا كــامـپـيــوتــري ثـبــت و ضـبــط مــي‌شــود و بـسـتــر اطلاعاتي غني و با ارزشي در خصوص استفاده‌هاي آموزشي و پژوهشي علوم پزشكي فراهم مي‌آورد. بنابراين براي تبيين سياست‌ها و راهبردهاي مورد لزوم در اين زمينه به خصوص مي بايست شكافي كه در حال حاضر بين آنچه كه هست و آنچه كه بايد بـاشـدمشخـص شود، تا به اين وسيله زمينه مساعدي جهت راهنمايي سياستگذاران خدمات اطلاعات بهداشتي - درماني فراهم آيد.
در بـررسـي اجمـالـي فعاليت‌هاي مراكز بهداشتي درماني سراسر كشور مشخص مـي‌شـود كـه بـه محـض پـذيـرش بيمـار در يـك مـركـز بهـداشتـي - درمـانـي سـه نوع از فعاليت‌هاي ضروري براي او انجام مي‌پذيرد:
1- جمـع آوري اطلاعات 2- تشخيص (كلينيكي ، پاراكينيكي) 3- درمان (دارو، جراحي، ساير روش‌هاي درماني)
مسئله جمع آوري و ثبت اطلاعات فقط به مرحله اول ختم نمي‌شود بلكه نتايج كليه اقدامات تشخيصي و درماني نيز در 
قالب فرم‌هاي اطلاعاتي ثبت مي‌شود. جمع‌آوري اطلاعات با فرايند ثبت نام بيمار شروع مي شود و به وسيله گرفتن تاريخچه و معاينه بدني در هنگام پذيرش دنبال مي‌شود و نتيجه آن يك كالبد بزرگ از اطلاعات اختصاصي براي بيمار تازه پذيرش شده است. بررسي‌هاي تشخيصي، اطلاعات عيني بيشتري ايجاد مي‌كند و رشد اطلاعات، پايه‌اي براي قادر كردن پزشك معالج جهت اخذ تصميمات بهتر و حل مشكلات بيمار است كه به تشخيص مي‌انجامد و سپس درمان را تعيين مي‌كند. نتيجه كليه فرايندهاي درماني نيز بر روي فرم‌هاي كاغذي يا از طريق سيستم ماشيني ذخيره مي‌شوند. بنابراين مي توان ادعا كرد كه فرايند توليد اطلاعات در تمامي مراكز بهداشتي - درماني از سير يكساني برخوردار است و لازم است در حال حاضر براي رسيدن به آنچه كه بايد باشد تمهيداتي را پيشنهاد كرد و از طريق مديران رده بالاي نظام بهداشتي - درماني پيگيري و نظارت كرد تا نتيجه فرايند توليد به نهايت صحت و تكميل اطلاعات منجر شود. اما آنچه كه حائز اهميت بيشتري است اين واقعيت است كه چرخه اطلاعاتي در يك مركز بهداشتي درماني به اين مرحله ختم نمي‌شود بلكه دو بخش مهم ديگر پردازش و توزيع اطلاعات نيز در مورد آن‌ها انجام مي‌پذيرد، زيرا وقتي كه بيمار مرخص مي‌شود و پرونده وي به بخش مدارك پزشكي منتقل مي‌شود، و يك زندگي ثانويه را شروع مي‌كند، اطلاعات كدبندي شده (پردازش) و به وسيله پرسنل آموزش ديده، مدارك پزشكي نگهداري مي‌شوند تا در واقع نياز و با رعايت مقررات حرفه‌اي مربوطه در اختيار پژوهشگران، اساتيد و دانشجويان علوم پزشكي (توزيع) قرار داده شود. در اين ميان دو مرحله پردازش و توزيع اطلاعات مندرج در پرونده باليني بيماران توجه بيشتري را به خود معطوف مي دارد زيرا مراحل اساسي تامين اطلاعات مـورد نيـاز نظام بهداشتي درماني جامعه را تشكيل مي‌دهد و در حال حاضر در اين خصوص فاصله بيشتري ميان آنچه كه هست و آنچه كه بايد باشد، وجود دارد. براي رفع اين نقيصه هر يك از پرسنل حرفه مديريت اطلاعات بهداشتي - درماني بيش از گذشته بايد به وسيله بيماران، پزشكان، پيراپزشكان، مديران سطوح مختلف نظام بهداشتي درماني و ساير مشاغل، به عنوان رهبران اطلاعات بهداشتي درماني شناخته شوند و اين اعتقـاد بـراي تمـامـي دست اندركاران نظام بهداشتي - درماني حاصل شود كه حرفه مديريت اطلاعات بهداشتي - درماني (مدارك پزشكي) با ارزش است زيرا اطلاعات بهداشتي - درماني براي موارد زير با ارزش است:
مراقبت بيمار، پيشگيري از بيماري و پيشرفت برنامه‌هاي بهداشتي - درماني بيمار
مراكز بهداشتي درماني، جهت ارزيابي كارايي و تاثير مراقبت
سياست عمومي توسعه مراقبت بهداشتي - درماني، شامل نظم دادن، وضع قانون، ايجاد اعتبار و تغيير در فرايند مراقبت
در سيستم پرداخت هزينه خدمات مراقبتي و تحليل روش هاي جايگزيني تامين آن
واحد مدارك پزشكي
بخش مدارك پزشكي شامل چهار بخش است:
واحد پذيرش سرپايي و بستري
واحد بايگاني مدارك پزشكي
واحد آمار بيمارستاني
واحد كدگذاري
واحد پذيرش سرپايي
بــا تــوجـه بـه درخـواسـت بيمـار يـا تشخيـص مـتـصـدي پـذيـرش بنابر اظهارات بيمار، شماره درمانگاهي خاص به بيمار ارائه مي شود كه با آن شماره بيمار پس از پرداخت هزينه به درمانگاه مربوطه جهت ويزيت راهنمايي مي شود.
واحد پذيرش بستري
دسـتـور بـسـتـري بـايـد تـوسـط پـزشكان مركز نــوشـتــه شــده بـاشـد پـس از پـرداخـت وديـعـه و هماهنگي هاي لازم با بخش جهت اختصاص تخت، بيمار با اخذ رضايت بستري مي شود.
واحد بايگاني مدارك پزشكي
پرونده بيمار از جنبه هاي مختلف مانند موارد زير حائز اهميت است:
1ابزارمهمي براي پيشبرد روند درمان بيمار
2-مستنـدتـريـن دليـل ارائـه خـدمـت در مركز درماني
3-با ارزش ترين ابزار پژوهش و آموزش
4- مورد استناد در دعاوي حقوقي
واحد آمار
اهم فعاليت هاي واحد آمار
وارد كـردن آمـارهاي جمع آوري شده از واحـــدهـــاي مـخـتـلـــف بـــه صـــورت روزانــه در كامپيوتر در محيط Excel
تهيه شاخص هاي ماهيانه ، سه ماهه ، شش ماهه و ساليانه
تـهـيـــه بـــولـتـــن مــربــوط بــه فـعــالـيــت هــا و شاخص‌ها به صورت شش ماهه و ساليانه
تـهـيـه نمـودارهـاي مـاهيـانـه و نمـودارهـاي مقايسه اي شش ماهه و ساليانه
تهيه و تنظيم تمام فرم هاي مربوط به آمار
جمع آوري برگه‌هاي ترياژ و مرتب كردن آن‌ها بر اساس تاريخ و استخراج مواردي مانند زمــان اولـيـن ويـزيـت بـيـمـاران ، زمـان خـدمـات پـرستـاري، زمـان اقـدامـات پـاراكلينيك و ميزان رضايتمندي بيماران از واحد اورژانس و رسم نمـودارهـاي مربوطه به صورت ماهيانه ، شش ماهه و ساليانه و ارسال به معاونت سلامت
جـمــع آوري بــرگـه‌هـاي رضـايـت سنجـي بيماران از واحد اورژانس ومرتب كردن آن‌ها بر اساس تاريخ و تعيين درصد هريك از موارد ذكر شده در فرم مربوط
تـهـيـه آمـار عـمـلـكـرد پـزشـكـان به صورت ماهيانه و ارسال اين آمار به معاونت درمان
تــهــيــه آمــار مــراجـعــان قـلـبــي و ريــوي بــه اورژانــس ، بـخــش و درمــانـگــاه و ارســال آمـار مربوطه
ثـبــت تــاريـخ تـرخيـص بيمـاران در كـارت ايندكس بيماران و فايل كردن اين كارت‌ها در كاردكس
تهيه فرم مشخصات فردي براي پرسنل و جمع آوري اين فرم‌ها و تهيه آمار مربوط به تعداد پرسنل و استفاده از اين آمار در بولتن‌هاي شش ماهه و ساليانه
واحد كدگذاري
دراين بخش پرونده‌هاي بيماران با استفاده از كـتـاب‌هـاي طـبـقـه بـندي بين المللي بيماري‌ها كـــــد‌گـــــذاري مــــي‌شــــود. بــــراي كــــددهــــي بــــه تـشـخصي‌هاي بيماري از كتاب 10ICDو براي كددهي به اقدامات جراحي از جلد سوم كتاب 9ICDاستفاده مي شود . پس از اختصاص كد به همه تشخيص هاي اوليه، حين درمان، نهايي، اقدامات جراحي، علل خارجي منجر به حوادث و سوانح و علت هاي مرگ و مير كـد اختصـاص مـي يـابـد و در بـرنـامـه كـامپيـوتـري 9ADSثبت مي‌شود و بدين ترتيب طبقـه‌بنـدي بيمـاري‌هـا تـوسـط كـارشنـاسـان مـدارك پـزشكي صورت مي پذيرد. اين اطلاعات مديريت شده قابل استفاده در تصميم گيري‌هاي خرد وكلان است و ابزار توانمندي در امور پژوهش به شمار مي‌رود.
اهداف كلي بخش مدارك پزشكي
با توجه به چهار واحد تشكيل دهنده در بخش مدارك پزشكي، هدف كلي هر واحد را مي‌توان به شكل زير بيان كرد :
هـدف كلـي واحـد بايگاني مدارك پزشكي: نگهداري سيستماتيك پرونده‌هاي پزشكي به نحو قابل دسترسي براي بيماران و ساير استفاده كنندگان مجاز نسبت به اطلاعات پرونده‌هاي پزشكي
هدف كلي واحد پذيرش : ارائه خدمات پذيرش بيماران به صورت هاي اورژانس و غير اورژانس ، سرپائي و بستري در حيطه مقررات بيمارستان
هدف كلي واحد كد گذاري : دسته بندي پرونده‌هاي پزشكي بر حسب تشخيص نهايي ، اقدامات انجام شده درماني، عوامل خارجي و ساير مراجعاتي كه بيمار به علت آن پذيرش گرفته است به منظور استفاده‌هاي پژوهشي و تحقيقاتي
هدف كلي واحد آمار
تهيه اطلاعات دقيق تعداد خدمات ارائه شده كلينيكي ، پاراكلينيكي و بستري به بيماران و تهيه گزارشات آماري به صورت جداول ، نمودارها و تحليل نتايج آن‌ها به منظور استفاده مديران و برنامه‌ريزان بيمارستان و سطوح بالاتر مديريتي
اهداف ويژه بخش مدارك پزشكي - واحد بايگاني
مرتب كردن اوراق پرونده‌هاي پزشكي بر اساس ترتيب استاندارد
كنترل اوراق پرونده‌هاي رسيده به مدارك پزشكي از نظر كمي و كيفي
كنترل شماره پرونده‌هاي داده شده به بيماران بستري از واحد پذيرش
ارسال ،كنترل و فايل مجدد پرونده‌هاي بيماران در ارتباط با پژوهشگران حرف پزشكي
پاسخگوئي به نامه‌هاي مراجع قانوني
اهداف ويژه واحد پذيرش
اخذ مشخصات صحيح از بيماران به منظور تشكيل پرونده‌هاي پزشكي سرپايي و بستري از روي شناسنامه يا كارت شناسائي معتبر بيمار
تكميل كليه آيتم‌هاي برگه پذيرش و خلاصه ترخيص بر اساس دستورالعمل بيماران به وسيله تايپ و اخذ شماره تلفن و آدرس دقيق بيمار
رعايت اصول اخلاقي در ارتباط با مراجعان و همكاران
تكميل دفتر مادر در پذيرش بستري
امكان دسترسي به اطلاعات جامع همه بيماران توسط كامپيوتر
كنترل تعداد بيماران سرپائي تا حد نصاب
تـعييـن وقـت مـراجعـه بيمـاران بـه درمـانگـاه هـاي تخصصـي بيمـارستـان جهـت جلوگيري از اتلاف وقت
بيمار در بيمارستان
اصول ارزيابي بخش مدارك پزشكي
نظارت و ارزيابي يكي از مهمترين اركان اداره هــر نـظـام بـوده كـه مـوجـب ارتقـاء سطـح كيفـي خـدمـات ارائـه شـده تـوسـط آن نـظـام را فـراهـم مي‌آورد. ارزيابي كمك مؤثري به شناخت نقاط ضـعــف خـدمـات ارائـه شـده مـي‌كنـد. در رونـد ارزيابي ابتدا استانداردها تعريف و برمبناي اين اسـتـاندارد تعيين وضعيت انجام مي‌شود. رتبه بـه‌دسـت آمـده از سـاز وكـار يـاد شده اعتبار آن سـازمـان را نـمـايـان مـي‌كند. سياست گذاران و تـصـمـيـم گيرندگان مراقبت از بيمار در سراسر جهان در حال هماهنگ سازي خود با شيوه ها و ابزارهاي كيفي هستند تا فرايندهاي كاراتري را فراهم آورده و بتوانند عملكرد سيستم خود را بهبود بخشند. در حال حاضر در سراسر جهان اين روند در حوزه هاي مختلف انجام مي‌شود.
شيوه‌هاي متعددي براي ارزيابي وجود دارد. هـر يـك از آن هـا داراي قـابـلـيـت هاي متفاوتي هستند. از آنجاكه بيمارستان سازمان پيچيده‌اي شـناخته شده و روش اعتبار بخشي نيز تحليل دقـيـق تـري از الـويـت‌هـا ، انـتـظـارت و نيازهاي مراقبان و مشتريان را ارائه مي‌كند لذا از اين روش بـراي ارزيـابـي مـراكـز اسـتـفـاده مـي شود. اعتبار بخشي برنامه ارزيابي داوطلبانه‌اي است كه به وسيله بررسي كنندگان همگن عملكرد سازمان را با يكسري استانداردهاي از پيش تعيين شده مــورد سـنـجــش قـرار مـي‌دهـد. اسـتـانـداردهـاي اعتبار بخشي معمولا به وسيله اجماع يا توافق مـتـخـصـصــان مــراقـبــت بـهــداشـتــي و بـه منظـور همگامي با آخرين پيشرفت هاي علمي، به طور متناوب مورد بررسي و ويرايش قرار مي‌گيرد. بر اسـاس حـوزه و فـلـسـفـه بـرنـامـه اعـتـبار بخشي، اســتــــانــــداردهـــاي آن مـــي‌تـــوانـــد عــمــلــكـــرد و فرايندهاي كليدي مراقبت بيمار اعم از ارزيابي مـــراقـبـــت بـيـمــار، كـنـتــرل عـفــونــت، مــديــريــت اطلاعات و ... را در برگيرد.
از آنجايي كه ارزيابي بر بهبود مستمر فرايندها و سيستـم‌هاي سازماني تمركز دارد، مي تواند نقش آموزشي و مشاوره‌اي نيز داشته باشد. در رونـد ارزيـابي براي دستيابي به موفقيت بيشتر نيازمند صرف بودجه هاي مناسب است. بديهي است كه ارزشيابي ارتباط مستقيم با درآمد بيمارستان‌ها داشته و در صورتي كه نمره‌هاي داده شده به صورت كاذب بالا باشند يك مسئوليت شرعي و قانوني متوجه تيم ارزيابي كننده خواهد بود و اگر به صورت كاذب پايين باشند بيمارستان‌ها را در يك سيكل معيوب مالي گرفتار كرده و قدرت ارتقاء را از ايشان سلب مي‌كند.
با توجه به موارد گفته شده ارزيابي مراكز بهداشتي درماني با توجه به اينكه با حيات انسان ها سر و كار دارد از اهميت فوق‌العاده‌اي برخوردار است. بنابراين مراكز مراقبتي بايد با استانداردهاي شناخته شده جهاني و كشوري مطابقت داده شده و در صورت كسب حداقل امتيازات لازم به فعاليت ادامه دهند.
ارزيابي (Evaluation)
الف) سنجش و ارزشيابي كار و فعاليت انجام شده و مقايسه نتيجه حاصل از آن با معيار يا مقياسي كه بتوان كميت و كيفيت مورد نظر را با دقت و بدون داوري‌هاي شخصي ارزيابي كرد.
ب) سنجش نحوه عملكرد يك نظام يا خدمت و برآورد كارايي آن در رسيدن به هدف‌هاي خاص است.
تعريف مراقبت (Care)
اداره كردن، عهده‌دار شدن مسئوليت يا توجه كردن به امنيت و سلامت افراد جامعه است.
تعريف خدمات مراقبت بهداشتي ( Health Care Services )
فرايندهايي كه به بهداشت و سلامت فرد كمك مي‌كنند . اين خدمات ممكن است در انواع گوناگون مراكز مراقبت‌هاي بهداشتي مثل بيمارستان، مراقبت سرپايي، يا مراقبت در مـنـزل ارائـه شـونـد و شامل اقدامات پرستاري، پزشكي، جراحي يا ساير خدمات بهداشتي وابسته هستند.
ارزيابي مراقبت هاي بهداشتي
تعيين قانونمند و رسمي ميزان اثر بخشي ، كارايي و مقبوليت يك عمل برنامه ريزي شده در انجام اهداف معين
دلايل اهميت ارزيابي مراقبت بهداشتي
1- با اثبات اهميت و فوايد اين سيستم‌ها، استفاده از آن ها رواج مي يابد.
2- ارزيابي سيستم‌هاي مراقبت بهداشتي عملي است.
3- باعث آگاهي از موفقيت‌ها و اشتباهات خواهد شد و با شناسايي نقاط ضعف سيستم (اقدامات اصلاحي و راه حل مشكلات پشنهاد مي شود.)
4- الزامات پزشكي - حقوقي و اخلاقي مشخص خواهد شد.
5- هدف اصلي و مهمي كه ارزيابي سيستم بايد به آن پاسخ دهد اين است كه آيا مراقبت بهداشتي مطابق شاخص‌هاي بهداشتي ضروري ارائه مي‌شود؟
استاندارد (Standard)
استاندارد به معناي درجه كيفيت و مقبوليت است كه اين درجه مقبوليت توسط يك سازمان يا مرجع قابل قبول تعيين شده است.
در حــوزه مــراقـبــت‌هــاي بـهــداشـتــي، اسـتــانــدارهــا درســه مــرحـلــه مــورد اسـتـفـاده قرارمي‌گيرند.
1- ارزيـابـي از خـود: يـعـنـي ارزيـابـي عـمـلـكـرد تـوسـط خود شخص، دراين مرحله استانداردها توسط شخص يا فرد ديگري تعيين مي‌شود و سپس شخص در مي يابد كه آيا استانداردها برآورده شده اند يا خير؟ ارزيابي از خود يعني خود را در برابر استانداردها ارزيابي كردن.
مزاياي خودازريابي
1- ارائه جهت دهي استراتژيك در تمام ابعاد كيفيت
2- كمك در همسويي فرايندها و فعاليت هاي كيفيت در سراسر سازمان
3- برقراري اهداف كوتاه مدت و ميان مدت براي سازمان و واحدهاي مختلف آن
4- پيوند دادن كيفيت به فرايند برنامه ريزي استراتژيك
5- عاملي براي تمركز توجه به روش هاي دستيابي به عملكرد سازماني بهتر
اعتباربخشي
تعيين درجه و اعتبار: فرايندي است كه در آن استانداردها تعيين و مطابق با آن ها انــدازه‌گـيــري مــي‌شــونــد. تـعـيـيـن استـانـداردهـا هميشه از طريق مشاوره انجام مي‌شود. فرايند تعيين درجه و اعتبار نيز مستلزم بازديد ادواري كـــارشــنـــاس ارزيـــابـــي يـــا گـــروه كـــارشــنـــاســي درجه‌بندي است.
اهداف عمده اعتبار بخشي
1- بـهـبـود كيفيت مراقبت بهداشتي از طريق تـعـيين اهداف قابل دستيابي مطلوب به منظور بـرآورده سـاخـتن استانداردها در سازمان هاي مراقبت بهداشتي
2- ايـجــاد يــك پــايـگـاه داده قـابـل مـقـايـسـه از معيارها، استانداردهاي نتيجه، فرايند و ساختار بـــرآورد شــده تــوســط ســازمــان‌هــاي مــراقـبــت بهداشتي
3- كـاهـش هـزينـه‌هـاي مـراقبت بهداشتي از طريق تمركز بر كارايي و اثربخشي خدمات
4- ارائـه خـدمـات آموزشي و مشاوره اي به سازمان هاي مراقبت بهداشتي و متخصصان
5- بهبود كيفيت و عملكردهاي مطلوب در مراقبت بهداشتي
6- كـاهـش مخـاطـرات مـرتبـط بـه حوادث و عفونت‌هاي بيماران و كاركنان
ضرورت ارزيابي در بخش مدارك پزشكي
بــررســي نـشــان داده كــه اسـتـفـاده از علـوم و تـكـنـولـوژي پـيـشـرفـتـه در مـؤسـسـات بـهداشتي درماني بيش از بيش سبب افزايش هزينه شده و بدين لحاظ نياز به ارزيابي ضرورت پيدا مي‌كند. سازمان‌ها موظفند براي بهبود كيفيت خدمات ارائه شده و صرفه جويي، در عين استفاده از علم و تكنولوژي، ارزيابي را جزء برنامه‌هاي اجتناب ناپذير به اجرا در آورند. از طرفي به دليل پيچيده‌تر شدن ارائه خدمات بهداشتي درماني، مراقبت‌هاي پزشكي به طور آشكارا از جمله گران‌ترين خدماتي گرديده كه به افراد يك جامعه ارائه مي‌شود. قاعدتا ارائه اين گونه خدمات با سطح كيفيت مطلوب مورد نظر مردم، حكومت، موسسات تامين كننده هزينه بيمار، متخصصان مراقبت هاي بهداشتي و مديران است.
در نتيجـه مـؤسسات بهداشتي درماني از جمله بيمارستان‌ها كه جهت رسيدن به اهدافي چون بهداشت، درمان و تحقيقات ارائه خدمت مي‌كنند، نياز به ارزيابي دوره‌اي و ترجيحا مستمر دارند. خدمات مدارك پزشكي به عنوان يكي از خدمات شاخص در علوم بهداشتي و پيراپزشكي، در جهت نشان دادن راندمان كاري، كيفيت و كميت درمان بيماران، محك با ارزشي به شمار مي‌رود كه مي‌تواند ابزار نيرومندي در جهت اعتلاي كمي و كيفي سيستم‌هاي بهداشتي باشد.
شكي نيست توان بالاي مدارك پزشكي اگر به نحو صحيح به عنوان وسيله ارتباطي، بين گروهي كه مسئوليت درمان بيمار را به عهده دارند به كار رود به عنوان يك ابزار بي‌نظير جهت برنامه‌ريزي، هماهنگي و سازماندهي مراقبت بيمار خواهد شد.
روش ارزيابي
براي انجام ارزشيابي، الگوهاي مختلفي عرضه شده است يكي از الگوهاي ياد شده الگوي، اعتباربخشي، است.
اين الگو در دو مرحله مورد اجرا گذارده مي‌شود:
الف ) ارزيابي دورني : مرحله آغازين اين الگـو تلقـي مـي‌شـود. در ايـن مـرحله افراد خود سيستـم بـه منظـور خـود در آينـه ديدن اقدام به ارزيابي مي‌كنند تا جنبه‌هاي قوت و ضعف خود را پيدا كنند و به اصلاح نقطه ضعف‌ها بپردازند.
ب) ارزيـابـي بـروني: در اين الگو بخش از خــارج مــورد ارزيــابــي قــرار مـي‌گيـرد و ضمـن بررسي ارزيابي دروني، گزارش رسمي ارزيابي تدوين مي‌شود.
از الگوي ارزيابي بروني كه قسمتي از الگوي اعتباربخشي است جهت ارزيابي دروني بخش مدارك پزشكي نيز استفاده مي‌شود.
يكي از مراحل اجراي ارزيابي دروني بخش مـدارك پـزشـكـي، تعيين اهداف بخش مدارك پزشكي است.
هدف كلي واحد بايگاني مدارك پزشكي: نگهداري سيستماتيك پرونده‌هاي پزشكي.
هدف كلي واحد پذيرش:
ارائـه خـدمـات پـذيـرش بـيماران به صورت اورژانس و غيراورژانس، سرپائي و بستري در حيطه مقررات بيمارستان.
هـدف كـلـي واحـدكـدگذاري: دسته بندي پرونده‌هاي پزشكي برحسب تشخيص نهايي، اقدامات انجام شده درماني، عوامل خارجي به منظوراستفاده‌هاي پژوهشي و تحقيقاتي.
هدف كلي واحد آمار: تهيه اطلاعات دقيق تعداد خدمات ارائه شده كلينيكي، پاراكلينيكي و بستري به بيماران- تهيه گزارشات آماري به صورت جداول، نمودارها و تحليل نتايج آن ها بـــه مــنــظـــور اســتـفــاده مــديــران، بــرنــامــه ريــزان بيمارستان و سطوح بالاتر مديريتي
استانداردهاي مدارك پزشكي
دنيـاي امروز را عصر اطلاعات و ارتباطات مي نامند و امروزه قدرت برتر جهاني در دست توليدكنندگان اطلاعات و سيستم هاي منسجم و متراكم اخذ، ثبت و گردش اطلاعات است، اصطلاح انفجار دانش نامي آشنا براي بشر قرن بيستم بوده و اعجاز كامپيوتر در خدمت علوم بهداشتي گام هاي متردد بشريت را استوار كرده و راه پر پيچ و خم دانش را هموار مي كند، سرعت پيشـرفـت هـاي علـوم بهـداشتـي آن‌چنـان رو بـه تزايد است كه فاصله ميان كشورهاي مترقي و در حـال تـوسـعـه را با شگفتي افزون مي كند و در جـهـان ايـن چنين متحول كنوني هر اقدامي در جهت كاستن اين خلاء روزافزون به خصوص در رده هــاي كـاربـردي و عـمـلـكـردهـاي عـلـوم بهداشتي از جمله مدارك پزشكي حائز اهميت فراوان است.
مدارك پزشكي به عنوان محك با ارزشي از فعاليت هاي گروه بهداشتي و پزشكي و شاخص فـعـــالـيـــت كــادر بـيـمــارسـتــانــي، والاتــريــن و بــا ارزش‌تــــــــريــــــــن اهـــــــرم بـــــــرنـــــــامـــــــه ريـــــــزي و تــصــمــيـــم‌گـيــري‌هــاي مــديــريـتــي در رده هــاي اقتصادي، بهداشتي، آموزشي و پژوهشي است.
اهدافي كه مدارك پزشكي تأمين مي كند عبارتند از:
1- به عنوان اساس برنامه ريزي و اطمينان از ادامه مراقبت از بيمار
2- به عنوان ابزار ارتباطي بين پزشكان و ديگر كاركناني كه در مراقبت از بيمار سهيم هستند.
3- جهت تهيه مدارك مستند از جريان بيماري و درمان بيمار
4- بـــه عــنـــوان اســـاس مــطــالـعــه، بــررســي و ارزشيابي
5- جهت كمك و پشتيباني قانوني از بيمار، بيمارستان و كاركنان مسئول
6- جـهـت تـهـيـه اطـلاعـات بـراي استفاده در هزينه هاي درماني
7- آموزش و پژوهش
بخش مدارك پزشكي با هدف ارائه خدمات به بيماران، پزشكان، مديران بيمارستان ها و ارائه خدمات آموزشي و پژوهشي و حفظ مطلوب كيفيت خدمات درماني و بهداشتي و حقوق بيماران و رعايت استانداردها با اهداف اختصاصي زير از مهمترين بخش هاي بيمارستاني به شمار مي آيد:
ايجاد يك سيستم كارآمد براي نگهداري پرونده كامل بيماران.
داشتن آمار عمليات تشخيصي و باليني انجام شده و تجزيه و تحليل و تفسير آن ها
گردآوري اطلاعات علمي از پرونده ها و گزارش پزشكي آن ها
تهيه و نگهداري ايندكس هاي بيماران به منظور يافتن پرونده هاي پزشكي در مراجعات مكرر
تهيه و نگهداري ايندكس هاي جراحي و بيماري ها به منظور كمك در امر تحقيقات و پژوهش
تهيه خلاصه پرونده پزشكي به منظور كمك به مراجع قانوني در امر صدور احكام
ارزشيابي خدمات ارائه شده به بيمار توسط بيمارستان
كمك به امر تصميم گيري مديريت بيمارستان در توسعه امكانات و تجهيزات بخش ها و ...
تحقق اهداف مذكور بدون يك مديريت مؤثر و كارا و استانداردهاي شناخته شده جهاني و كشوري اگر غير ممكن نباشد، اما بسيار دشوار خواهد بود.
بخش مدارك پزشكي بيمارستان ها و مراكز آموزشي درماني از چهار واحد تشكيل شده است و زير نظر مستقيم رئيس يا مدير بيمارستان فعاليت مي كنند.
استانداردهاي لازم جهت طراحي بخش مدارك پزشكي
1- بخش مدارك پزشكي بايد به صورت يك دپارتمان طراحي شود.
2- اين بخش بايد در جايي قرار گرفته باشد كه بتواند به سرعت و سهولت بازيابي و توزيع پرونده هاي پزشكي را انجام دهد.
3- فضاي كار اين بخش براي كاركنان به اندازه كافي باشد تا آن ها بتوانند وظايف و مسئوليت ها را به نحو احسن انجام دهند. همچنين ساير استفاده كنندگان مجاز بتوانند در محيط مناسب از پرونده‌ها استفاده كنند.
4- فضاي ذخيره سازي براي پرونده هاي حال و آينده وجود داشته باشدكه شامل:
الف) فضاي بايگاني فعال
ب) فضاي بايگاني غير فعال
در ضمن بايگاني بايد كاملا امن باشد تا از نابودي و مفقود شدن پرونده ها جلوگيري شود.
5- موقعيت بخش از نظر فيزيكي شامل:
الف) به بيماران بستري، سرپايي و اورژانس نزديك باشد.
ب) به آساني قابل دسترس براي گروه هاي پزشكي و ساير استفاده كنندگان و بيماران باشد (نمودارهايي براي راهنمايي به بخش وجود داشته باشد)
ج) بايگاني راكد يا غير فعال بايد در داخل بخش يا كاملا جنب آن واقع شود يا مستقيما به وسيله يك پلكان در زير زمين آن قرار گيرد.
6- در واحد پذيرش رعايت حق محرمانگي بيمار در هنگام اخذ اطلاعات رعايت شود.
واحد بايگاني مدارك پزشكي
همانگونه كه مطرح شد مدارك پزشكي عبارت است از دليل قابل مشاهده اي از آنچه كه در بيمارستان انجام يافته و سندسازي به موقع در مورد اقدامات بهداشتي و درماني كه براي بيماران انجام شده است.
لذا در واحد بايگاني توسط كادر واحد مذكور بايد مدارك پزشكي تنظيم، تكميل و مرتب شود. در بررسي پرونده وجود كليه اوراق مربوط به اقدامات خاصي كه جهت بيمار در آن مركز درماني انجام يافته است تثبيت و با سيستمي مناسب نگهداري مي شود تا امكان دستيابي به حداكثر اطلاعات در حداقل زمان در بيمارستان ها و مراكز بهداشتي و درماني مقدور شود. محل بايگاني بايد در طبقه زيرين يعني مستقيما در زير بخش مدارك پزشكي قرار گيرد. استفاده از راه پله داخلي براي عبور و مرور افراد و آسانسور مخصـوص حمـل پـرونـده يـا سـايـر سيستـم هاي جابجايي پرونده ها باعث سهولت دسترسي به پرونده هاي پزشكي و جلوگيري از به هدر رفتن وقت و بي نظمي فضاي كار مي شود . اين طراحي در عمكلرد بهتر بايگاني موثر خواهد بود. در بايگاني بهداشت محيط كار از جنبه هاي مختلف از قبيل تسهيلات رفاهي - روشنايي (غير مستقيم- ) سرو صدا - تهويه مطبوع - رطوبت (65-50درصد-) حرارت (25-20- ) اخطار هاي آتش نشاني (ديوارها و كف ضد حريق باشد) پاكيزگي (جلوگيري از نشستن گرد و خاك روي پرونده ها- ) حشرات - بيماري هاي شغلي و عوارض ناشي از آن مورد بحث قرار گيرد.
واحد كدگذاري
هدف از تخصيص شماره رمز يا كد، تعيين تشخيص و تفكيك موضوعات مورد بررسي از يكديگر و سهولت مراجعه به اطلاعات و ارائه آمارهاي مختلف است. وجود كتاب ICD منجر به هماهنگي روش اجرايي طبقه بندي بيماري ها و روش هاي درماني در كشورهاي متعدد و انجام كدگذاري ها، راه موثري جهت طبقه بندي مدارك پزشكي بـراسـاس تشخيص هاي داده شده و درمان هاي انجام يافته براي بيماران، بازنگري مراقبت‌هاي بهداشت، وصول به مدارك پزشكي به طور سريع و در كوتاه مدت، تحقيق و پژوهش در زمينه بيماري ها و درمان آن ها و دستيابي به آمارهاي بهداشتي و حياتي در يـك مـركـز درمـانـي اسـت. از همـه مهـم‌تر اينكه با به كارگيري صحيح سيستم هاي كدگذاري، اطلاعات بسيار گسترده و با ارزشي در زمينه هاي مختلف آموزشي علوم پزشكي و پيراپزشكي به دست خواهد آمد. انجام اقدامات فوق منجر به بهبود شرايط بهداشتي محيط، جلوگيري و كنترل بيماري ها، هماهنگي و توسعه تحقيقات پزشكي- زيستي و بهداشتي و طرح ريزي و اجراي برنامه بهداشتي مي شود . طي كردن مراحل بالاتر در بهداشت در گرو اجراي مواردي همانند پايه گذاري استانداردهاي بهداشتي براي موارد بيولوژيك و دارويي، دستورات بهداشتي بين المللي، طبقه بندي علت هاي مـرگ و ميـر و جمـع آوري و انتشـار اطـلاعات آماري بهداشتي است.
واحد آمار بيمارستاني
آمـــار بـيـمـــارسـتــانــي مـنـعـكــس كـنـنــده كـلـيــه فعاليت‌هاي مراكز درماني است و به دو قسمت آمارهاي پزشكي و بهداشتي تقسيم مي شود كه هر كدام بيانگر گروهي از اطلاعات قابل استناد هستند.
آمــار بـيـمــارستـانـي اگـر بـه گـونـه اي صحيـح جمع‌آوري شود و توسط كارشناسان فن مورد تـجـزيـه و تحليل قرار گيرد منشاء بسيار مهمي بـراي ارزيـابـي وضـعـيـت بـيـمـارسـتـان و وسـيـلـه نظارتي مفيدي در دست مديران است. ارزيابي صحيـح و آنـاليز درست اطلاعات جمع آوري شــده راهـگـشــايــي بـراي بهتـر نمـودن وضعيـت پـزشـكـي و بهداشتي مراكز بهداشتي و درماني است.
پرسنل مدارك پزشكي
در هـر برنامه ريزي صحيح به خصوص در طراحي ساختاري بيمارستان لازم است كه در ابتدا تعداد نيروي انساني مورد نياز و نيز افرادي كـه از فـضـاهـاي مـخـتـلف آن به نحوي استفاده مي‌كنند مشخص و معين شود.
بـراي تـعـيـيـن و تـشـخـيص اين تعداد، نياز به معيارهاي مورد قبول و علمي است كه براساس امكانات فضاي داخل ساختمان، محيط خارج آن، سيستم هاي گردش كار و نيز اطلاع از هدف ايــجـــاد و نـــوع خــدمــت مــورد نـظــر و وسـعــت فعاليت‌هاي موجود در هر واحد پيش بيني شده باشد. تا نه تنها در محاسبات و طراحي ساختمان از نظر تردد، گردش كار و غيره مورد استفاده و احتساب قرار گيرد بلكه نسبت به تربيت نيروي انساني مورد نياز قبل از راه اندازي، اقدامات لازم به عمل آيد.
بــا ايــن ديــده عــده اي از كـارشـنـاسـان عـلـوم بـيـمــارسـتــانــي طـي بـرآورد و بـررسـي در ايـران استاندارد پرسنل موردنياز براي بيمارستان هاي تيپ 128 تختخوابي را كه مبناي انتخاب براي استاندارد تجهيزات نيز بوده است، جهت بخش مدارك پزشكي به شرح زير پيشنهاد كرده اند.
1) رئــيـــس اداره اطـــلاعـــات و آمـــار مــدارك پزشكي،1 نفر
2) مسئول پذيرش و اطلاعات،1 نفر
3) متصدي پذيرش سرپائي و بستري اورژانس، 3 نفر
4) منشي و ماشين نويس، 1 نفر
5) متصدي اطلاعات، 2 نفر
6) مسئول آمار، 1نفر
7) متصدي مدارك پزشكي، 2نفر
8) منشي بخش ها،6 نفر
همچنيـن بـر اسـاس نشريه شماره 4 وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشكي مربوط به دفتر تشكيلات و بودجه در خصوص روش ها و استانداردهاي تشكيلاتي بيمارستان هاي آموزشي درماني سال 1371 چارت تشكيلاتي به صورت جدول1 است:
فضاي مورد نياز واحدهاي بخش مدارك پزشكي
شامل:
1- واحد پذيرش
2- واحد آمار
3- واحد بايگاني
4- واحد كدگذاري بيماري ها
5- اطاق رئيس بخش
6- اطاق مطالعه پرونده ها
7- اطاق رخت كن پرسنل
8- دستشويي
فرايندكدگذاري مدارك پزشكي
فـراينـد كـدگـذاري بيمـاري هـا ، اعمـال جراحي و ساير اقدامات درماني
فرايند ارائه گزارش
شاخص ها
ميانگين زماني كدگذاري هر پرونده
ميانگين زماني ورود داده
اهداف اختصاصي
افـزايـش سـرعـت و سهولت دسترسي به مـطــالــب و اطـلاعـات در زمـيـنـه بـيـمـاري هـا و اقدامات درماني
ارائه تصويري مستند از فعاليت هاي انجام شده در زمينه نحوه تشخيص و درمان بيماري ها
فــراهــم كــردن زمـيـنــه اي بــراي ارزيـابـي خـدمـات درمـاني ارائه شده در مركز درماني و مقايسه آن با ساير مراكز
فراهم كردن اطلاعات مورد نياز جهت بـرنـامـه ريـزي بـهـداشـتي درماني براي مديريت ارشد بيمارستان
فـــراهــم كــردن اطــلاعــات مــورد نـيــاز در تـــحـــقــيــقــــات و پــــژوهــــش هــــاي پــــزشــكــــي و اپيدميولوژيك
افـــزايـــش رضـــايــتــمــنـــدي مـــراجــعـــان بـــا عملكردقيق، صحيح وموثر
اهداف اختصاصي
نـگـهــداري صـحـيـح مـدارك پـزشكـي بـه مـنـظـور ايـجـاد سـرعـت و سـهـولـت دسترسي و بازيابي پرونده ها
بايگاني صحيح و دقيق مدارك به نحوي كه بتوان هرگونه دفاع از پرونده را جهت حمايت از اقدامات انجام شده توسط پزشك و ساير كادر درماني انجام داد.
ايجاد سابقه كاملي از بيمار با مداركي كه در بـرگـيـرنده اطلاعات كافي براي نمايش واضح هويت بيمار . تعيين تشخيص ها و درمان ها و ثبت دقيق نتيجه هرگونه درمان باشد.
فراهم كردن زمينه تداوم مراقبت از بيمار در پذيرش هاي بعدي
فراهم كردن منبعي براي ارزيابي كفايت و مناسب بودن مراقبت انجام شده
فـراهـم كـردن زمـيـنه براي برنامه ريزي اساسي در مورد مراقبت و درمان بيماران توسط مديريت بيمارستان پـاسخگـويـي منـاسـب و سـريع به مراجع قانوني در جهت كسب حقوق قضايي مربوط به بيمار يا بيمارستان
پاسخگويي مناسب و سريع به پزشكان و پژوهشگران در جهت كمك به انجام تحقيقات
افزايش رضايتمندي مراجعان با عملكرد دقيـق، صحيح وموثر در واحد بايگاني مدارك پزشكي
برنامه ها
اصــلاح سـيـسـتــم نــرم افــزاري بــايـگـانـي الكترونيكي
پيگيري جهت امحاء پرونده هاي اعمال سرپايي طبق مصوبه وزارت بهداشت و درمان
مـطـالـعـه و بـررسـي جـهـت اسـكـن كردن پرونده هاي باليني بيماران
بــازبـيـنــي گــردش كــار بــايـگــانــي مـدارك پزشكي
افزايش شاخص هاي قابل اندازه گيري به منظور بهبود و ارتقاء فرايندها
بازنگري اوراق مدارك پزشكي
طراحي و چاپ كارت جايگزين پرونده
بازآموزي پرسنل
پيگيري جهت بهينه سازي سيستم تهويه بايگاني مدارك پزشكي
مهمترين اهداف مدارك پزشكي
تحـويـل گـرفتـن پـرونـده هـاي پـزشكي از بخش‌ها و تفكيك آن ها به صورت بستري ، سر پائي و كساني كه پذيرش نشده اند ( كنسل شده) و كنترل آن ها از نظر نواقصي و مرتب كردن آن ها طبق دستور العمل مدارك پزشكي.
كنترل سوابق پرونده هاي پزشكي با رايانه و تصحيح آن ها اگر بيمار سابقه بستري داشته باشد.
تبديل و تغيير شماره پرونده از سرپائي به بستري و بالعكس جهت بيماراني كه بالاي 24 ساعت بستري شده اند.
وارد كردن شماره هاي اصلاح شده بر روي اوراق پرونده ها و درست كردن پوشه ها و شماره گذاري بر روي پرونده هاي پزشكي
كد گذاري پرونده هاي پزشكي بيماران بر اساس تشخيص اوليه حين درمان، تشخيص نهائي، اعمال جراحي و ساير اقدامات پزشكي و علل خارجي (حوادث - آسيب ها و مسموميت ها) از كتاب كدگذاري بين المللي بيمـاري ها .ICD9.CM و ارســال كــدهـاي ثبت شده به رايانه و فايل كردن پرونده هاي پزشكي به قفسه هاي مدارك پزشكي
جوابگوئي به مراجعان و مجروحان جنگي و همكاري با دانشجويان پزشكي و پيراپزشكي در امر پژوهش و تحقيق
همكاري و ارسال پرونده به درمانگاه جهت سير بيماري به پزشكان متخصص
دريافت آمار روزانه از بخش ها و كنترل آن ها با تكميل آمار ماهيانه درمان باليني (بـه تفكيـك بخـش ها)، عفونت هاي بيمارستاني، بيماري هاي نمونه اي، مراجعان، فعاليت هاي بيمارستاني و ارسال آن ها به معاونت درمان و كميته مرگ و مير دانشگاه
تكميـل فـرم ثبـت حـوادث دندانپزشكي، راديولوژي و غيره و ارسال آن ها به واحدهاي مربوطه دانشگاه
تهيه آمار ماهيانه بر روي CD يا فلاپي و ارسال آن ها به مديريت فن آوري و اطلاعات دانشگاه
منبع: نشریه مهندسی پزشکی شماره ۱۳۲، مهندس سرور بهبهانی، مهندس محمد کریمی