پزشکی بالینی

PDF متن کامل مقاله

سرماخوردگي يا عفونت تنفسي فوقاني يکي از دلايل اصلي ويزيت‌هاي پزشکي است. سرماخوردگي که عموما توسط ويروس‌ها ايجاد مي‌شود به صورت علامتي درمان مي‌شود. آنتي‌بيوتيک‌ها در کودکان يا بزرگسالان موثر نيستند.  در کودکان داروهاي ضد‌سرفه و سرماخوردگي بدون نسخه داراي يک زيان بالقوه هستند و هيچ‌گونه منفعتي ندارند؛ از اين رو، آنها را نبايد در کودکان زير 4 سال مورد استفاده قرار داد. ساير داروهاي شايع مورد استفاده، نظير کورتيکواستروييدهاي استنشاقي، پردنيزولون خوراکي و اکيناسه Echinanacea [گل پنج هزاري]، نيز در کودکان بي‌اثر هستند. محصولاتي که علايم را در کودکان بهبود مي‌بخشند شامل روغن بخوري [ويکس]، سولفات روي، عصاره پلارگونيوم سيدوئيدس (شمعداني) و عسل گندم سياه هستند. پروبيوتيک‌هاي پيشگيري کننده، سولفات روي، شستشوي بيني با سالين و داروي گياهي چيزوکيت (Chizukit) بروز سرماخوردگي‌ها را در کودکان کاهش مي‌دهند. براي بزرگسالان، آنتي‌هيستامين‌ها، کورتيکواستروييدهاي داخل بيني، کدئين، شستشوي بيني با سالين، ترکيبات اکيناسه آنگوسيتفوليا و استنشاق بخار در برطرف کردن علايم سرماخوردگي بي‌اثر هستند. سودوافدرين، فنيل‌افرين، ايپراتروپيوم استنشاقي و (استات يا گلوکونات) روي به طور خفيفي شدت و طول مدت علايم را در بالغين کاهش مي‌دهند. داروهاي ضد التهابي غير استروييدي و برخي ترکيبات گياهي شامل اکيناسه پورپورا علايم را در بالغين بهبود مي‌بخشند. کاربرد پيشگيرانه سير ممکن است تکرار سرماخوردگي‌ها را در بزرگسالان کاهش دهد، ولي اثر بر طول مدت علايم ندارد. بهداشت دست گسترش ويروس‌هايي را که سبب سرماخوردگي‌ها مي‌شوند کاهش مي‌دهد. ويتامين c پيشگيرانه به طور خفيفي طول مدت علايم سرماخوردگي را در بزرگسالان و کودکان کاهش مي‌دهد. سرما خوردگي يا عفونت تنفسي فوقاني، معمولا توسط يکي از چندين ويروس تنفسي، شايع‌تر از همه رينوويروس ايجاد مي‌شود. اين ويروس‌ها که در ترشحات بيني تمرکز مي‌يايند به سهولت از طريق عطسه، سرفه يا فين کردن انتقال مي‌يابند. نشانه‌ها و علايم سرماخوردگي شامل تب، سرفه، آبريزش بيني، گرفتگي بيني، گلودرد، سردرد و درد عضلاني هستند.

بيماران در تمامي فصول سال به دنبال مراقبت و درمان سرماخوردگي هستند، در حالي که سرفه سومين و گرفتگي بيني پانزدهمين علامت ارايه شده در ميان تمامي ويزيت‌هاي مطب هستند. سرماخوردگي سومين تشخيص اوليه در ويزيت‌هاي مطب است. سرماخوردگي‌ها خود محدود شونده هستند؛ از اين رو، درمان در جهت تخفيف علايم هستند تا درمان عفونت. درمان‌هاي متعددي شامل محصولات دارويي مکمل و غير متعارف [جايگزين]، محصولات بدون نسخه و داروهاي نسخه‌اي براي جلوگيري و درمان علايم سرماخوردگي مورد استفاده قرار گرفته‌اند.

در هنگام تقاضا براي درمان، پزشکان نقش مهمي در آموزش بيماران درباره گزينه‌هاي درماني دارند. بسياري از داروهاي نسخه‌اي آشنا براي سرفه و سرماخوردگي در ابتداي سال 2011 از بازار جمع‌آوري شدند چرا که اداره غذا و داروي ايالات متحده (FDA) آنها را از نظر بي‌خطر بودن، اثربخشي يا کيفيت بررسي نکرده بود. پزشکان بايد به بيماران درباره محصولات دارويي بدون نسخه، مکمل و غير متعارف اخطار دهند زيرا توليد کنندگان اين مواد نيازي به اثبات ادعاهاي موجود درباره سودمندي درماني آنها ندارند.

داروهاي سرماخوردگي و سرفه در ميان 20 ماده پيشتاز منجر به مرگ در کودکان زير 5 سال قرار دارند. در سال 2008، اداره غذا و داروي ايالات متحده توصيه کرد که از مصرف داروهاي بدون نسخه سرفه و سرما خوردگي در کودکان زير 2 سال اجتناب شود. پس از جمع‌آوري داروهاي بدون نسخه سرفه و سرماخوردگي نوزادان از قفسه‌هاي داروخانه‌ها، تعداد تخميني مراجعات به بخش اورژانس براي عوارض جانبي ناشي از اين داروها براي کودکان زير 2 سال تا نصف کاهش يافت. توليد کنندگان اين داروها به صورت داوطلبانه برچسب‌هاي محصولات خود را بدين صورت اصلاح کردند که آنها را نبايد در کودکان زير 4 سال به کار برد.

محصولات نسخه‌اي و بدون نسخه. از آنجا که ويروس‌ها علت اغلب سرماخوردگي‌ها هستند، آنتي‌بيوتيک‌ها بدون اثرند. کورتيکواستروييدهاي استنشاقي و پردنيزولون خوراکي دوزپايين پيامدها را در کودکان فاقد آسم بهبود نمي‌بخشند. محصولات اکي‌ناسه نيز براي درمان علايم سرماخوردگي در کودکان بدون اثر هستند. هيچ شواهدي در حمايت از استفاده از اغلب درمان‌هاي بدون نسخه سرفه در کودکان وجود ندارد. جدول يک يافته‌هاي حاصل از مطالعات درباره اين داروها را خلاصه کرده است.

مايعات. اغلب به مراقبت کنندگان توصيه مي‌شود که دريافت مايعات کودک را افزايش دهند. با اين حال، در دو مطالعه مجموعه موارد باليني و يک مطالعه شيوع، برخي کودکان مبتلا به عفونت‌هاي تنفسي فوقاني ولي بدون نشانه‌هاي دهيدراسيون با افزايش دريافت مايعات دچار هيپوناترمي شدند. از اين رو، دريافت مايعات اضافه به علت زيان بالقوه در کودکان توصيه نمي‌شود.

جدول 2 درمان‌هايي را که ممکن است در کودکان مبتلا به سرماخوردگي موثر باشند خلاصه کرده است.

محصولات دارويي مکمل و غير متعارف. تعدادي از اين درمان‌ها سبب تخفيف علايم سرماخوردگي مي‌شوند. نشان داده شده است که پماد بخوري وقتي روي قفسه‌سينه و گردن استعمال شود شدت سرفه و کيفيت خواب را براي کودکان و والدين بهبود مي‌بخشد، ولي اين ماده داراي بوي تندي است که ممکن است کودکان آن را تحمل نکنند. مطالعاتي که استفاده درماني از سولفات روي را مدنظر قرار داده‌اند، تمايلي به سمت کاهش طول مدت علايم سرماخوردگي را در هنگامي که اين دارو در 24 ساعت اول شروع علايم مصرف شود نشان مي‌دهند. عوارض جانبي نظير مزه بد و تهوع، شايع‌تر از شربت و قرص هستند. عصاره پلارگونيوم سيدوئيدس (شمعداني) ممکن است به از بين رفتن سرفه و توليد خلط در کودکان مبتلا به سرما‌خوردگي کمک کند. عسل نسبت به دارونما در کاهش تکرر سرفه‌ها، کاهش سرفه آزاردهنده و بهبود کيفيت خواب در کودکان برتري دارد. نبايد از عسل در کودکان کمتر از يک سال به علت خطر بوتوليسم استفاده نمود.

شستشوي بيني و استيل سيستئين. در حين ناخوشي حاد، شستشوي بيني با سالين مي‌تواند به تخفيف گلو درد، ترشحات دقيق بيني کمک نمايد و تنفس از راه بيني را بهبود بخشد و مي‌تواند نياز به ضد احتقان‌ها و داروهاي موکوليتيک بيني را کاهش دهد. يک مرور سيستماتيک 6 کارآزمايي که در دهه 1990 منتشر شده بودند دريافت که استيل سيستئين (که به طور شايع به عنوان موکوليتيک در اروپا و نه در ايالات متحده مورد استفاده قرار مي‌گيرد) ممکن است سرفه را پس از 7-6 روز پس از درمان در کودکان بزرگتر از 2 سال کاهش دهد. عارضه جانبي اصلي استيل سيستئين استفراغ است.

کورتيکواستروييدهاي استنشاقي. برخي کودکان با علايم سرماخوردگي ويروسي دچار خس‌خس نيز مي‌شوند. اگر چه کورتيکواستروييدهاي با دوز پايين در اين کودکان بي‌اثر هستند، يک مرور بر کورتيکواستروييدهاي استنشاقي با دوز بالا گرايشي به سمت کاهش تکرار دوره‌هاي خس‌خس که نيازمند درمان با کورتيکواستروييدهاي خوراکي بودند، طول مدت دوره‌ها و تعداد ويزيت‌هاي پزشکي را نشان داد.

جدول 2 درمان‌هايي را که ممکن است براي پيشگيري از سرماخوردگي در کودکان مفيد باشند خلاصه کرده است.

محصولات دارويي مکمل و غير متعارف. برخي از اين محصولات در صورتي که به طور منظم مصرف شوند ممکن است به پيشگيري از سرماخوردگي‌ها کمک نمايند. پروبيوتيک‌ها نظير لاکتوباسيل اسيدوفيلوس NCFM، به تنهايي يا در ترکيب با بيفيدوباکتريوم آنيماليس، در صورتي که توسط کودکان سالم طي زمستان مصرف شوند ممکن است، تعداد غيبت‌ها از مراکز مراقبت؛ بروز تب، سرفه و آبريزش بيني و مصرف آنتي‌بيوتيک‌ها را کاهش دهند.

يک مرور کاکرين يک کاهش 13 درصدي را در علايم سرماخوردگي در کودکاني که يک گرم ويتامين C را به صورت روزانه پيش از بيماري مي‌خوردند نشان داد، اگر چه طول مدت بهينه درمان براي دستيابي به اين سودمندي نامشخص است. سولفات روي که به صورت پيشگيرانه براي حداقل 5 ماه مصرف شود بروز سرماخوردگي‌هاي ويروسي، غيبت از مدرسه و مصرف آنتي‌بيوتيک‌ها را در کودکان کاهش مي‌دهد.

ترکيبات گياهي Chizukit حاوي 50mg/dL از اکي‌ناسه، 50mg/dL از پروپوليس [ماده صمغي شبيه موم] و 10mg/dL از ويتامين C است. در يک کارآزمايي تصادفي شده شاهد دار با دارونما با 430 کودک 5-1 سال، Chizukit تعداد نوبت‌هاي سرماخوردگي، تعداد روزهايي که کودک بيمار بود و تعداد روزهايي که کودک مدرسه را از دست داد کاهش داد. اين دارو همچنين نياز به داروهاي ضد تب و آنتي‌بيوتيک‌ها؛ ويزيت‌هاي پزشکي و دوره‌هاي اوتيت مياني، پنوموني و تونسيليت را کاهش داد. با اين حال، کودکان ممکن است با خوردن اين محصول به دليل مزه ناخوشايند آن موافق نباشند.

شستشوي بيني با سالين. شستشوي با سالين به عنوان يک اقدام پيشگيري کننده در کودکان بهتر از درمان استاندارد براي علايم متعدد سرماخوردگي است. در مجموع، درمان ناخوشي و ترشحات بيني را کاهش مي‌دهد و تنفس از راه بيني را بهبود مي‌بخشد. اين کودکان همچنين از آنتي‌بيوتيک‌ها، تب‌برها، ضد احتقان‌هاي بيني و موکوليتيک‌هاي کمتري استفاده مي‌کنند و غيبت‌هاي کمتري از مدرسه دارند.

جدول 4 مطالعات درباره داروهايي که براي سرماخوردگي در بزرگسالان بي‌اثر هستند را خلاصه کرده است.

آنتي‌بيوتيک‌ها و آنتي‌هيستامين‌ها. در بزرگسالان، همانند کودکان، آنتي‌بيوتيک‌ها طول مدت و شدت بيماري را حتي هنگام که رينيت چرکي وجود دارد کاهش نمي‌دهد. آنتي‌هيستامين‌هاي خواب‌آور و غير خواب‌آور براي سرفه و ساير علايم سرماخوردگي بي‌اثر هستند.

اپيوييدها، کورتيکواستروييدهاي داخل بيني و شستشوي بيني باسالين. علي‌رغم استفاده گسترده، کدئين براي کاهش سرفه موثرتر از دارونما نيست. کالج پزشکان قفسه‌سينه آمريکا⁽¹⁾ (ACCP) ساير اپيوييدهاي را براي درمان سرفه توصيه نمي‌کند. اگرچه کورتيکواستروييدهاي داخل بيني تورم والتهاب مخاط بيني را کاهش مي‌دهند، نشان داده نشده است که به ميزان معني‌داري به سود بيماران دچار سرماخوردگي نيستند. شستشوي بيني با سالين هيپرتونيک يا نرمال سبب تخفيف چشمگيري در علايم سرماخوردگي در بزرگسالان مي‌شوند.

محصولات دارويي مکمل و غير متعارف. ويتامين C هنگامي که صرفاً به منظور درمان علايم پس از ظهور آنها مصرف شود، به طور ثابتي طول مدت و شدت آنها را کاهش نمي‌دهد. ترکيبات گياهي حاوي اکيناسه آنگوسيتفوليا سودمند نيستند. بسياري از پزشکان افزايش دريافت مايعات و استنشاق هواي گرم و مرطوب را به منظور کم و رقيق کردن ترشحات در طول سرما خوردگي توصيه کرده‌اند. هيچ کارآزمايي تصادفي شده‌اي اثر افزايش دريافت مايعات را در بزرگسالان ارزيابي نکرده است و يک مرور کاکرين نتايج ناپيوسته‌اي را براي استنشاق بخار نشان داد.

ضد احتقان‌ها بايا بدون آنتي‌هيستامين‌ها. ضد احتقان‌هاي خوراکي يا موضعي به تنهايي در مقايسه با دارونما تا حدودي براي تخفيف کوتاه مدت علايم سرماخوردگي موثر به نظر مي‌رسند. سودوافورين و فنيل‌افرين ادم بيني را به منظور بهبود دريافت هوا کاهش مي‌دهند. اگرچه آنتي‌هيستامين‌ها به عنوان تک درماني موثر نيستند، داروهاي ترکيبي حاوي يک آنتي‌هيستامين نسل اول و ضد احتقان ممکن است مختصرا در تخفيف علايم عمومي، علايم بيني و سرفه سودمند باشند. داروهاي ترکيبي متوسط ACCP براي درمان سرفه حاد توصيه مي‌شود.

آنتي کولينرژيک‌ها، دکسترومتورفان، گايافنرين. ايپراتروپيوم آنتي کولينرژيک استنشاقي دهاني توصيه شده توسط ACCP براي سرفه ناشي از سرماخوردگي است و يک مطالعه نشان داد که فرمولاسيون بيني آبريزش بيني و عطسه را کاهش مي‌دهد. مطالعات درباره دکسترومتورفان و گايافنزين براي سرفه تقريبا به طور مساوي دو پاره‌اند، بخشي سودمندي آنها را نشان مي‌دهند و بقيه نه.

داروهاي ضد التهابي غير استروييدي. اين داروها به طور موثري درد ناشي از سردرد، دردهاي عضلاني و درد مفاصل را که در طول يک سرماخوردگي گريبانگير بيمار است تخفيف مي‌دهند، با اين حال، کاهش عطسه کردن تنها اثري است که آنها به علايم تنفسي دارند. ACCP نتيجه گرفته است که ناپروکسن در درمان سرفه حاد سودمند است.

محصولات دارويي مکمل و غير متعارف. جدول 5 ترکيبات گياهي را که ممکن است در بزرگسالان موثر باشند خلاصه کرده است. نشان داده شده که يک محلول گياهي حاوي P.sidoides طول مدت و شدت 10 علامت مختلف سرماخوردگي را در يک کارآزمايي مشاهددار تصادفي شده کاهش مي‌دهد. يک کارآزمايي شاهد‌دار تصادفي شده ديگر سودمندي آندروگرافيس پانيکولاتا (Andrographis paniculata) را در بهبود نمره‌هاي علايم نشان داد. يک مرور سيستماتيک نيز حاکي از آن است که A.paniculata، به تنهايي يا در ترکيب با Acnthopanax senticosus، ممکن است در تخفيف علايم موثرتر از دارونما باشد.

مصرف زود هنگام اکيناسه پورپورا طول مدت را کوتاه‌تر مي‌کند و شدت علايم سرماخوردگي را کاهش مي‌دهد؛ ترکيبات حاوي بخش‌هاي هوايي گياه و درمقابل بخش‌هاي گل گياه بيشترين اثربخشي را دارند. اگر چه دوز اثر و ترکيبات روي استاندارد نشده‌اند، يک مرور کاکرين نشان داد که شروع روي (zinc lozenges) (استات يا گلوکونات) در 24 ساعت اول آغاز علايم شدت و طول مدت بيماري را کاهش مي‌دهد. عوارض جانبي روي شامل مزه بد و تهوع هستند. روي داخل بيني را نبايد مورد استفاده قرار داد چرا که ممکن است به فقدان دايم بويايي منجر گردد.

داروهاي اندکي سودمندي خود را در پيشگيري از سرماخوردگي در بزرگسالان نشان داده‌اند (جدول 5). کاربرد پيشگيرانه از ويتامين C بروز سرماخوردگي‌ها را در بزرگسالان کاهش نمي‌دهد ولي طول مدت بيماري را به ميزان 8% کاهش مي‌دهد. مطالعات محدود يا کيفيت پايين درباره سير کاهش را در تعداد سرماخوردگي‌ها که توسط خود فرد گزارش شده است نشان داده‌اند ولي کاهش در تعداد روزهاي لازم براي بهبود را نشان نداده‌اند. عوارض جانبي ناشي از سير شامل بوي بد و بثورات پوستي هستند.

شستن مکرر دست‌ها مي‌تواند گسترش ويروس‌هاي تنفسي را در تمامي سنين کاهش دهد و قادر است انتقال از کودکان به ساير اعضاي خانه را کاهش دهد. در يک فرا بررسي بزرگ، منافع صابون‌هاي ضد باکتري و غير ضد باکتري به طور معني‌داري متفاوت نبود. تميز کننده‌هاي دست بر پايه کلريد بنزالکونيوم که کف مي‌کنند و باقيمانده برجاي مي‌گذارند داراي يک اثر حفاظتي عليه سرماخوردگي هستند. الکل و تميز کننده‌ها کمتر موثرند.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۵۳۴، دکتر احسان مهدی زاده