دارو147- تازه‌هاي درمان فارنژيت استرپتوکوکي
فارنژيت (گلودرد)حاد، عفونتي بسيار شايع است که در اکثر موارد به صورت سرپايي درمان مي‌شود. هرچند ويروس‌هاي تنفسي، علت اصلي گلودردهاي حاد هستند اما استرپتوکوک گروه A، شايع‌ترين باکتري مسبب گلودرد چرکي است. اخيرا انجمن بيماري‌هاي عفوني آمريکا،دستورالعمل جديد تشخيص و درمان فارنژيت استرپتوکوکي گروه A را منتشر کرده است. درمان خط اول فارنژيت استرپتوکوکي، پني‌سيلين يا آموکسي‌سيلين و آلترناتيوهاي آنها شامل سفالوسپورين‌هاي نسل اول، کليندامايسين، کلاريترومايسين و آزيترومايسين است. در مبتلايان به گلودرد استرپتوکوکي، انتخاب آنتي‌بيوتيک مناسب، پايش عوارض جانبي و احتياط در مورد تداخلات دارويي اهميت فراواني دارد.
فارنژيت حاد، يکي از شايع‌ترين بيماري‌هاي دوران کودکي در سراسر دنياست. در کشور ايالات متحده، 20 تا 30درصد از موارد فارنژيت حاد در کودکان و 5 تا 15درصد از موارد اين عفونت در بزرگسالان، ناشي از استرپتوکوک گروه A است. هرچند بسياري از موارد گلودرد عفوني است، کمتر از 20درصد از آنها انديکاسيون تجويز آنتي‌بيوتيک را دارند بنابراين براي جلوگيري از تجويز غيرمنطقي آنتي‌بيوتيک، تعيين موارد ضروري تجويز آنتي‌بيوتيک مهم است.
ويروس‌هاي تنفسي مانند آدنوويروس، ويروس آنفلوانزا، ويروس پارا آنفلوانزا و رتروويروس شايع‌ترين علل فارنژيت حاد هستند. استرپتوکوک گروه A، شايع‌ترين علت فارنژيت باکتريال است. فارنژيت استرپتوکوکي، در کودکان زير 3 سال-در صورتي که علايم باليني به نفع عفونت‌هاي ويروسي باشد-تقريبا منتفي است. بيشترين موارد اين بيماري در کودکان زير 5 سال و نيز نوجوانان، به‌خصوص در فصول زمستان و اوايل بهار گزارش مي‌شود.
فارنژيت استرپتوکوکي نتيجه تکثير و رشد استرپتوکوک گروه A در گلوست. استرپتوکوک گروه A پروتئين‌هاي سطحي متعددي دارد و ترشحات خارج سلولي‌اش باعث تسهيل تحريک و تهاجم به دستگاه ايمني مي‌شود. پروتئين B مسبب عوارض باليني و بيماري‌زايي آن است. بيشتر موارد فارنژيت حاد، خود را با گلودردي نشان مي‌دهند که خودبه‌خود برطرف مي‌شود و افتراق ميان فارنژيت ويروسي و باکتريال، تنها با تکيه بر علايم باليني بيمار دشوار است. فارنژيت استرپتوکوکي با عوارض نادر اما جدي همراه است که به دو گروه عوارض چرکي و غيرچرکي دسته‌بندي مي‌شود. از جمله عوارض چرکي مي‌توان به آبسه‌هاي اطراف لوزه، آبسه پشت گلو، لنفادنيت ناحيه گردن، ماستوييديت، اوتيت مديا، سينوزيت و فاشيت نکروز شونده اشاره کرد.
عوارض غيرچرکي فارنژيت استرپتوکوکي عبارتند از تب روماتيسمي حاد، گلومرولونفريت حاد و آرتريت راکتيو. تب روماتيسمي و بيماري قلبي روماتيسمي معمولا در کودکان کشورهاي توسعه‌نيافته رخ مي‌دهد و علت اصلي مرگ ناشي از بيماري قلبي-عروقي در 5 دهه اول زندگي است. نمونه‌گيري از گلو و تست رديابي سريع آنتي‌ژن استرپتوکوک گروه A، در کنار کشت ميکروبي، براي تشخيص قطعي فارنژيت استرپتوکوکي گروه A توصيه مي‌شود زيرا حتي در بيماراني که تمام علايم باليني آنها به نفع گلودرد استرپتوکوکي است، در 30 تا 50 درصد موارد اثري از استرپتوکوک گروه A ديده نمي‌شود.
رژيم درماني فارنژيت استرپتوکوکي گروهA
در بيماران بدون سابقه حساسيت به پني‌سيلين، داروي انتخابي براي درمان فارنژيت استرپتوکوکي گروه A، پني‌سيلين يا آموکسي‌سيلين است. در بيشتر بيماران پني‌سيلين به دليل اثربخشي ثابت‌شده، هزينه اندک، طيف اثر محدود و عوارض جانبي مختصر، داروي ارجح است. آموکسي‌سيلين درمان خط اول در کودکان محسوب مي‌شود زيرا طعم سوسپانسيون آن بهتر از پني‌سيلين است. در بيماران با سابقه حساسيت به پني‌سيلين، سفالوسپورين نسل اول توصيه مي‌شود. هرچند در 3 تا 18 درصد از موارد حساسيت بيش از حد به سفالوسپورين‌ها در بيماران با سابقه حساسيت به پني‌سيلين گزارش شده است. در موارد حساسيت شديد به پني‌سيلين، کليندامايسين يا يک ماکروليد (ترجيحا کلاريترومايسين يا آزيترومايسين) توصيه مي‌شود.
در گروهي از بيماران، اپيزودهاي مکرر فارنژيت تجربه مي‌شود و يافته‌هاي آزمايشگاهي آنها به نفع عفونت استرپتوکوکي گروه A است. در اين موارد، پزشک بايد تشخيص دهد بيمار او عفونت‌هاي تکرارشونده استرپتوکوک گروه A را تجربه مي‌کند يا ناقل مزمن استرپتوکوک گروه B است که دچار فارنژيت ويروسي راجعه شده است. در بيشتر موارد ناقلان مزمن استرپتوکوک گروه A، درمان آنتي‌بيوتيکي لازم نيست اما آنتي‌بيوتيک در شرايط خاصي تجويز مي‌شود. به‌عنوان مثال، در همه‌گيري‌هاي عفونت مهاجم استرپتوکوک گروه A (شامل تب روماتيسمي حاد يا گلومرولونفريت پس از عفونت استرپتوکوکي) طي يک همه‌گيري در محيط‌هاي بسته، در بيمار با سابقه خانوادگي تب روماتيسمي حاد و نيز هنگام برداشتن لوزه توصيه شده است. همراه با درمان اصلي فارنژيت استرپتوکوکي، تجويز يک داروي ضددرد و تب بر مانند استامينوفن يا يک داروي ضدالتهاب غيراستروييدي لازم است. يکي از اين 2 دسته دارويي را مي‌توان به درمان آنتي‌بيوتيکي بيماران تب‌دار با علايم متوسط تا شديد اضافه کرد. تجويزآسپيرين در کودکان به دليل خطر ابتلا به «سندرم ري» ممنوع است.
رژيم‌هاي آنتي‌بيوتيکي پيشنهادي براي ناقلان مزمن استرپتوکوک گروه B
1-روزانه20تا 30 ميلي‌گرم به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن کليندامايسين، در 3 دوز منقسم و براي مدت 10 روز
2-روزانه 50 ميلي‌گرم به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن پني‌سيلينوي، در 4 دوز منقسم، براي مدت 10 روز، همراه روزانه 20 ميلي‌گرم به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن ريفامپين براي مدت 4 روز
3- روزانه 40 ميلي‌گرم به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن آموکسي‌سيلين کلاوولانات، در 3 دوز منقسم براي مدت 10 روز
4- تک دوز 1 ميليون و 200 هزار واحدي بنزاتين پني‌سيلين جي همراه 20 ميلي‌گرم به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن در روز ريفامپين در 2 دوز منقسم براي مدت 4 روز.
منبع: سپید ۳۶۲