پزشکی بالینی

سوندگذاري پيشابراه امکان تخليه مستقيم مثانه را فراهم مي‌کند و در طب کودکان کاربرد فراواني دارد. در این مقاله سوندگذاري تشخيصي پيشابراه به وسيله يک سوند بدون بالون در يک شيرخوار پسر توضیح داده شده است.

يک انديکاسيون تشخيصي شايع براي سوندگذاري پيشابراه، نياز به جمع‌آوري نمونه استريل براي کشت و آزمايش کامل ادرار است؛ به ويژه هنگامي که گرفتن نمونه از يک کودک خردسال فاقد توانايي کنترل ادرار، به لحاظ طبي اهميت داشته باشد. همچنين از سوندگذاري پيشابراه ممکن است براي انجام سيستواورتروگرافي حين ادرار (VCUG) يا پايش برون‌ده ادرار در بعضي از بيماران جراحي‌شده يا بيماران بسيار بدحال استفاده شود. انديکاسيون‌هاي درماني براي سوندگذاري پيشابراه عبارتند از احتباس ادراري حاد (به منظور رفع فشار)، وجود خون و لخته خون در مثانه (به منظور شستشوي مداوم مثانه) و تجويز داروها.

شک به آسيب تروماتيک مجاري ادراري تحتاني، تنها کنتراانديکاسيون مطلق سوندگذاري پيشابراه است. در بيماران دچار آسيب‌هاي لگن يا آسيب زيني‌شکل، بايد به وجود اين نوع تروما شک کرد. يافته‌هاي معاينه فيزيکي از قبيل هماتوم پرينه، وجود خون در مه‌آ، هماچوري واضح يا بالا قرار گرفتن غده پروستات، شک به وجود چنين آسيب‌هايي را افزايش مي‌دهد. هنگامي که هر يک از اين يافته‌ها در يک بيمار ترومايي وجود داشته باشد، بايد قبل از گذاشتن سوند داخل مثانه، اورتروگرافي رتروگراد به منظور بررسي و رد پارگي پيشابراه انجام شود.

کنتراانديکاسيون‌هاي نسبي سوندگذاري پيشابراه عبارتند از ناهنجاري‌هاي آناتوميک عمده و شناخته‌شده در مجاري ادراري تحتاني و بازسازي اخير پيشابراه يا گردن مثانه. از آنجا که بسياري از دستکش‌ها و سوندها از لاتکس ساخته مي‌شوند، پيش از سوندگذاري بايد مشخص کرد که بيمار به لاتکس آلرژي نداشته باشد. اگر کودک به لاتکس آلرژي دارد و سوندگذاري پيشابراه ضروري است، بايد از مواد غيرلاتکس براي اين منظور استفاده شود.

تجهيزات مورد نياز براي سوندگذاري پيشابراه عبارتند از آب يا سالين استريل، صابون، حوله و گاز استريل، يک پد جاذب (که زير کودک قرار مي‌گيرد)، دستکش‌هاي استريل و غيراستريل، يک سرنگ 10 سي‌سي که قبلا با ژل لوبريکانت استريل (با يا بدون ليدوکايين 2) پر شده باشد، محلول ضدعفوني (حاوي کلرهگزيدين يا بتادين)، يک سوند پيشابراه با اندازه مناسب و يک ست استريل مخصوص سوندگذاري پيشابراه. اين ست بايد حاوي حداقل يک شان پرفوره استريل، پنبه‌‌هايي براي پاک کردن و دو ظرف فنجاني براي گرفتن نمونه‌ها باشد (يکي براي جمع‌ کردن ادرار و يکي براي تجهيزات). مي‌توان از دو فورسپس اضافي هم استفاده کرد (يکي براي نگه داشتن پنبه‌ها و ضدعفوني کردن ناحيه تناسلي و يکي براي گرفتن و حرکت دادن کاتتر).

اگرچه بعضي از پزشکان به جاي سوند در شيرخواران از لوله‌هاي تغذيه (feeding tube) با اندازه مناسب استفاده مي‌کنند، براي سوندگذاري پيشابراه نبايد از لوله تغذيه استفاده کرد. اشکال لوله تغذيه اين است که اگر با طول بيش از حد وارد مثانه شود، ممکن است درون مثانه گره بخورد و اين گره مانع خارج شدنش شود.

پيش از شروع سوندگذاري پيشابراه، بايد آناتومي ناحيه، ماهيت اين اقدام و همچنين منافع، خطرات و عوارض آن را براي والدين يا مراقبان کودک يا خود بيمار (در صورتي که از سن کافي براي درک مساله برخوردار باشد) توضيح داد. از سوابق پزشکي کودک بايد سوال کرد تا وجود آلرژي به لاتکس يا يد و نيز تلاش‌هاي قبلي براي سوندگذاري مشخص شود.

آناتومي ناحيه تناسلي شيرخواران يا کودکان مذکر، مشابه مردان بزرگسال است؛ با اين تفاوت که اندازه‌ها واضحا کوچک‌ترند و صفات ثانويه جنسي وجود ندارند. هنگامي که نوک آلت (گلنس) قابل رويت باشد، پيدا کردن محل مئاتوس پيشابراه نسبتا آسان است. البته اين کار ممکن است در نوزادان يا خردسالان ختنه‌نشده‌اي که چسبندگي پره‌پوس داشته باشند، دشوارتر باشد. فيموز فيزيولوژيک غالبا در دوران کودکي وجود دارد و پره‌پوس را هيچ وقت نبايد به زور به عقب کشيد. پيشابراه جنس مذکر، انحنايي شبيه حرف S در پشت سمفيز پوبيس دارد. پيشابراه پس از عبور از اسفنکتر خارجي وارد مثانه مي‌شود.

ابتدا بايد کل ناحيه تناسلي را با 3 بار تميز کردن از مرکز به محيط به وسيله محلول ضدعفوني، آماده نمود. فرد در حالي که آلت را با دست غيرغالبش در حالت عمودي نگه داشته‌ است و پره‌پوس را (در صورت وجود) با ملايمت به عقب مي‌کشد، با استفاده از دست غالب مئاتوس پيشابراه را 3 بار به صورت چرخشي به وسيله پنبه‌هاي خيسانده در محلول ضدعفوني مي‌شويد.

در بسياري از درمانگاه‌ها و بيمارستان‌ها پيش از شروع سوندگذاري ژل لوبريکانت روي کاتتر ماليده مي‌شود. در بعضي از مراکز طب اطفال همچنين مقداري از لوبريکانت به وسيله يک سرنگ بدون سرسوزن وارد پيشابراه مي‌شود. اگر قرار باشد مقداري از ژل لوبريکانت استريل وارد پيشابراه شود، بايد در نوزادان حداکثر 2-1 سي‌سي و در نوجوانان تا 5 سي‌سي را وارد نمود. وارد کردن اين ژل غليظ به اتساع مئاتوس کمک مي‌کند و امکان مشاهده بهتر را فراهم مي‌سازد. در صورت استفاده از ژل ليدوکايين براي بي‌حسي، بايد پيش از گذاشتن سوند 2 دقيقه صبر کرد.

هنگامي که جريان ادرار قطع شد، کاتتر را بايد درآورد و نمونه را براي کشت و آزمايش کامل ادرار فرستاد. اگر پره‌پوس وجود داشته باشد، بايد آن را به آرامي سرجايش (روي نوک آلت) برگرداند تا جلوي ايجاد پارافيموز گرفته شود.

سوندگذاري پيشابراه ممکن است در پسربچه‌هاي ختنه‌نشده دشوار باشد. در صورت ضروري بودن نمونه‌گيري ادراري و عدم امکان سوندگذاري از طريق مئاتوس پيشابراه، ممکن است لازم باشد که آسپيراسيون سوپراپوبيک انجام شود. اين اقدام را تنها در صورتي بايد مد نظر قرار داد که مثانه قابل لمس باشد يا وجود ادرار توسط سونوگرافي تاييد شده باشد.

در صورتي که جريان ادراري برقرارشده به ميزان حداقل است، ناحيه سوپراپوبيک به وسيله فشار آرام ماساژ داده مي‌شود تا جريان ادرار افزايش يابد. اگر جريان ادرار وجود نداشته باشد (به عنوان مثال ناشي از پيچ خوردن سوند در خلف پيشابراه) سوند بايد خارج و به طور مناسب دور انداخته شود. اگر لازم باشد که سوندگذاري پيشابراه تکرار شود، بايد يک سوند با اندازه متفاوت يا ميزان سفتي متفاوت امتحان نشود. اگر سوندگذاري پيشابراه براي تعيين آنوريک بودن کودک انجام شده، پيش از تلاش مجدد براي سوندگذاري بايد از ميزان مايع‌درماني لازم اطمينان حاصل کرد.

سوندگذاري پيشابراه عوارضي دارد که البته نادر هستند. عوارض فوري عبارتند از هماچوري واضح يا ميکروسکوپي يا ايجاد مجراهاي کاذب يا فيستول آشکار ناشي از سوراخ شدن پيشابراه. تنگي پيشابراه ممکن است عارضه سوندگذاري پيشابراه در طولاني‌مدت باشد. ممکن است به خاطر عدم موفقيت در بازگرداندن پره‌پوس به محل قبلي پس از سوندگذاري، پارافيموز ايجاد شود. به علاوه، در صورت عدم رعايت کافي شرايط آسپتيک ممکن است عفونت ياتروژنيک رخ دهد.

منبع:نشریه نوین پزشکی شماره ۴۹۰