پزشکی بالینی

وسايلي که در ابتداي انتوبه کردن استفاده مي‌شوند و در واقع وارد کننده لوله داخل تراشه‌اي هستند، وسايل کمکي کارآمد و ارزان در مديريت راه‌هاي هوايي مشکل‌ساز هستند که به راحتي به کار مي‌روند و پيشنهاد مي‌شود در هر بخش اورژانس در دسترس باشند. واژه‌هاي مختلفي براي توصيف اين واردکننده‌هاي کلاسيک استفاده مي‌شوند. اگر چه کلمه «gum elastic bougie» متعارف است، کمي گيج‌کننده هم مي‌باشد، زيرا نه لثه دندان هستند و نه الاستيک و نه به عنوان «بوژي» (مثلا ديلاتور) استفاده مي‌شود.

واردکننده‌ وسايل انتوبه، حاوي يک گايد فلزي 60 سانتي‌متري است که سر انتهايي آن 30 درجه خميدگي دارد. اين زاويه و خمش به انتوباتور اجازه مي‌دهد انتهاي دستگاه به صورت قدامي به جلو هدايت شود و از زير اپي‌گلوت و ميان تارهاي صوتي عبور کند، جاهايي که شايد ديده نشوند. بايد دقت کرد که سر خميده در خط وسط بماند و به هيچ سمتي چرخش پيدا نکند.

دو علامت حس لمس، جاي‌گيري درست لوله را در تراشه تاييد مي‌کند: يک علامت، حس ارتعاش يا «Click» است که نشان مي‌دهد انتهاي گايد، بالاي حلقه‌هاي ناي قرار گرفته و علامت دوم، مقاومت در برابر جايگذاري‌هاي بيشتر است. هنگامي که واردکننده در فاصله 24 تا 40 سانتي‌متري دندان‌ها قرار گرفتند، انتهاي تحتاني آن داخل راه‌هاي هوايي کوچک‌تر جاي مي‌گيرد و ديگر نمي‌تواند جلوتر برود. اگر به اشتباه، واردکننده لوله داخل مري برود، حلقه‌هاي ناي احساس نمي‌شوند و واردکننده لوله به راحتي تا معده پيش مي‌رود. زماني که واردکننده لوله داخل ناي قرار گرفت، يک لوله داخل نايي (ETT) از آن رد مي‌شود و اغلب به کمک براي جايگيري ETT در انتهاي پروگزيمال واردکننده نياز است. سپس فرد انتوباتور، ETT را از وراي دستگاه واردکننده به سمت ناي پيش مي‌برد و بعد آن را بيرون مي‌کشد.

توجه به نکات زير مي‌تواند قرار دادن ETT را از وراي واردکننده آسان‌تر سازد:

1) در طول انجام اين شيوه، اپراتور بايد لارنگوسکوپ را در وضعيت صحيح و با دست چپ نگه دارد. اغلب پس از اينکه واردکننده ETT داخل ناي قرار گرفت، لارنگوسکوپ را خارج مي‌کنند، اما اين عمل باعث مي‌شود بافت نرم ريلاکس شده راه هوايي سوپراگلوت، عبور لوله را با مشکل مواجه کند.

2) اگر اندازه ETT و وارد کننده‌اش نزديک هم باشند، عبور ETT راحت‌تر انجام مي‌شود و هر چه اين اختلاف بيشتر شود، ETT درطي جايگذاري، آريتنوييدها را درگير مي‌کند، بنابراين شايد به ETT کوچک‌تري از آنچه مورد نياز است، احتياج پيدا شود، هر چند مساله چندان مهمي نيست و موفقيت در جايگذاري ETT در موقعيت‌هاي مشکل به مراتب مهم‌تر است.

3) اگر ETT، آريتنوييدها را آسيب زد، کمي ETT را عقب بکشيد تا سر آن از آريتنوييدها خلاص شود و با دقت تمام کريکوييد را در خلاف جهت عقربه‌هاي ساعت،‌ با فشار کم بچرخانيد و شل نماييد. اين کار شايد عبور را راحت‌تر کند.

در حال حاضر، سه نوع از اين واردکننده‌ها در دسترس قرار دارند که از نظر اندازه و مورد کاربرد با هم قابل مقايسه هستند: Eschmann ،SunMed و Frova. اگر چه نوع Eschmann، گران‌تر است، مي‌تواند چند بار استفاده شود، بنابراين متوسط هزينه آن در هر بار انتوبه کردن نسبت به واردکننده‌هاي يکبار مصرف، ارزان‌تر مي‌شود، با اين حال بعضي پزشکان انواع يکبار مصرف را ترجيح مي‌دهند، زيرا انواع چند بار مصرف قابل استفاده مي‌توانند اشتباهي، دور انداخته شوند.

آموزش اندکي قبل از استفاده از اين واردکننده‌ها لازم است تا عمل انتوبه کردن با موفقيت انجام شود، زيرا شبيه روش‌هاي استاندارد انتوبه کردن هستند و مشابه روش «سلدينگر» به کار مي‌روند. موارد کاربرد جديد و بديع واردکننده‌هاي لوله‌هاي داخل نايي، شامل تشخيص و تمايز تراشه از مري هنگام کارگذاري ETT مي‌شود؛ اگر چه اين روش، در بيماران با ايست قلبي طرفدار پيدا کرده (هنگامي که دي‌اکسيد‌کربن انتهاي تنفسي قابل اندازه‌گيري نباشد)، شواهد اندکي به نفع کارآمدي آن وجود دارد. عوارض جانبي ناشي از گايدهاي انتوبه‌کننده نادرند و شامل تروماي مکانيکي به ساختمان راه‌هاي هوايي مي‌باشد.

ديگر وسايل فيبراپتيک يا ويديويي نيز کمک بزرگي به مديريت انتوبه کردن راه‌هاي هوايي مشکل‌ساز مي‌کنند، هر چند بيشتر آنها مانند گايدهاي فيبراپتيک، برونکوسکوپ‌هاي فيبراپتيک و لارنگوسکوپ‌هاي ويديويي، هم گران‌تر هستند و هم آموزش بيشتري براي استفاده نياز دارند.

گايدهاي مجهز به لامپ: اين وسايل در مديريت انتوبه کردن راه‌هاي هوايي مشکل بسيار مفيدند، اما در افرادي که آناتومي پيچيده راه هوايي فوقاني دارند، مناسب نيستند. اين دسته گايدها، مانند Trachlight با کمک يک نور تابان در انتهاي تحتاني وسيله که گلوت را در سراسر بافت نرم گردن روشن مي‌کند، ديد غيرمستقيمي از جاي‌گيري ETT داخل ناي به دست مي‌دهد. انتوبه کردن با کمک يک گايد نوردهنده، وابسته به ديد مستقيم از ساختمان‌هاي داخلي نيست. مزاياي کاربرد اين وسيله، مديريت بهتر راه‌هاي هوايي قدامي مشکل، خطر کمتر تروما به حنجره (نسبت به لارنگوسکوپي مستقيم) و حرکت کمتر ستون فقرات گردني است.

همچنين مي‌تواند براي انتوبه کردن از راه بيني- ناي استفاده شود، مانند تومورها، صدمات تروماتيک، عفونت‌ها و اجسام خارجي. اغلب نور Tracklight، به اندازه کافي براي روشن کردن مسير کافي است، اما اگر بخواهيم از ميان بافت زيرجلدي ضخيم يا پوست پيگمانته عمقي روشن کنيم، بايد نور اتاق کمتر شود.

استايلت‌هاي فيبراپتيک(FOS)، از يک جزء ديداري فيبراپتيک در انتهاي تحتاني گايد فلزي تشکيل شده‌اند. اين گايد مي‌تواند سخت، نيمه‌سخت يا قابل هدايت کردن باشد. اگر مانع مسدود کننده‌اي در سر راه نباشد، FOS يک ديد عالي از تارهاي صوتي مي‌دهد و عبور لوله داخل نايي (ETT) را تاييد مي‌کند. اگر چه FOS از استايلت‌هاي نوري گران‌تر هستند، اما نسبت به ديگر لارنگوسکوپ‌هاي فيبراپتيک و ويديويي ارزان‌تر مي‌باشند. همه انواع FOS، يک قطعه چشمي براي ديدن گلوت دارند و بعضي انواع آن نيز مي‌توانند به يک مونيتور خارجي متصل شوند تا براي مقاصد آموزشي يا نظارتي به کار روند. همچنين بسياري از اين وسايل، يک دريچه جانبي براي ورود اکسيژن به منظور پيشگيري از پوشاندن سر فيبراپتيک آن به وسيله ترشحات دارند تا در طول انجام عمل، مشکلي براي بيمار پيش نيايد.

طي انتوبه کردن بيمار با FOS، لوله داخل نايي روي گايد آن سوار مي‌شود و سپس FOS جايگذاري مي‌شود که اين امر اغلب بدون کمک لارنگوسکوپ مستقيم انجام مي‌شود. به اين ترتيب ساختمان‌هاي آناتومي مربوطه از راه قطعه چشمي پروگزيمال نشان داده مي‌شوند و گايد از ميان طناب‌هاي صوتي به سمت ناي جلو مي‌رود. وقتي حلقه‌هاي تراشه نمايان شدند، لوله از گايد جدا شده، گايد بيرون کشيده مي‌شود.

مطالعات مختلف حاکي از موفقيت بيشتر در انتوبه کردن بيماران به وسيله FOS نسبت به گايدهاي استاندارد يا وارد کننده‌هاي لوله‌هاي انتوبه مي‌باشد و در بيماراني که محدوديت ديدن تارهاي صوتي وجود دارد، بيشتر مفيد است. انتوبه کردن با کمک FOS، حرکت ستون فقرات گردني را کم مي‌کند و نسبت به لارنگوسکوپي مستقيم در وضعيت هموديناميک بيماران، تغيير کمتري ايجاد مي‌کند. به طور معمول، يک FOS هزاران دلار کمتر از ديگر فيبراپتيک‌ها و وسايل ويديويي ارزش دارد.

وسايل خارج گلوتي (Extraglottic)، وسايل هستند که راه هوايي براي رساندن اکسيژن و تهويه فراهم مي‌کنند، بدون آنکه در گلوت اشکالي ايجاد کنند. آنها وسايل حياتي براي مديريت انتوبه کردن‌هاي مشکل و انجام شده است. شايع‌ترين آنها «ماسک راه هوايي حنجره» يا LMA، لوله‌هاي حنجره و Combitube مي‌باشند.

پيشنهاد مي‌شود پزشکان مسوول مديريت راه‌هاي هوايي با حداقل يک نوع از اين وسايل آشنا باشند. خصوصا براي استفاده در بيماراني که با استفاده از کيسه ماسک‌ نمي‌توان تهويه کافي برقرار نمود. در موارد اورژانس، اين وسايل کار گذاشته مي‌شوند تا در اولين فرصت يک راه هوايي قطعي کار گذاشته شود، مثلا به روش جراحي.

لارنگوسکوپ‌هاي ويديويي: کارآزمايي‌هاي باليني براي بررسي عملکرد اين وسايل در مديريت راه‌هاي هوايي اورژانس انجام نشده، با اين حال بر پايه تجارت باليني و اطلاعات موجود، مشخص است که وسايل بسيار کارآمدي هستند و به متخصصان کمک مي‌کنند تا اولين تلاش عبور براي انتوبه کردن را با موفقيت تمام کنند. لارنگوسکوپ‌هاي ويديويي نسبت به لارنگوسکوپي مستقيم ديد خوبي از گلوت فراهم مي‌کنند و حداقل حرکت را به ستون فقرات گردني تحميل مي‌نمايند. استفاده از اين وسايل آسان است و بر پايه روش‌هاي «لارنگوسکوپي مستقيم» (DL) است، هر چند بعضي آموزش‌ها و تطبيق با آن لازم است. گذشته از آن، برخلاف DL فر‌د آموزش دهنده و آموزش گيرنده، ديد يکساني از گلوت دارند که به پيشرفت آموزش و عيب‌يابي کمک مي‌کند.

لارنگوسکوپ‌هاي ويديويي، فيبراپتيک يا يک دوربين ويديويي کوچک در سر لارنگوسکوپ دارند تا زاويه ديد گلوت بازتر شود و تداخلات کمتري با ترشحات پيدا کنند. وسايلي که دوربين‌هاي ويديويي ميکرو دارند، ارزان‌تر و بادوام‌تر از فيبراپتيک‌هاي قابل انعطاف‌ هستند که از فيبرهاي شيشه‌اي استفاده مي‌کنند.

امروزه در بازار تجهيزات پزشکي، انواعي مانند Glidescope، اسکوپ‌هاي راه هوايي Pentax، ويديو لارنگوسکوپ McGrath و Storz CMAC در دسترس قرار دارند.

Glidescope در سه مدل وجود دارد. نوع اصلي آن از يک لارنگوسکوپ ويديويي قابل تعويض و صفحه ويديويي نصب شده جداگانه تشکيل شده است. سيستم Cobalt آن، تنها يک بار قابل استفاده است که روي يک ويديويي کوچک سوار مي‌شود و با تيغه پلاستيکي يک بار مصرف لارنگوسکوپ هماهنگ مي‌گردد. اين خصوصيت، نياز به استريليزاسيون ندارد و خطر خرابي دستگاه را کم مي‌کند.

مدل سوم، نوع Ranger آن است که در دست جاي مي‌گيرد و يک لارنگوسکوپ ديويويي دارد که توسط يک سيم کوتاه به يک باتري بادوام متصل مي‌شود. اندازه لارنگوسکوپ‌هاي Glidescope تقريبا معادل شماره 2 و 3 مکنياش است. کارخانه Glidescope، استايلت و لوله‌هاي داخل تايي استاندارد خود را مي‌سازد، اما مي‌توان از انواع قابل انعطاف و استاندارد موجود در بازار هم استفاده کرد. عوارض جانبي کاربرد اين وسايل ناچيز است، زيرا ساختمان‌هاي درگير زير ديد مستقيم قرار دارند و نيروي کمي براي جابه‌جا کردن وسايل لازم است.

اسکوپ راه هوايي Pentax، يک تيغه پلاستيکي يک بار مصرف ال شکل به نام Lexan دارد که ويديوي نمايشي آن روي دسته قرار مي‌گيرد. مطالعات انجام شده، حاکي از ديد عالي گلوت با اين دستگاه و صدمه کمتر به دندان‌ها مي‌باشد.

مدل McGrath، نمونه‌ ديگري از ويديو لارنگوسکوپ‌ها هستند که نسبت به پنتاکس، کوچک‌تر و تفاوت مختصري در شکل تيغه دارند. همچنين Camera Sstick آن در طول دسته جابه‌جا مي‌شود تا وقتي از تيغه‌هاي مختلف براي بيماران متفاوت استفاده مي‌شود، کارايي لازم را داشته باشد. مزاياي بالقوه اين وسايل نسبت به تيغه‌هاي مکيناش مرسوم، افزايش زاويه ديد است و تارهاي صوتي قدامي که با لارنگوسکوپي مستقيم ديده نمي‌شوند، به خوبي مشاهده مي‌گردند. به علاوه، صفحه نمايش، به ديدن راه‌‌هاي هوايي کمک مي‌کند تا بهترين ديد را از گلوت به دست آوريم و جمع‌بندي همه اين عوامل يعني در انتوبه کردن بيماران مشکل، موفق باشيم.

منبع: نشریه سپید شماره های ۱۴۱ و ۱۴۲، دکتر شادی کلاهدوزان