پزشکی بالینی

PDF متن کامل مقاله

ناتواني و مشکلات حرکتي با افزايش سن افزايش مي‌يابند. ابزارهاي کمک حرکتي چون عصاها (canes)، چوب‌هاي زيربغل (crutches) و واکرها براي افزايش حمايت از بيمار، بهبود تعادل و همچنين افزايش فعاليت و استقلال به کار مي‌روند؛ ولي اين ابزارها اثرات بارز عضلاني- اسکلتي و متابوليک نيز دارند. بيشتر بيماراني که از وسايل کمک حرکتي استفاده مي‌کنند، هيچ‌گاه در مورد استفاده درست از آن‌ها آموزش نديده‌اند و اغلب وسايلي دارند که نامناسب، آسيب‌ديده، يا داراي ارتفاع نادرست هستند. انتخاب وسيله مناسب، به قدرت، تحمل، تعادل، عملکرد شناختي و اقتضاي محيطي بيمار بستگي دارد. عصاها به توزيع مناسب وزن در شرايطي که اندام تحتاني ضعيف يا دردناک است کمک مي‌کنند، با افزايش سطح اتکاي بدن، پايداري را بهبود مي‌بخشند و براي بهبود تعادل، اطلاعاتي در مورد ويژگي‌هاي لمسي سطح زمين در اختيار بيمار قرار مي‌دهند. چوب‌هاي زيربغل براي افرادي مناسب هستند که نه تنها براي تعادل که براي تحمل وزن خود و افزايش نيروي محرکه نياز به استفاده از بازوهاي خود دارند. واکرها در افرادي که ضعف اندام تحتاني يا تعادل ضعيف دارند، پايداري را بهبود مي‌بخشند و با افزايش سطح اتکاي بيمار و حمايت از وزن وي، حرکت بهتر بيمار را تسهيل مي‌کنند. واکرها در مقايسه با عصاها نياز به توجه بيشتري دارند و استفاده از پله‌ با آن‌ها دشوار است. ارتفاع دسته عصا يا واکر بايد هنگامي که بيمار ايستاده و بازوهايش به راحتي در کنار بدن قرار گرفته‌اند، تا چين مچ دست باشد. عصا بايد در سمت مقابل اندام تحتاني ضعيف يا دردناک گرفته شود و همزمان با پاي مقابل حرکت کند. پزشکان بايد به طور منظم وسايل کمک حرکتي بيمار را ارزيابي کنند تا از ارتفاع، تناسب و نگهداري صحيح آن اطمينان حاصل کنند و به بيمار در مورد نحوه درست استفاده از وسيله مشاوره ارايه دهند.

در حال حاضر در حدود 1/6 ميليون از بزرگسالان جامعه آمريکا از وسايل کمک حرکتي شامل عصاها، واکرها و چوب‌هاي زيربغل استفاده مي‌کنند و دوسوم اين افراد بيش از 65 سال سن دارند. پيش‌بيني مي‌شود که با افزايش تعداد بالغين مسن‌تر در جامعه و افزايش تعداد بالغيني که مبتلا به بيماري‌هاي مزمن هستند، ناتواني و در پي آن مشکلات حرکتي بيش از اين گسترش يابد. از بالغين بالاي 65 سال، 10 درصد از عصا و 6/4 درصد از واکر استفاده مي‌کنند.

وسايل کمک حرکتي جهت افزايش سطح اتکا، بهبود تعادل و پايداري يا کاهش فشار وزن بدن از روي اندام‌هاي تحتاني براي بهبود درد مفصل يا جبران ضعف يا آسيب تجويز مي‌شوند. اهداف استفاده از وسايل کمک حرکتي عبارتند از: بهبود حرکت مستقل، کاهش ناتواني، تاخير کاهش عملکردها و کاهش بار مراقبت. بيماراني که از وسايل کمک حرکتي استفاده کرده‌اند، اعتماد به نفس و احساس امنيت‌شان افزايش يافته که اين امر باعث افزايش سطح فعاليت و استقلال آن‌ها شده است. استفاده از وسايل کمک حرکتي ممکن است مزاياي فيزيولوژيکي چون بهبود عملکرد قلبي- تنفسي، افزايش جريان خون و پيشگيري از پوکي استخوان نيز داشته باشد. به هر صورت، در مورد ارزيابي پيامد استفاده از وسايل کمک حرکتي خاص بر روي حرکت و کاهش زمين خوردن، مطالعات باکيفيت، اندک هستند.

وسايل کمک حرکتي نياز به تمرکز و هماهنگي عصبي‌- حرکتي و عضلاني- اسکلتي دارند و ممکن است حتي سبب افتادن يا آسيب شوند. با اين‌که استفاده از وسايل کمک حرکتي ممکن است تنها نشان‌دهنده ضعف عضلاني يا اختلال تعادل باشد، خود وسيله کمک حرکتي نيز ممکن است سبب افزايش خطر افتادن شود. عمل بلند کردن و جلو بردن وسيله کمک حرکتي ممکن است منجر به ناپايداري نيروهاي بيومکانيکي شود و به دليل تمرکز فرد روي کنترل وسيله، تعادل وي به هم بخورد. از طرفي خود وسيله ممکن است با حرکات اندام در حين بازيافتن تعادل تداخل کند. فشار مکرر وارده توسط وسايل کمک حرکتي روي مفاصل اندام فوقاني مي‌تواند سبب آسيب‌ديدگي تاندون‌ها، استئوآرتريت و سندرم تونل کارپال شود.

بيشتر افراد در مورد نحوه استفاده مناسب از عصا آموزش نديده‌اند و تا 70 عصاها معيوب، آسيب‌ديده يا داراي ارتفاع نادرست هستند. مطالعات نشان داده‌اند که بيشتر افراد وسايل کمک حرکتي‌شان را خودشان يا به توصيه اقوام و دوستان تهيه کرده‌اند. تنها يک‌سوم بيماران وسيله خود را از طريق متخصصان دريافت نموده و تنها 20 در مورد چگونگي استفاده از آن‌ها آموزش ديده‌اند. مشکلاتي که در مطالعات مربوط به ارزيابي وسايل کمک حرکتي در بيش از نيمي از موارد مشخص شده‌اند، عبارتند از: ارتفاع نادرست (بسيار بلند)، استهلاک (شامل کلاهک لاستيکي يا دستگيره شل)، و وضعيت بدني يا نحوه استفاده نادرست (شامل نحوه راه رفتن نادرست، يا گرفتن وسيله در سمت نادرست) بودند. در نتيجه، عواقب استفاده نامناسب از وسايل کمک حرکتي و آموزش ناکافي در اين مورد، 50-30 بيماران مدت کوتاهي پس از گرفتن وسيله کمک حرکتي، استفاده از آن را قطع مي‌کنند. انتخاب وسيله مناسب و آموزش توسط متخصصان به منظور افزايش تحرک و کاهش ناتواني اهميت دارد.

عصاها مي‌توانند به برداشتن وزن از روي اندام تحتاني ضعيف يا دردناک و بهبود تعادل از طريق افزايش سطح اتکا کمک کنند و جهت افزايش تعادل، اطلاعاتي در مورد ويژگي‌هاي لمسي سطح زمين در اختيار فرد قرار دهند. همچنين عصا‌ها با بهبود توانايي عملکردي و اعتماد به نفس گزارش‌شده توسط خود بيماران همراه بوده‌اند. با اين‌که انواع مختلفي از عصاها در دسترس است، شواهد کمي در مورد برتري نوع خاصي از آن‌ها نسبت به بقيه وجود دارد.

عصاي استاندارد يا عصاي صاف (شکل 1) معمولاً از چوب يا آلومينيوم ساخته شده و ارزان‌قيمت و سبک است. عصاي آلومينيومي امکان تنظيم ارتفاع هم دارد. عصاي استاندارد در فردي که براي تحمل وزن نياز به اندام فوقاني ندارد، مي‌تواند به تعادل کمک کند.

عصاي خميده (شکل 2) وزن بيمار را در راستاي عصا پخش مي‌کند. عصاي خميده براي بيماراني مناسب است که گاهي اوقات نياز دارند اندام فوقاني‌شان وزن را تحمل کند؛ مانند افرادي که به دليل درد ناشي از استئوآرتريت زانو يا لگن در راه رفتن مشکل دارند.

عصاي چهارپايه (که معمولاً به آن quad cane اطلاق مي‌شود)، عصايي با چهار پايه است که سطح اتکاي بزرگ‌تري ايجاد مي‌کند و امکان تحمل وزن بيشتر توسط اندام فوقاني را فراهم مي‌نمايد. همچنين هنگامي که بيمار نياز به استفاده از دستان خود دارد مي‌تواند به تنهايي روي زمين بايستد و لذا خصوصاً براي بيماران همي‌پلژيک مفيد است. البته براي استفاده مناسب بايد همه چهار نقطه عصا به طور همزمان با زمين در تماس باشند.

يک عصاي استاندارد معمولاً دسته‌‌اي چتري دارد که به دليل فشار روي کف دست ممکن است خطر سندرم تونل کارپال را افزايش دهد. دسته‌ تفنگي که به دليل شباهت به ته قنداق تفنگ اين نام به آن اطلاق مي‌شود، دسته‌اي صاف است که بيش از همه در عصاهاي خميده به کار مي‌رود. دسته‌ي تفنگي فشار را در تمام دست از عضلات ناحيه تنار تا هيپوتنار توزيع مي‌نمايد و فشار کمتري روي کف دست وارد مي‌کند. بنابراين خطر سندرم تونل کارپال را کاهش مي‌دهد. دسته‌هاي مخصوصي که در آن‌ها ناودان مخصوص براي انگشتان و شست تعبيه شده در حال حاضر در دسترس هستند. اين دسته‌ها بيمار را به استفاده از عصا در دست درست تشويق مي‌کنند.

عصا‌هاي زيربغل (که منحصر به زيربغلي نيستند و بهتر است عنوان «عصاهاي داراي تکيه‌گاه علاوه بر کف دست» به آن‌ها اطلاق شود) براي بيماراني مناسبند که نه تنها براي تعادل که براي تحمل وزن و نيروي محرکه نيز نياز به استفاده از بازوهاي خود دارند. يک عصاي زيربغل مي‌تواند 80 وزن بدن را حمايت کند و دو عصاي زيربغل 100 وزن بدن را حمايت مي‌نمايند. البته عصاي زيربغل نياز به مصرف انرژي و قدرت قابل توجه شانه و بازو دارند که اين امر آن‌ها را براي افراد سالمند و نحيف نامناسب مي‌کند.

چوب‌‌دستي‌هاي زيربغلي ساده (axillary crutch) (شکل 4) ارزان هستند و وزن بدن را در حرکت تحمل مي‌کنند، ولي ممکن است استفاده از آن‌ها طاقت‌فرسا و مشکل باشد. اگر اندازه چوب‌هاي زيربغلي ساده نادرست باشد، مي‌تواند روي اعصاب و شريان آگزيلاري فشار وارد کند.

چوب‌دستي‌هاي ساعد (lofstrand) (شکل 5) يک دستبند به دور ابتداي ساعد و يک دستگيره در پايين خود دارند که اندام فوقاني دو طرف را در مواقع نياز به تحمل وزن حمايت مي‌کند. اين امر به بيمار اجازه مي‌دهد که بدون نياز به انداختن چوب، دست‌هايش آزاد باشد که اين مساله استفاده از آن را به خصوص بر روي پله‌ها راحت‌تر مي‌کند.

چوب‌دستي‌هاي سکودار (platform crutches)، براي کل ساعد صفحه‌اي افقي فراهم مي‌کنند که به جاي دست براي تحمل وزن به کار مي‌رود. اين عصا‌ها براي بيماراني که شکستگي‌هاي آرنج دارند يا دست يا مچ دست‌شان ضعيف است، مفيد هستند.

واکرها در بيماراني که ضعف اندام تحتاني يا تعادل ضعيف دارند، پايداري را بهبود مي‌بخشند و با افزايش سطح اتکاي بيمار و حمايت وزن وي، حرکت بهتر را تسهيل مي‌کنند. البته، تنظيم حرکات با آن‌ها ممکن است مشکل باشد. واکرها همچنين ممکن است سبب وضعيت‌گيري نامناسب پشت و کاهش امکان مانور چرخشي بازو شوند. استفاده از واکر نسبت به عصا به توجه بيشتري نياز دارد و حرکت در پله‌ها هم با استفاده از واکر دشوارتر است.

واکر استاندارد (شکل 6) پايدارترين واکر است، ولي سبب کاهش سرعت راه رفتن مي‌شود. زيرا بيمار براي برداشتن هر قدم بايد واکر را به طور کامل از زمين بلند کند. اين وسيله در بيماران دچار آتاکسي مخچه‌اي مفيد است، ولي استفاده از آن ممکن است در بيماران سالمند و نحيف مبتلا به کاهش قدرت قسمت فوقاني بدن مشکل باشد.

واکر داراي چرخ جلو(شکل 7)، که به آن واکر دوچرخ نيز مي‌گويند، کمتر از واکرهاي استاندارد پايدار است؛ ولي الگوي راه رفتن طبيعي‌تري فراهم مي‌کند و براي بيماراني که قادر به بلند کردن واکر استاندارد نيستند بهتر است. در بيماران دچار پارکينسونيسم، واکرهاي داراي چرخ جلو انجماد حرکت را در مقايسه با واکرهاي استاندارد کاهش مي‌دهند.

واکرهاي چهارچرخ (شکل 8) براي بيماراني که عملکرد بهتري دارند و براي تحمل وزن نيازي به واکر ندارند مفيد است. با اين که به جلو راندن واکر چهارچرخ راحت‌تر است، اين وسيله براي بيماراني که مشکلات تعادلي قابل توجه يا اختلال شناختي دارند مناسب نيست زيرا ممکن است به طور غيرمنتظره‌اي به جلو حرکت کند و منجر به زمين خوردن شود. واکرهاي چهارچرخ معمولاً همراه با صندلي و سبد هستند که اين مساله باعث شهرت آن‌ها شده است ولي بايد با احتياط استفاده شوند. پيش از اين که بيمار بنشيند حتماً بايد ترمزها فعال باشند و واکر چهارچرخ در مقابل ديوار يا جسمي سفت قرار گرفته باشد. اين وسيله خصوصاً براي کساني که لنگش، بيماري تنفسي، يا نارسايي احتقاني قلب دارند و نياز به توقف حرکت يا نشستن جهت استراحت دارند، مناسب است.

جدول 1 مزايا و معايب وسيله‌هاي کمک حرکتي مختلف را نشان مي‌دهد و اسامي بيماري‌هاي مختلفي را که هر وسيله در آن‌ها مي‌تواند مفيد باشد نشان مي‌دهد. انتخاب وسيله مناسب به قدرت، تحمل، عملکرد تعادلي، عملکرد شناختي، بينايي و اقتضائات محيطي بستگي دارد. شکل 9 بر اساس نياز بيمار به استفاده از يک يا هر دو اندام فوقاني براي حفظ تعادل يا تحمل وزن و تواتر اين نياز، الگوريتمي را براي انتخاب وسيله کمک حرکتي نشان مي‌دهد. اگر بيمار نيازمند تحمل مداوم وزن باشد، واکر استاندارد بهتر است چون پايداري بيشتري دارد. اگر بيمار نياز به کمک در تحمل وزن داشته باشد (ولي نه به طور مداوم)، واکر داراي چرخ جلو کافي است. اين مطلب بايد همواره مد‌ نظر باشد که بهترين انتخاب براي بيماراني که نمي‌توانند به طور مطمئن راه بروند يا کساني که ضعف شديد اندام تحتاني دارند، صندلي چرخ‌دار است.

ارتفاع درست عصا يا واکر تا چين مچ دست بيمار است، که در شرايطي اندازه‌گيري مي‌شود که بيمار راست ايستاده و بازوانش به راحتي در کنار بدن قرار گرفته‌اند. وقتي بيمار وسيله را در اين ارتفاع به دست مي‌گيرد، به طور طبيعي آرنجش 30-15 درجه خم مي‌شود. ارتفاع درست چوب‌دستي زيربغلي ساده بايد به اندازه فاصله 5-4 سانتي‌متري زير آگزيلا تا زمين باشد و حدود 5 سانتي‌متر از کنار و 15 سانتي‌متر از جلو با پا فاصله داشته باشد. موقعيت دسته بايد در جايي باشد که در آن آرنج 30 درجه خم شده است. چوب‌دستي‌هاي ساعد نيز در حالتي که آرنج 30-15 درجه خم است، استفاده مي‌شوند و دستبند آن بايد 4-5/2 سانتي‌متر زير اوله‌کرانون قرار گيرد؛ در حالي که انتهاي تحتاني عصا با فاصله 5 سانتي‌متر در کنار و با فاصله 15سانتي‌متر در جلوي پا قرار گرفته باشد. براي تعيين ارتفاع مناسب براي چوب‌دستي‌هاي سکودار بيمار در حالي که آرنجش 90 درجه خم است مي‌ايستد و طول ساعد تا زمين اندازه‌گيري مي‌شود.

عصا بايد در سمت مقابل اندام تحتاني ضعيف يا دردناک قرار گيرد و همزمان با پاي مقابل حرکت داده شود. هنگام استفاده از واکر، هر دو پا بايد بين پايه‌ها يا چرخ‌هاي عقبي آن قرار گيرند. هنگام استفاده از عصا يا واکر، وضعيت بدن بايد صاف باشد و به سمت جلو يا طرفين خم نشده باشد. بيماران بايد به آهستگي بچرخند و نبايد وسيله را در هنگام چرخش از زمين جدا کنند. در پيمودن پله‌ها بيماران دچار نقص يک‌طرفه اندام تحتاني بايد هنگام بالا رفتن، ابتدا اندام سالم و هنگام پايين آمدن ابتدا اندام ضعيف را جلو ببرند. يکي از راه‌هاي به خاطر سپردن اين ترتيب عبارت «بالا با خوب، پايين با بد» است.

تمام بيماران بايد در هنگام استفاده از وسيله کمک حرکتي خود تحت نظر گرفته شوند. متخصصان بايد به طور منظم وسيله را از نظر مناسب بودن و نگهداري وسيله شامل ارتفاع مناسب، وضعيت مناسب پاها، چرخ‌ها، انتها‌ها و دستگيره‌ها ارزيابي کنند. بيماراني که اختلالات راه رفتن يا تعادل، ناتواني جديد يا اشکال در استفاده از وسيله خود دارند از ارجاع به فيزيوتراپيست سود مي‌برند.