پزشکی بالینی

سرومن يا واکس گوش، نوعا بدون علامت است و اختلالي در معاينه فيزيکي ايجاد نمي‌کند. پزشکان زماني بايد فشردگي واکس گوش را تشخيص دهند که تجمع اضافي سرومن همراه با علايم (از قبيل گوش درد، وزوز و سرگيجه) بوده يا از انجام معاينات ضروري گوش شود. انسداد کامل براي تشخيص ضروري نيست. در هر حال، فشردگي تشخيص داده نمي‌شود مگر اينکه مشاهده مجراي گوش و يا پرده تيمپان ضرورت يابد. استفاده از سمعک يا گوش‌گير مي‌تواند باعث تحريک عود تجمع سرومن و ترشح بيش از اندازه آن شوند. پزشکان بايد توجه داشته باشند که احتمال ابتلا به فشردگي واکس گوش در بيماراني که از اين وسايل استفاده مي‌کنند بيشتر است. با اين حال معاينه بيش‌از سه ماه يکبار در اين بيماران توصيه نمي‌شود.

به بيماران بايد آموزش داده شود که نيازي به خارج کردن سرومن نيست. سرومن تاثيرات محافظت کننده، نرم کننده و ضد باکتري دارد و به خود به خود با مکانيسم طبيعي از گوش خارج مي‌شود.

هنگامي که تجمع سرومن علامت‌دار شود و يا باعث جلوگيري از معاينات باليني شود، درمان ضرورت پيدا مي‌کند. حتي در بعضي از بيماران بدون علامت نيز ممکن است درمان انديکاسيون داشته باشد. کودکان و بيماران با اختلالات شناختي و يا سالمندان بيشتر در معرض ابتلا به فشردگي واکس گوش قرار دارند، اما ممکن است آگاهي لازم را نداشته و يا توانايي بيان علايم را نداشته باشند. بنابراين، پزشکان بايد نياز به درمان را در اين بيماران در صورت انسداد مجراي گوش به دقت ارزيابي کنند.

سه نوع روش درماني براي درمان تجمع واکس گوش وجود دارد: شستشو، پاکسازي دستي، آماده‌سازي موضعي (جدول 1). انتخاب روش درماني بستگي به منابع موجود، تجربه پزشک و روش پاکسازي انتخابي دارد. ترکيب هر کدام از اين روش‌ها، چه به صورت درمان، چه به صورت منقطع نيز گزينه ديگري است.

روش رايج، شستشوي گوش در مطب پزشک، شستشو دهنده‌هاي مخصوص الکترونيکي نيز جهت اين منظور وجود دارند که البته مزيتي بر روش معمول در مورد آن‌ها مطرح نيست. بايد توجه داشت که در بيماراني که سابقه جراحي گوش و يا ناهنجاري‌هاي آناتوميک مجراي گوش را دارند نبايد از روش شستشو استفاده شود.

خارج سازي دستي جرم گوش نياز به ابزاري جهت مشاهده مجرا (اسپکولوم دستي يا اتوسکوپ، چراغ سر، ميکروسکوپ دو چشمي) و ابزاري جهت پاکسازي (حلقه يا قاشق فلزي يا پلاستيکي مخصوص، فورسپس اليگاتور، کورت) دارد. در بعضي موارد مي‌توان سرم نرم را توسط اپليکاتور خارج و يا از طريق ساکشن آسپيره کرد.

آماده‌سازي موضعي براي خارج‌کردن سرومن به سه شکل امکان پذير است: مواد مبتني بر آب، مبتني بر چربي و مواد بدون آب و بدون چربي (جدول2). مواد نرم‌کننده مبتني بر آب، منجر به هيدراتاسيون و متعاقبا قطعه‌قطعه شدن سلول‌هاي شاخي مي‌شوند. مواد داراي چربي، که در واقع حل‌کننده واقعي نيستند باعث روان و نرم شدن سرومن مي‌شوند ولي باعث حل‌شدن آن نمي‌شوند. مکانيسم عملکرد مواد حلال در آب و مواد بدون روغن هنوز ناشناخته است.

مطالعات نشان داده است که استفاده از هر نوع مواد موضعي بر درمان نکردن ارجحيت دارد ولي شواهد زيادي مبني بر ارجحيت هيچ يک بر ديگري وجود ندارد. ترکيب مواد حلال واکس گوش همراه با روش شستشو باعث بهبود در نتايج به دست آمده شده است ولي هيچ يک از روش‌هاي بر يکديگر ارجحيت ندارد.

درمان‌هاي خانگي و يا استفاده از گوش پاکن و موم‌گيري، روش‌هاي نامناسبي براي درمان جرم گوش هستند. موم‌گيري يک روش جايگزيني درماني معروف براي جرم گوش است. در اين روش يک لوله تو خالي که توسط موم زنبور عسل پوشانده شده است در داخل مجراي گوش قرار داده مي‌شود و سر ديگر را مشتعل مي‌کنند. در اين روش در اثر سوختن شمع و توسط سرومن از گوش خارج مي‌شود. با اين وجود، داده‌هاي معتبري مبني بر تاثير موم‌زدايي وجود ندارد و سازمان غذا و داروي ايالات متحده اين روش را غير قابل استفاده، بي‌تاثير و خطرناک قلمداد مي‌کند و مخالف آن است.

پزشکان قبل از خارج کردن واکس گوش بايد شرح حال و معاينه فيزيکي کاملي از بيمار خود به عمل آورند. بيمار بايد از نظر تنگي مجرا گوش، پرده تيمپان آسيب ديده، ديابت مليتوس، سرکوب سيستم ايمني و درمان ضد انعقادي بررسي شود. همچنين بايد عوامل آناتوميکي چه به صورت مادرزادي و چه به صورت اکتسابي، که به تنگي مجراي گوش منجر مي‌شود نيز بررسي شود. تنگي مجراي گوش باعث محدوديت دسترسي و مشاهده مي‌شود و مي‌تواند منجر به آسيب به گوش شود. تنگي مجراي گوش در افراد مبتلا به سندرم داون و اختلالات ديگر کرانيوفاسيال و افراد مبتلا به اوتيت مزمن خارجي شايع است. بنابراين، شستشوي موثر و بي‌خطر در اين افراد معمولا امکان پذير نيست.

پرده تيمپان پاره، انتخاب روش درماني جهت پاکسازي جرم گوش را محدود مي‌کند. با توجه به نوع محلولي که پزشک انتخاب مي‌کند، علائم مختلفي از جمله عفونت، درد و کاهش شنوايي اتوتوکسيک را مي‌توان انتظار داشت. استفاده از روش شستشو در افرادي که پرده تيمپان آنها پاره است منجر به تاثيرات کالوريک و در نتيجه سرگيجه مي‌شود. در اين بيماران روش‌هاي پاکسازي مکانيکي سرومن ارجحيت دارد.

به طور کلي، PH سرومن در افراد مبتلا به ديابت بالاتر از افراد سالم است، بنابر اين احتمال رشد عوامل بيماري‌زا نيز بيشتر است. پزشکان بايد در هنگام شستشو توجه داشته باشند که حداقل تروما به اين بيماران وارد آيد و همچنين اين بيماران بايد به طور منظم تحت نظر باشند. استفاده از قطره‌هاي گوشي که ميزان اسيديته گوش را بالا ببرد در اين بيماران توصيه مي‌شود.

تحقيقات نشان داده است که شستشوي گوش توسط آب معمولي با اوتيت بدخيم خارجي در ارتباط است، اين وضعيت در بيماران مبتلا به ايدز گزارش شده است. بنابراين شستشو با آب معمولي مي‌تواند اين بيماران را در معرض خطر قرار دهد. در بيماراني که تحت درمان با ضد انعقادها هستند، بايد نهايت دقت را در به کارگيري ابزار معالجه در جهت کم کردن ايجاد خونريزي به کاربرد زيرا که اين بيماران در معرض خونريزي جلدي و يا هماتوم زيرجلدي هستند.

علائم تجمع واکس گوش مي‌تواند با بسياري از علائم بيماري‌هاي ديگر اشتباه شود. بعد از انجام درمان بيمار بايد مجددا از نظر رفع علائم تجمع واکس گوش مورد بررسي قرار بگيرد. هنگامي که به راحتي بتوان گوش را بدون وجود تجمع واکس معاينه کرد و بيمار ديگر شکايتي از وجود علائم نداشته باشد مي‌توان گفت که تجمع واکس گوش اصلاح شده است. اما زماني که علي‌رغم عدم وجود سرومن در گوش، بيمار هنوز علايم را ذکر مي‌کند، بايد تشخيص‌هاي جايگزين بررسي شود. لطفا به جدول 3 توجه کنيد.