پزشکی بالینی

هيستروسکوپي، اغلب در قدم اول به عنوان تست تشخيصي استفاده نمي‌شود، زيرا هزينه زيادي مي‌برد، اقدامي است تهاجمي و به مهارت فرد انجام دهنده نياز دارد. در واقع هيستروسکوپي براي تشخيص بهتر و دقيق‌تر ضايعات مشکوک يافت شده در تصويربرداري‌هاي ديگر يا تاييد فقدان بيماري و نيز زماني‌که تست‌هاي تشخيصي ديگر طبيعي هستند، به کار مي‌رود، اما گاهي در بعضي موارد باليني، به عنوان تست تشخيصي اوليه هم استفاده مي‌شود، زيرا ديد مستقيمي از داخل رحم ارايه مي‌دهد.
معيارهاي اختصاصي براي انجام هيستروسکوپي عبارت‌اند از:

1) بررسي خون‌ريزي‌هاي غيرطبيعي رحم،
2) بررسي موارد مشکوک به آنومالي‌هاي مولرين،
3) ارزيابي يافته‌هاي غيرطبيعي و نامشخص در تصاوير گرفته شده ديگر (مانند هيستروسالپينگوگرافي و اولتراسونوگرافي واژينال يا شکمي)
4) همراهي با لاپاراسکوپي تشخيصي که در بررسي‌هاي مربوط به نازايي انجام مي‌شوند.

در بيشتر زناني که خون‌ريزي‌هاي غيرطبيعي‌ دارند، با يک بيوپسي از بافت اندومتر و تصويربرداري، مي‌توان به تشخيص نهايي رسيد، اما آن دسته از بيماراني که هنوز تشخيص نامشخص دارند، هيستروسکوپي با بيوپسي مستقيم، استاندارد طلايي تست تشخيصي است، زيرا ضايعات کانوني اندومتر مانند پوليپ‌ها و ليوميوم‌هاي زيرمخاطي‌ را با دقتي بالاتر از
D & C يا سونوگرافي واژينال (TVS) مشخص مي‌کند و مي‌تواندنمونه‌هايي را جهت بررسي‌هاي بافت‌شناسي تهيه نمايد.

کورتاژ تشخيصي، يک روش با قابليت و کارايي پايين است که در بيشتر بيماران، از کمتر از 50 درصد حفره رحم نمونه‌گيري مي‌کند. از طرفي مشاهدات TVS نيز تحت تاثير مرحله دوره منس قرار دارد، بنابراين مي‌تواند تشخيص ضايعات کوچک حفره را از دست بدهد؛ همچنين بافتي براي بررسي‌هاي هيستوپاتولوژيک در دسترس قرار نمي‌دهد. از طرفي، سونوهيستروگرافي با تزريق سالين (SIS) قدرت تشخيصي TVS را بالا مي‌برد و بيش از 90 درصد ضايعات کانوني را که در هيستروسکوپي تشخيص داده شده، مشخص مي‌نمايد. بااين وجود، ناتواني براي گرفتن نمونه، مشکل بزرگي است که همچنان باقي مي‌ماند.

يافته‌هاي مثبت هيستروسکوپي به تنهايي وجود سرطان آندومتر را مطرح مي‌کند (تا حدود 72 درصد)، اما هميشه بايد با بيوپسي مستقيم تاييد شود. يک آزمايش هيستروسکوپيک منفي بدون وجود بيوپسي، نمي‌تواند به‌طور قطع سرطان رحم را رد کند (خصوصا در زناني که خون‌ريزي‌هاي مداوم دارند). بايد در اين زنان بيوپسي‌هاي تصادفي از طريق هيستروسکوپ گرفته شود تا تشخيص نهايي محقق گردد.

هيستروسکوپي، امکان دسترسي مستقيم به محوطه رحم را فراهم مي‌کند، بدون آنکه آسيبي به ميومتر وارد سازد. اين روش، کم خطر، کم‌هزينه و با ضررهاي کمتر نسبت به جراحي رحم از طريق شکم است و مشکلات ناشي از روش‌هاي انجام شده را از طريق سرويکس‌ کم مي‌کند.

معيارهاي انجام هيستروسکوپي حين عمل عبارت‌اند از: برداشتن ميوم‌هاي زيرمخاطي، برداشت پوليپ‌ آندومتر، برش چسبندگي‌ها يا ديواره‌هاي داخل رحمي، قطع و برش آندومتر در زناني که منوراژي غيرقابل درمان با درمان طبي دارند و درضمن مي‌خواهند رحم خود را حفظ نمايند، عقيم سازي و توبوپلاستي.

اين موارد شامل عفونت‌هاي لگني، خون‌ريزي‌هاي شديد، سرطان سرويکس و موارد منع بيهوشي است. هيستروسکوپي مي‌تواند عفونت‌هاي قسمت‌هاي پاييني ناحيه ژنيتال را به راه‌هاي بالاتر گسترش دهد که همين امر، موجب افزايش خطر پارگي رحم در طول هيستروسکوپي مي‌شود. بنابراين، در ابتدا بايد عفونت‌هاي لگني بررسي شوند و پيش از هرگونه عملي، به طور کامل درمان گردند. اگر چه زناني که خون‌ريزي‌هاي رحمي دارند، شايد کانديد انجام هيستروسکوپي باشند، اما خون‌ريزي‌هاي شديد جلوي ديد را گرفته و عمل را ناکارآمد مي‌نمايد. اين زنان بايد تحت D&C قرار گيرند.

هر چند حاملگي يکي از موارد منع انجام اين عمل است، هيستروسکوپي مي‌تواند براي درآوردن IUD در خانم باردار مورد استفاده قرار گيرد. بررسي‌هاي هيستروسکوپي پس از زايمان مي‌تواند در بررسي‌ و درمان محصولات باقي‌مانده حاملگي موثر باشد، به شرط آنکه خون‌ريزي شديد يا عفونت وجود نداشته باشند.

دو نوع عمده هيستروسکوپ‌ها، «فيبراپتيک» و «چشمي مستقيم» است.

نوع چشمي مستقيم که «غيرقابل انعطاف‌» (Rigid) هستند، از سيستوسکوپ برگرفته شده و با ايجاد يک ميدان ديد وسيع، زاويه پهني را از محوطه رحم نشان مي‌دهد. در اين نوع، ترکيبي از لنزها و منشورها به کار گرفته شده تا به فرد انجام دهنده، امکان ديد تصاوير عالي با دقت و کنتراست بالا را بدهد. قطر بيروني پراستفاده‌ترين نوع اين دستگاه، 4 ميلي‌متر است، هر چند انواع باريک‌تر آن با قطري معادل 7/2 ميلي‌متر براي استفاده در مطب طراحي شده‌اند. منشوري که در انتهاي پروگزيمال هيستروسکوپ قرار مي‌گيرد، براي گرفتن تصاوير مستقيم تعبيه شده است.

هيستروسکوپي فيبراپتيک به عنوان يک وسيله ساده براي ديدن حفره رحمي بدون استفاده از يک واسطه انبساطي، طراحي شده است و تنها بافتي که در تماس مستقيم به دست مي‌آيد، ديده مي‌شود. اين وسيله، طولي معادل 200 ميلي‌متر و قطري در حدود 4، 6 و يا 8 ميلي‌متر دارد. قطعه چشمي آن، درشت‌نمايي معادل يک تا 6/1 برابر ايجاد مي‌کند. هر دو نوع هيستروسکوپ‌هاي چشمي مستقيم و فيبراپتيک، يک چشمي هستند که درک عمقي کمي مي‌دهند و در زاويه‌هاي ديد مختلفي از صفر تا 70درجه، در دسترس قرار دارند. زواياي صفر و 15 درجه، شايع‌ترين نوع به کار گرفته شده براي مقاصد درماني است و زواياي بزرگ‌تر، در اعمال جراحي استفاده مي‌شود. هيستروسکوپ‌ها به راحتي به سيستم‌هاي مونيتوري ويديويي متصل مي‌شوند.

هيستروسکوپ‌هاي قابل انعطاف

اين دسته از هيستروسکوپ‌ها، پس از آندوسکوپ‌هاي گوارشي وارد بازار شدند. قسمت انتهايي آنها مي‌تواند به سمت بالا و پايين از 130 تا 160 درجه چرخش داشته باشد. هر دو نوع اسکوپ‌هاي تشخيصي و عملکردي، از طريق کانال يک ميلي‌متري، وسيله باد شونده را به بيرون مي‌رانند. بعضي از انواع تشخيصي آن، قطري معادل 5/3 ميلي‌متر دارند، در صورتي که هيستروسکوپ‌هاي قابل انعطاف‌ يک کاناله، از قطر 5 ميلي‌متر شروع مي‌شوند. همه انواع يک هيستروسکوپ‌، همراه يا بدون ديلاتاسيون سرويکس جايگذاري مي‌شوند که براي استفاده در مطب‌ها، بسيار مناسب هستند. اين وسيله، مخصوص بررسي حفره رحمي و دهانه لوله‌ها در بيماران با اشکال غيرمتعارف رحم است.

لوازم جانبي و محدوديت‌ها

روشن شدن مسير به‌وسيله يک منبع که با کابل فيبراپتيک به هيستروسکوپ متصل مي‌شود، تامين مي‌گردد. فيبراپتيک‌ها، انتقال نور را از منبع آن به هيستروسکوپ تامين مي‌کنند، بدون آنکه حرارت خاصي توليد شود. اين سيستم، نور کافي براي انجام مقاصد درماني و جراحي را تامين مي‌کنند. حفره رحم بايد براي کار با هيستروسکوپ چشمي مستقيم، متسع شود. ماده‌اي که اين کار را انجام مي‌دهد، بايد ايزوتونيک، غيرخوني، غيررسانا و غيرسمي باشد و همچنين به سرعت از بدن پاک شود. در ضمن ديد وسيع را نيز فراهم کند و سالين، ماده‌اي است که اغلب در اعمال تشخيصي استفاده مي‌شود. اگر مقاصد جراحي مدنظر قرار دارد، واسطه اتساع دهنده بايد خون‌ريزي رحمي را کم کند و ميدان ديد تميزي ايجاد کند. در اين مواقع، شايع‌ترين ماده مورد استفاده، دي‌اکسيدکربن، مايعات با ويسکوزيتي کم و وزن ملکولي بالا که همان دکستران 70 است، مي‌باشد.
زاويه ديد و درشت‌نمايي با درجه سختي مواد، متغير است. مواد گازي، حداکثر زاويه ديد را ايجاد مي‌کنند، در حالي که مواد مايع، آن را کم مي‌نمايند. هم‌چنين دماي مواد مايع بايد به دماي اتاق برسد، زيرا هيپوترمي ايجاد مي‌کنند و خطر اسيدمي و آريتمي‌هاي قلبي را بالا مي‌برند. پايش دقيق مايعات نيز حياتي است تا از عدم تعادل الکتروليت‌ها يا فزوني مايعات جلوگيري شود. هيستروسکوپ‌هاي غيراورژانس، بايد در فاز تکثيري سيکل قاعدگي انجام شوند، زيرا بهترين حالت ديد را از رحم فراهم مي‌کند. در فاز ترشحي، بافت اندومتر ضخيم است که مي‌تواند طرح پوليپ‌ها را تقليد کند و تشيخص‌هاي نادرستي را مطرح نمايد. يکي از مهم‌ترين محدوديت‌هاي استفاده گسترده از هيستروسکوپ در مطب، درد است که مي‌تواند به علت اتساع سرويکس، انقباضات رحمي، اتساع رحم يا جراحي آن باشد. استفاده از هيستروسکوپ‌هاي کوچک و آرام‌سازي پيش از عمل، انجام اين روش را قابل تحمل مي‌سازد. استفاده از پروفيلاکسي آنتي‌بيوتيکي، معمول نيست، هر چند براي زناني که در معرض خطر عفونت‌هاي لگني هستند، لازم است.

کاربردها

شايع‌ترين موارد کاربرد اين دستگاه عبارتند از: 1) برداشتن ميوم‌ها و پوليپ‌ها، 2) متروپلاستي و برداشت سپتوم‌هاي رحم، 3) تخريب (Ablation) آندومتر (براي تحت کنترل درآوردن خون‌ريزي‌هايي که مربوط به بدخيمي نيستند)، 4) کم‌کردن چسبندگي‌ها (در نشانگان آشرمن)، 5) توبولوپلاستي از طريق سرويکس و 6) عقيم‌سازي.

موارد منع انجام

1) حاملگي طي 6 هفته اخير، 2) عفونت لگني فعال يا اخير، 3) داشتن هرگونه حساسيت به مواد حاجب يا نيکل، 4) سابقه قبلي انجام جراحي لوله يا هيدروسالپنکس و 5) به‌ هرگونه شکل غيرطبيعي رحم که دسترسي به دهانه رحم را امکان‌ناپذير مي‌سازد. بهتر است داروهاي غيراستروييدي براي کاهش اسپاسم لوله‌ها و درد به کار روند. عمل بايد در فاز فوليکولار انجام شود (مدت کوتاهي پس از قاعدگي)، زيرا لايه اندومتر، ضخيم نيست و حاملگي نيز رخ نداده است. ميانگين زمان کاربرد آن در مطب، 36 دقيقه است. عوارض آن ناشايع است و مي‌تواند شامل واکنش‌هاي وازوواگال، تهوع، اضافه بار مايع، خون‌ريزي واژينال و پارگي رحم باشد. يکي از اشکالات اين روش در مقايسه با عقيم‌سازي لاپاراسکوپيک، اين است که بيماران بايد تا 3 ماه پس از انجام هيستروسالپنگوگرام، هم‌چنان از يک روش مطمئن جلوگيري استفاده کنند تا از بسته شدن لوله‌ها اطمينان حاصل شود.

پس از انجام هرگونه هيستروسکوپي که اتساع سرويکس را در پي داشته، به بيماران بايد گوشزد نمود حداقل تا 2 هفته، از کار گذاشتن هر ماده يا دارويي داخل واژن پرهيز کنند تا خطر بروز عفونت کم شود. حتي از نزديکي نيز بايد اجتناب نمايند. طي 48 ساعت پس از انجام هيستروسکوپي و گذراندن بيهوشي، بيمار بايد دوره نقاهت خود را بگذراند و در طول يک هفته بعد هم از انجام هرگونه فعاليت سخت و سنگين پرهيز نمايند

منبع: نشریه سپید شماره های ۱۱۸ و ۱۱۹، دکتر شادی کلاهدوزان