سي‌تي‌انتروگرافي (CT Enterography)، نوعي روش تصويربرداري با قدرت تفکيک بالا از روده باريک است که با بهره‌گيري از دستگاه‌هاي «سي‌تي اسکن مولتي‌‌دتکتور» (MDCT) و همزمان مصرف مقاديري ماده حاجب خوراکي انجام مي‌گردد. طي دهه اخير، پيشرفت‌هاي قابل توجهي در تصويربرداري از روده باريک با کمک روش‌هاي نويني مانند استفاده از کپسول اندوسکوپي و يا بهره‌گيري از جديدترين تکنيک‌ها در MDCT و نيز ارايه مناسب‌ترين مواد حاجب خوراکي صورت گرفته است.

 به اين ترتيب نقش مطالعات فلورئوروسکوپيک با استفاده از باريم روي روده باريک براي يافتن التهاب در سطوح مخاطي و يا وجود توده‌ها تا حدي کم‌رنگ‌تر شده است. در واقع پيشرفت‌هاي موجود در تکنولوژي MDCTضمن برخورداري از بيشترين قدرت تکنيک فضايي و زماني، منجر به ارايه بهترين تصاوير در سطوح متعدد (Mutlioplanar) از روده باريک و مزانتر در برگيرنده آن شده است. در عين حال، حضور موثر جديدترين مواد حاجب خوراکي با ارايه تصاويري دقيق از جدار لومن روده باريک، سي‌تي انتروگرافي را به روشي قابل قبول و پذيرفته شده در ارزيابي بيماري‌هايي مانند کرون و همچنين توده‌هاي احتمالي روده باريک تبديل کرده است.

ماده حاجب خوراکي

بررسي‌هاي اوليه در ارزيابي روده باريک با کمک سي‌تي اسکن، شامل استفاده از يک کاتتر نازو- ژژونال جهت ايجاد اتساع در لومن روده باريک با استفاده از مواد حاجب ابتدايي است. در ابتدا، با بهره‌گيري از باريم به عنوان ماده حاجب خوراکي و ايجاد تصاوير دو بعدي آگزيال و کرونال، يافته‌هاي مشابهي با تصاوير حاصل از بررسي فلوئوروسکوپيک روده باريک با باريم (Barium follow-through) خلق شد.

پس از آن به دنبال ارايه تکنيک‌هاي نوين MDCT و استفاده از کمترين زمان در ثبت تصاوير (تنها براي چند ثانيه) و قابليت ارايه تصاوير Mutlioplanar، از اين واقعيت که اکثر پديده‌‌هاي التهابي و يا توده‌هاي روده باريک، پرعروق (هيپرواسکولار) هستند، به خوبي استفاده شد. به اين صورت که استفاده همزمان از مواد حاجب خوراکي خنثي و نيز تزريقي، به بهترين شکل پاتولوژي‌هاي مذکور را مشخص خواهند کرد. در واقع ماده حاجب خوراکي خنثي با کاستن از دانسيته درون لومن از يک سو و ماده حاجب تزريقي با افزايش دانسيته پاتولوژي موردنظر از سوي ديگر، به ايجاد بيشترين تمايز منجر خواهند شد.

بر اين اساس، مطالعات نشان دادند سي‌تي انتروگرافي، با کمک ماده حاجب خوراکي خنثي و تزريقي، به شکل مطلوب‌تري در مقايسه با بررسي‌هاي اندوسکوپيک و يا فلوئورسکوپيک روده باريک در تشخيص بيماري‌ها موثر خواهند بود. ماده حاجب خوراکي مورد استفاده در اين مطالعات، آب بود، اما از آنجا که آب ضمن عبور از روده باريک جذب مي‌شد، ايده‌هايي در زمينه تهيه مواد حاجب خوراکي خنثي اما غيرقابل جذب شکل گرفت.

استفاده از محلول «پلي‌اتلين گليکول» طي يک ساعت پيش از انجام سي‌تي اسکن، با ايجاد اتساع مناسب در لوپ‌هاي روده باريک، تصاوير مناسبي را از ناحيه ايلئوم فراهم خواهد کرد. مقايسه دو روش متفاوت تجويز ماده حاجب به صورت تجويز خوراکي آب و نيز تجويز همين ميزان آب با کمک کاتتر نازو-ژژونال، نشان‌دهنده عدم وجود تفاوت واضح ميان اين دو روش مي‌باشد. بر اين اساس اکثر راديولوژيست‌ها ترجيح مي‌دهند که در تصويربرداري با سي‌تي اسکن از روده باريک از تجويز خوراکي ماده حاجب (از راه دهان) استفاده کنند. در شرايطي که در مطالعات ابتدايي از مواد حاجبي مانند آب و يا متيل‌سلولز استفاده مي‌شد، بهره‌گيري از ترکيبات جديدتري مانند پلي‌اتيلن گليکول و نيز ترکيبات حاوي مواد الکلي مانند مانيتول و يا سوربيتول، باعث اتساع بيشتر در لوپ‌هاي روده باريک گرديد.
ماده حاجب پلي‌اتيلن‌ گليکول بيشترين ميزان اتساع را در روده باريک ايجاد مي‌کند.در شرايطي که آب هيچ‌گونه عوارض جانبي ايجاد نمي‌کند، محلول رقيق باريم (حاوي سوربيتول) و پلي‌اتيلن گليکول با نفخ شديد شکم همراه مي‌باشند. در عين حال، پلي‌اتيلن گليکول به ميزان بيشتري باعث ايجاد اسهال شده که اين پديده به دليل جلوگيري از جذب آب در مسير روده باريک مي‌باشد. بيشترين ميزان حساسيت در ثبت تصاوير ايلئوم، با کمک محلول رقيق باريم (حاوي سوربيتول) (با نام تجاري Volumen; E-Z-Em) حدود 60-45 دقيقه پس از تجويز خوراکي آن به‌دست مي‌آيد. از آنجا که سي‌تي انتروگرافي باعث اتساع نسبتا کمتري در ژنوم نسبت به ايلئوم مي‌شود، در مواردي که شک به پاتولوژي‌هاي ژژنوم وجود دارد، استفاده از «سي‌تي انتروکلايزيس» (CT Enteroclysis) و يا MR انتروگرافي ممکن است مفيدتر باشد.

MR انتروگرافي

از آنجا که در MR انتروگرافي امکان‌ تصويربرداري در فازهاي زمان‌هاي مختلف وجود دارد، بنابراين تهيه تصاوير در هر دو زمان حداکثر اتساع لوپ‌هاي ژنوم (10 دقيقه پس از بلع ماده حاجب) و نيز حداکثر اتساع لوپ‌هاي ايلئوم (حدودا 60-45 دقيقه پس از بلع) مقدور خواهد بود. در مواردي که مواد حاجب وريدي نقش چنداني در نماياندن پاتولوژي‌هاي احتمالي نداشته و يا به دليل مسايلي مانند اختلالات کليوي، امکان تجويز ماده حاجب وريدي وجود ندارد، استفاده از مواد حاجب خوراکي مفيد خواهد بود. در عين حال در حضور اختلالاتي مانند پوليپوز روده باريک و يا شک به وجود ضايعه انسدادي داخل لومن (که موجب انسداد نسبي روده شده) کاربرد مواد حاجب خوراکي با ايجاد دانسيته‌اي بالاتر به همراه اتساع مناسب در لومن، قادر خواهند بود حساسيت تشخيصي را به ميزان قابل توجهي بالاتر ببرند.

تکنيک سي‌تي انتروگرافي

تکنيک به کار گرفته شده در اين روش پايه، بهره‌گيري از حداکثر قدرت تفکيک فضايي، بيشترين ميزان Enhancement در ديواره روده با استفاده از ماده حاجب وريدي، حداقل ميزان اشعه تابيده شده و سرانجام، ارزيابي multi-planar تصاوير مي‌باشد. در شرايطي که دستگاه‌هاي سي‌تي اسکن اوليه که به منظور سي‌تي انتروگرافي مورد استفاده واقع مي‌شد، ضخامت مقاطع در حد 5 ميلي‌متر بود، امروزه با بهره‌گيري از دستگاه‌هاي MDCT، اين ميزان بين يک تا سه ميلي‌متر متغير مي‌‌باشد. در صورت استفاده از ضخامت مقطع يک ميلي‌متر، هيچ‌گونه روي‌هم ‌افتادني (overlap) بين مقاطع مشهود نخواهد بود، در حالي که در شرايط کاربرد ضخامت مقطع سه ميلي‌متر، حداقل 30 تا 40 درصد بين مقاطع روي‌هم افتادن (overlap) وجود خواهد داشت.

سي‌تي‌انتروگرافي به‌طور معمول در يک فاز عروقي در شرايطي که حداکثر enhancement جدار روده باريک براي ايجاد واضح‌ترين تصاوير صورت گرفته، انجام مي‌شود. به نظر مي‌رسد حداکثر enhancement ديواره روده باريک حدود 50 ثانيه پس از شروع تزريق وريدي ماده حاجب و يا 14 ثانيه بعد، بيشترين ميزان enhancement در آئورت صورت گيرد.

مزايا

به طور معمول ثبت تصاوير در سي‌تي‌انتروگرافي، 40 تا 70 ثانيه پس از تزريق ماده حاجب وريدي (به ميزان 4 تا 5 سي‌سي ‌در هر ثانيه) انجام مي‌شود. سي‌تي‌‌انتروگرافي مولتي‌فازيک (در چند فاز مختلف عروقي) معمولا در موارد شک به ضايعات خون‌ريزي دهنده روده باريک صورت مي‌گيرد. به عنوان مثال در موارد وجود ناهنجاري‌هاي شرياني- وريدي، در فاز شرياني اوليه، وجود يک enhancement موضعي در جدار روده باريک و يا نمايان شدن يک وريد تخليه کننده ضايعه در همين فاز مي‌تواند کمک کننده باشد. از سوي ديگر در حضور خون‌ريزي فعال از جدار روده در تصاوير تهيه شده در فازهاي تاخيري، تجمع تدريجي ماده حاجب درون روده باريک ديده خواهد شد. در واقع در سي‌تي‌‌انتروگرافي مولتي فاز يک، مي‌توان از ثبت تصاوير در 3 فاز جداگانه‌ عروقي يعني حداکثر enhancement آئورت، 50 و بالاخره 90 ثانيه پس از انجام تزريق استفاده کرد. يکي از مزاياي سي‌تي‌انتروگرافي در مقايسه با بررسي فلوئوروسکوپيک روده باريک با باريم و يا انتروکلايزيس، کم شدن ميزان روي هم قرار گرفتن لوپ‌هاي روده در تصاوير تهيه شده است. به اين ترتيب با ثبت تصاوير در مقاطع کرونال و ساژيتال مي‌توان با دقت بالايي درباره وجود علل انسدادي روده باريک و يا بيماري‌هاي التهابي مانند کرون و عوارض آن اظهارنظر کرد. نگراني از دوز رادياسيون مانند تصويربرداري‌هاي ديگر که در آن از سي‌تي اسکن استفاده مي‌شود، کمابيش در مورد سي‌تي‌انتروگرافي نيز وجود دارد.

از آنجا که بسياري از بيماران مبتلا به کرون در سنين جواني بوده و ماهيت مزمن و عود کننده بيماري، ممکن است آنها را به دفعات نيازمند انجام سي‌تي اسکن نمايد، بنابراين کاستن دوز اشعه موردنياز در جريان سي‌تي‌انتروگرافي از اهميت بالايي برخوردار است. در واقع درباره هر بيمار بايد منافع اين اقدام تشخيصي در مقابل خطرات احتمالي و بالقوه آن مورد مقايسه قرار گيرد. به اين ترتيب در يک بيمار که براي اولين بار در تکميل مطالعات آزمايشگاهي و باليني تاييد کننده وجود بيماري کرون تحت سي‌تي انتروگرافي قرار مي‌گيرد، منافع احتمالي به مراتب بيشتر از خطرات بالقوه ناشي از رادياسيون خواهد بود. درباره بيماران جوان‌تر که نيازمند اقدامات تشخيصي متعدد در فواصل زماني کوتاه هستند، ام.آر.انتروگرافي ممکن است گزينه مناسب‌تري باشند.

شيوه قرارگيري تيوب اشعه در دستگاه‌هاي سي‌تي‌انتروگرافي شبيه ساير دستگاه‌هاي سي‌تي‌اسکن مورد استفاده در تصويربرداري از شکم مي‌باشد، با اين تفاوت که در تعداد مقاطع تهيه شده و نوع آنها در سي‌تي‌انتروگرافي از تکنولوژي کامل‌تري استفاده مي‌شود. در اين دستگاه‌ها امکان کم‌کردن دوز اشعه تاييد شده تا حد 11 تا 20 ميلي‌گرمي (mGy) وجود دارد. در اسکنرهاي جديد امکان استفاده از تکنيک‌ کنترل اتوماتيک دوز تاييد شده با به کارگيري حداقل ويژگي‌هاي کيفيتي در سطح 240 ميلي‌آمپر در ثانيه موجود است. به اين ترتيب اين تکنيک قادر خواهد بود تا حدود 20 درصد از کل اشعه تابيده شده را کاسته و انجام سي‌تي‌انتروگرافي درباره بيماران جوان‌تر را عملي‌تر سازد. برعکس در بزرگسالان در صورت نياز به ثبت تصاوير با بالاترين کيفيت و يا در صورت قرارگيري مجموعه‌اي از لوپ‌هاي درون لگن مي‌توان دوز کلي را افزايش داد. امروزه اکثر شرکت‌هاي سازنده از يک‌سو و مراکز دانشگاهي از سوي ديگر، سعي در ارايه تکنيک‌هاي جديد براي ثبت تصاوير با بالاترين کيفيت ضمن استفاده از حداقل انرژي و دوز مصرفي اشعه دارند.

برتري‌ها

سي‌تي‌انتروگرافي در مقايسه با ساير تکنيک‌هاي جديد مانند «کپسول اندوسکوپي» داراي برتري‌هايي است. در واقع سي‌تي‌انتروگرافي مولتي‌فازيک، علاوه بر خصوصيات تهاجمي کمتر براي بيمار و سرعت بالاتر در تهيه تصاوير قادر به نمايان ساختن تمام ضخامت جدار روده مي‌باشد. اين در حالي است که کپسول اندوسکوپي تنها قادر به نمايش‌دادن سطوح مخاطي روده باريک است. به اين ترتيب احتمال ديده نشدن يک توده تومورال که در ضخامت جداره واقع شده و سطوح مخاطي روي آن سالم است، در اين روش وجود دارد. از سوي ديگر در سي‌تي‌انتروگرافي بررسي ساختارهاي خارج روده‌اي و حتي ساير احشاي شکمي امکان‌پذير است.

اتسعاع ناکافي لوپ‌هاي روده باريک در جريان سي‌تي‌انتروگرافي ممکن است به علت عوامل متعددي مانند بلع ناکافي ماده حاجب خوراکي ناشي از پذيرش پايين بيمار، ثبت تاخيري تصاوير، سابقه برداشتن (رزکيسيون) بخشي از روده باريک، تخليه تاخيري معده وجود عاملي انسدادي در مسير خروجي معده و در نهايت اختلالات حرکتي روده باريک باشد. در بيماراني که سابقه جراحي برداشتن بخشي از روده را دارند، بهتر است به جاي 45 دقيقه پس از بلع ماده حاجب خوراکي براي ثبت تصاوير، در زماني کوتاه‌تر (مانند 30 دقيقه) استفاده کرد. براي کاربرد مواد حاجب وريدي نيز همواره بايد عدم وجود منع باليني را در تجويز آن مدنظر داشت. بر اين اساس، در صورت عدم وجود انديکاسيون باليني در اين زمينه مي‌توان از کاربرد مواد حاجب خوراکي مثبت (با دانسيته بالا) به جاي مواد خنثي بهره جست. در واقع اينگونه مواد حاجب خوراکي در تعيين فيستول‌هاي احتمالي در مسير روده باريک نيز مفيدتر خواهند بود.


حال و آينده

امروزه در بسياري از مراکز پيشرفته دنيا، سي‌تي‌انتروگرافي با توجه به پذيرش بالاتر بيماران و ويژگي‌هاي تصويري برتر، به عنوان يک روش متداول نسبتا کامل در بررسي پاتولوژي‌هاي روده باريک به شمار مي‌رود. در حال حاضر اين اعتقاد وجود دارد که سي‌تي‌انتروگرافي با توجه به قابليت بالا در تاثيرگذاري روي تصميم‌گيري باليني به مرور به عنوان روش‌ استاندارد تصويربرداري روده باريک در مراکز تخصصي مورد استفاده قرار گيرد.

منبع: نشریه سپید شماره های ۱۱۲ و ۱۱۳، دکتر شادی کلاهدوزان