اقدام تشخيصي «آندوسکوپيک رتروگريد کلانژيوپانکراتوگرافي يا ERCP»، روشي است که از ترکيب دو روش فني «آندوسکوپي» و «فلوروسکوپي» براي تشخيص و درمان مشکلات معين سيستم صفراوي و مجراي پانکراسي استفاده مي‌کند. در واقع، يک روش بررسي با کمک اشعه ايکس است که با يک «ويدئو اندوسکوپ» همراهي مي‌شود. پزشک مي‌تواند از طريق آندوسکوپ، درون معده و دوازدهه را ببيند و با تزريق مواد حاجب (Dye) به داخل مجاري درخت صفراوي و پانکراس، آنها را زير اشعه ايکس بررسي کند.

در ERCP، در واقع از يک دئودنوسکوپ Side-view (لوله باريک و بلند و قابل انعطاف) براي ديدن دستگاه گوارش از دهان تا دوازدهه استفاده شده و تمرکز آن براي بررسي بيشتر «آمپول واتر» است. ERCP به طور اصل براي تشخيص و درمان سنگ‌هاي مجراي صفراوي، بررسي بيشتر تنگي‌هاي مجرا، بدخيمي‌ها و هرگونه نشت به علت ضربه يا جراحي به کار مي‌رود. هر چند در گفتار به نظر انجام اين موارد، سخت مي‌رسد، اما در واقعيت آسان‌تر از گفته‌ها است. بايد توجه داشت که اين روش، تهاجمي است و عوارض خاصي براي بيمار باقي مي‌گذارد، لذا بعضي روش‌هاي کمتر تهاجمي مانند MRCP يا EUS وجود دارند تا ERCP بيشتر براي مقاصد درماني استفاده شود تا تشخيصي.


مقاصد تشخيصي

ERCP در بيماراني به کار مي‌رود که مشکوک به داشتن سنگ‌هاي مجراي صفراوي، پانکراتيت راجعه يا زردي انسدادي هستند. علل پانکراتيت راجعه حاد مي‌تواند سنگ‌هاي کوچک مجراي صفراوي که با ديگر روش‌هاي تصويربرداري مشخص نشده‌اند و يا تنگي‌ها يا انسدادهاي غيرطبيعي مجرا باشد. بررسي علل پانکراتيت مزمن نيز از ديگر موارد کاربرد ERCP است، هر چند با وجود روش‌هاي ايمن‌تر مانند اندوسونوگرافي، سي‌تي اسکن با کيفيت بالا يا
MRI/MRCP، استفاده از آن جاي بحث دارد. اگر مجراي مشترک صفراوي در سونوگرافي، گشاد گزارش شود (بيش از شش ميلي‌متر) و بيمار همزمان سنگ کيسه صفرا هم داشته باشد، انجام ERCP کاربرد پيدا مي‌کند. از ديگر موارد تشخيصي، تومورهاي مجراي صفراوي، صدمات مشکوک به مجاري صفراوي ناشي از تروما يا خودبه‌خودي، بررسي عملکرد نامناسب اسفنکتر اُدي، تومورهاي پانکراس که باعث انسداد مجراي صفراوي و زردي شده‌اند (البته در اين موارد، EUS کارآيي بيشتري دارد)، مي‌باشد.

مقاصد درماني

هر يک از علل فوق که با استفاده از ERCP تشخيص گذاشته شد، مي‌توانند با اين روش نيز درمان شوند، مانند درآوردن سنگ‌هاي ديده شده در مجراي صفراوي، آندوسکوپيک اسفنکتروتومي (جهت بريدن اسفنکتر پانکراس و مجراي صفراوي)، قرار دادن استنت‌ها (در موارد بدخيمي که باعث تنگي يا انسداد شده‌اند) و گشاد کردن تنگي‌ها (به طور مثال در کلانژيت اسکلروزان اوليه و تنگي‌هاي ايجاد شده ناشي از پيوند کبد). اغلب درآوردن سنگ‌ها قبل از برداشتن کيسه صفرا در جراحي انجام مي‌شود تا پيامد بهتري داشته باشد. همچنين مي‌توان از تومورهاي احتمالي نيز بيوسپي يا Brush Cytology تهيه کرد تا به تشخيص نهايي کمک بيشتري کند.

روش انجام

اگر بيمار موارد منع انجام ERCP را نداشته باشد، تنها آمادگي لازم، حداقل هشت ساعت ناشتا بودن قبل از روز ERCP است. همچنين اگر دارويي مانند آسپرين مصرف مي‌کند، با نظر پزشک بايد قطع شود. دستگاه ERCP، يک منبع توليدکننده اشعه X دارد تا مراحل انجام کار در زير فلوروسکوپي ديده شود. همچنين از يک لوله آندوسکوپ که در سر آن، دوربيني تعبيه شده تشکيل شده که تا مکان آمپول واتر جلو مي‌رود و اين محل به طور مستقيم با دوربين آندوسکوپ و با انجام مانورهاي خاص، به نمايش درمي‌آيد. در مرکز لوله آندوسکوپ مجراي مخصوصي وجود دارد که «کاتتر» يا «کانولا» ناميده مي‌شود که هرگاه به درخت مجراي صفراوي برسد، درون آمپول واتر قرار داده ‌شده و از اين طريق، مواد حاجب به درون مجرا تزريق مي‌شود تا با فلوروسکوپي، وجود هرگونه موارد غيرطبيعي مانند تنگي يا نشتي صفرا به درون پريتوئن پيگيري شود. از ديگر اقداماتي که مي‌توان انجام داد، گذراندن سيم يا بالون به درون مجراست. در واقع باد کردن بالون کمک مي‌کند تا محل ورود مجراي صفراوي گشاد شود و سنگ‌ها راحت‌تر خارج شوند. در مواقع لزوم، مجراي آمپول واتر نيز با يک سيم متصل به برق به نام «اسفنکتروتوم» بريده مي‌شود و به اين ترتيب سنگ‌هاي صفراوي خارج شده يا ديگر اقدامات درماني انجام مي‌شود. از ديگر روش‌هاي مرتبط با ERCP، گذراندن «سبد» (basket) يا بالون به درون مجراي مشترک صفراوي براي خارج کردن سنگ‌ها يا قرار دادن استنت‌هاي پلاستيکي يا فلزي براي کمک به برقراري مجدد جريان ترشحات صفراوي است.

در موارد خاص، دوربين دومي هم مي‌تواند داخل کانال اندوسکوپ اوليه قرار داده شود. اين وسيله «کلانژيو‌پانکراتوسکوپي با کمک دئودنوسکوپ» (DACP) يا «ERCP مادر – دختر» ناميده مي‌شود. اسکوپ دختر، براي اداره مستقيم شکستن سنگ‌ها با روش الکتروهيدروليک يا کمک به تشخيص بيماري‌ها با ديدن مستقيم مجرا، استفاده مي‌شود. در واقع در اين روش، ديگر اشعه ايکس به کار نمي‌رود و مستقيم از ويدئو بهره برده مي‌شود. کل دوره ERCP، بسته به کار انجام شده، 20 تا 40 دقيقه طول مي‌کشد و بيمار نيز در طول انجام آن، با کمک داروهاي آرام‌بخش، دردي را حس نمي‌کند، هرچند پايش علايم حياتي وي لازم است.

خطرات احتمالي

بزرگ‌ترين خطر انجام ERCP، بروز پانکراتيت است که در پنج درصد همه روش‌ها، رخ مي‌دهد، البته مي‌تواند خود محدودشونده و خفيف باشد، ولي در مواردي نيز شديد است و بيمار بايد در بيمارستان بستري شود و گاهي تهديدکننده حيات که در موارد نادري اتفاق مي‌افتد. بيماراني که در معرض خطر بيشتر هستند، بيماران جوان‌تر، داشتن سابقه قبلي پانکراتيت پس از ERCP، جنس مونث، روش‌هايي که با کانولاسيون يا تزريق مواد حاجب به درون مجراي پانکراس همراه مي‌شود و بيماران مبتلا به اختلال عملکردي اسفنکتر ادي، مي‌باشند.

سوراخ‌شدگي روده، خطر هر روش آندوسکوپي است که اگر با اسفنکتروتومي همراه باشد، اين خطر بيشتر مي‌شود. از آنجا که قسمت دوم دوازدهه (محل تعبيه آمپول واتر)، به طور آناتوميکي، رتروپريتونئال است، سوراخ‌شدگي‌هاي ناشي از اسفنکتروتومي نيز رتروپريتونئال مي‌شوند و خطرات خاص خود را دارد. اسفنکتروتومي، همچنين خطر خون‌ريزي را نيز زياد مي‌کند. از ديگر عوارض، رخداد کلانژيت است که پيامد مناسبي دارد و با درمان آنتي‌بيوتيکي بهبود مي‌يابد.

موارد منع انجام

1) عدم تحمل بيمار، 2) حمله اخير پانکراتيت حاد (در طول چند هفته گذشته)، 3) سکته قلبي اخير، 4) سابقه داشتن حساسيت به مواد حاجب، 5) شرايط نامناسب براي جراحي (در صورتي که احتمال جراحي باشد)، 6) بيماري قلبي - ‌ريوي شديد و 7) آسيت.

منبع: نشریه سپید شماره ۱۱۱، دکتر شادی کلاهدوزان