پزشکی بالینی

لوله‌گذاري با فيبر نوري جزء جداناشدني مراقبت از بيماراني است که انتظار مي‌رود دسترسي به راه هوايي آنها مشکل باشد. همچنين از اين شيوه به منظور حفظ راه هوايي در مواردي که مشکلات غير منتظره روي مي‌دهد، استفاده مي‌شود. روش‌هاي انجام کار، بسته به اين‌ که رويکرد نازال يا دهاني مورد استفاده قرار گيرد و اين که بيمار بيدار يا بيهوش باشد متفاوت هستند. انتخاب تجهيزات و داروها عمدتا وابسته به ترجيح شخصي پزشک است.

لوله‌گذاري با فيبر نوري نازال را نبايد در بيماران دچار تروماي شديد فکي- صورتي (Maxillofacial) به کار برد، چرا که فيبروسکوپ يا لوله داخل نايي ممکن است ناخواسته وارد مغز شود. خونريزي شديد راه هوايي، يک کنترانديکاسيون نسبي براي لوله‌گذاري با فيبر نوري نازال يا دهاني است که در صورت لزوم، اين کار صرفا بايد توسط متخصصان بيهوشي بسيار باتجربه انجام گيرد.

براي هر دو رويکرد نازال و دهاني، شما نيازمند تجهيزات زير خواهيد بود: دستکش‌هاي غيراستريل؛ ماده روانکاري (lubricant) محلول در آب؛ يک لوله داخل نايي سيليکوني، پوشش‌دار و قابل انعطاف با قطر داخلي 6 ميلي‌متر؛ يک سرنگ 10 ميلي‌ليتري با يک ماده ضد بخار گرفتگي؛ و نوار و باند به منظور ثابت کردن ايمن لوله داخل نايي. قطر فيبروسکوپ قابل انعطاف بايد بين 7/3 و 1/4 ميلي‌متر باشد. (جدول 1 حاوي فهرست کاملي از تجهيزات و دارو‌هاي مورد نياز است). براي رويکرد نازال به تنهايي، شما نيازمند يک ماده بي‌حس کننده موضعي به همراه يک ريزگردساز (atomizer)؛ 5/0 ميلي‌ليتر از قطره بيني کوکائين 10 به منظور انقباض عروقي و بي‌حسي موضعي حفره تحتاني بيني؛ و يک سرنگ 2 ميلي‌ليتري با يک ماده بي‌حس کننده موضعي، نظير ليدوکايين 2 به منظور بي‌حسي موضعي حنجره و پروگزيمال ناي خواهيد بود. براي رويکرد دهاني به تنهايي، شما به يک راه هوايي دهاني شکاف‌دار نياز خواهيد داشت.

نحوه انجام کار را براي بيمار توضيح دهيد و از وي يک رضايت‌نامه آگاهانه اخذ نماييد. براي بيمار يک داروي آرام‌بخش ملايم که باعث القاي ترشح بزاق نمي‌شود (به عنوان مثال 15/0 ميلي‌گرم کلونيدين خوراکي يا گليکوپيرولات داخل وريدي) تجويز نماييد. در حين پايش به منظور اکسيژن رساني 100 از يک ماسک صورت براي بيمار استفاده نماييد، 2 ميکروگرم فنتانيل داخل وريدي به ازاي1 کيلوگرم وزن بدن تجويز نماييد و ديواره حلقي خلفي را با يک افشانه بي‌حسي موضعي بي‌حس نماييد (اين کار به ويژه براي پزشکاني که در انجام اين کار نسبتا تازه کار هستند حائز اهميت است). حفره خلفي بيني را با استفاده از 25/0 ميلي‌ليتر کوکايين داخل هر سوراخ بيني و بستن بيني بيمار با فشردن هر دو پره به وسيله انگشت شست و اشاره خود آماده نماييد. همچنين مي‌توانيد از بيمار بخواهيد که اين کار را انجام دهد.

هنگامي که مشغول آماده‌سازي تجهيزات هستيد، اطمينان حاصل نماييد که بيمار توسط يک ماسک صورت که به طور محکمي در جاي خود قرار گرفته است به ميزان کافي اکسيژن دريافت مي‌کند. لوله داخل نايي را لغزنده نماييد و سپس آن را از روي فيبروسکوپ رد کنيد. لوله داخل نايي را با استفاده از نوار يا يک ثابت‌کننده فيبروسکوپ ثابت نماييد. فيبروسکوپ را آزمايش نماييد تا اطمينان حاصل کنيد که قابل انعطاف است و ديد متمرکزي را فراهم مي‌سازد. روي نوک فيبروسکوپ يک ماده ضد بخار گرفتگي بماليد و سپس منبع اکسيژن را به فيبروسکوپ متصل نماييد.

بالاي سر بيمار بايستيد و هر مرحله‌اي را که انجام مي‌دهيد براي بيمار توضيح دهيد. فيبروسکوپ را در نزديکي نوک آن بگيريد به طوري که بيمار بيشترين راحتي را در هنگام جلو راندن وسيله از ميان مجراي نازال تحتاني احساس نمايد. هنگامي که فيبروسکوپ به نازوفارنکس خلفي رسيد، از بيمار هوشيار بخواهيد تا زبانش را بيرون آورد؛ اين کار، پيش راندن وسيله را به سمت اپي‌گلوت آسان‌تر مي‌سازد. به طور همزمان نوک فيبروسکوپ را بلند کنيد و با استفاده از انگشت شست دستي که وسيله را گرفته است، يک حرکت رو به پايين جزيي ايجاد نماييد.

در صورتي که بيمار به ميزان زيادي خواب آلوده است، استفاده از يک مانور کشيدن زبان⁽¹⁾ ممکن است سودمند باشد. هنگام کار در ناحيه سوپراگلوت، 2-1 ميلي‌ليتر ماده بي‌حس کننده از مجراي فيبروسکوپ تجويز نماييد، به منظور جلو راندن ماده بي‌حس کننده به درون ناحيه، همزمان اکسيژن تجويز کنيد. فيبروسکوپ را به خلف اپي‌گلوت و از ميان طناب‌هاي صورتي به پيش برانيد و در ضمن مراقبت نماييد تا هيچ‌گونه تماس مستقيمي با ساختارهاي حلقي و حنجره‌اي روي ندهد. شما مي‌توانيد پيشروي وسيله را از ميان گلوت با ايجاد يک حرکت رو به پايين جزيي با نوک فيبروسکوپ آسان نماييد. افتراق ناي از مري به وسيله حلقه‌هاي آن و غشاي ناي خلفي حائز اهميت است؛ چرا که اسکوپ ممکن است به صورت غيرعمدي وارد مري شود. 2-1 ميلي‌ليتر ماده بي‌حس کننده اضافي از طريق مجراي فيبروسکوپ تجويز نماييد. اين تحريک رفلکس سرفه را القا مي‌نمايد که سبب مي‌شود ماده بي‌حس کننده موضعي در داخل ناي پخش شود. اطمينان حاصل نماييد که فيبروسکوپ در بخش پروگزيمال ناي باقي مي‌ماند، چراکه اين بخش تنها ناحيه‌اي است که بي‌حس شده است.

به صورت جايگزين شما مي‌توانيد ماده بي‌حس کننده را مستقيما با سوراخ کردن غشاء کريکوتيروييد تزريق نماييد.

به منظور القاي بيهوشي عمومي در بيماراني که در وضعيت بحراني نيستند، تجويز 3/0-2/0 ميلي‌گرم اتوميدات داخل وريدي به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن پيشنهاد مي‌شود. اتوميدات داروي انتخابي در بيماران داراي وضعيت بحراني نيست، چرا که ممکن است سبب القاي نارسايي آدرنال گردد؛ در اين بيماران بايد از داروهايي نظير ميدازولام يا پروپوفول داخل وريدي استفاده کرد. در بيماري که راه‌ هوايي وي به ميزان شديدي نارسا نيست، تجويز يک داروي خواب‌آور پيش‌از به جلو راندن لوله مي‌تواند راحتي کار را افزايش دهد و نيز ممکن است بي‌ميلي متخصص بيهوشي را براي لوله‌گذاري با فيبر نوري در يک بيمار هوشيار کاهش دهد. پس از آن که بيمار هوشياري خود را از دست داد، وسيله را به سمت کارنيا برانيد. هيچ گونه داروي آرام بخشي، حتي در هنگام وارد کردن فيبروسکوپ، نبايد براي بيماري که راه هوايي شديدا نارسا دارد تجويز شود.

از ماده روان‌ساز در مدخل بيني و روي کاف لوله داخل نايي استفاده کنيد. براي به پيش راندن لوله از حرکات چرخشي استفاده کنيد. شما ممکن است يک مقاومت جزيي را در ابتداي مجراي بيني احساس نماييد. مواظب ظاهر لوله داخل نايي در صفحه نمايش فيبر نوري باشيد و نوک لوله را 4-3 سانتي‌متر بالاي کارينا قرار دهيد. فيبروسکوپ را خارج نماييد و لوله داخل نايي را به سيستم تهويه دستگاه بيهوشي متصل نماييد.

در صورتي که احساس مي‌کنيد مشاهده حنجره بيماري که قبلا بيهوش شده مشکل و يا تلاش براي لوله‌گذاري معمولي ناموفق باشد، از تهويه کيسه و ماسک به منظور حفظ اکسيژن‌رساني استفاده نماييد. سپس يک راه هوايي دهاني شکاف‌دار در موقعيت خط وسط قرار دهيد. از دستيار خود بخواهيد که مانور بالا آوردن چانه و پيش کشيدن فک⁽¹⁾ را انجام دهد. فيبروسکوپ را در خط وسط وارد نماييد و ديواره خلفي راه هوايي دهاني- حلقي را دنبال کنيد. همانطور که به پيش مي‌رويد، انتهاي اپي‌گلوت به آساني قابل تشخيص است. فيبروسکوپ را از ميان گلوت درست در بالاي کارينا به جلو برانيد.

هنگامي که جايگذاري فيبروسکوپ کامل شد، راه هوايي شکاف‌دار را خارج نماييد و از حرکات چرخشي براي به پيش‌راندن لوله داخل نايي قابل انعطاف استفاده نماييد و در همين حين موقعيت مانور بالا آوردن چانه و پيش کشيدن فک را حفظ کنيد.

با مشاهده مستقيم لوله داخل نايي از ميان فيبروسکوپ مطمئن شويد که لوله در موقعيت صحيح خود قرار دارد. همچنين کنترل کردن علامت دي اکسيدکربن روي صفحه نمايش دستگاه بيهوشي حائز اهميت است، چرا که لوله داخل نايي ممکن است حين خارج کردن فيبروسکوپ جابجا شود. سمع روي معده و هر دو ريه در خط آگزيلاري مياني مي‌تواند قرارگيري صحيح را تاييد نمايد.

با استفاده از نوار چسب، لوله داخل نايي را روي پل بيني ثابت نماييد؛ در لوله‌گذاري دهاني، لوله را روي ماگزيلا ثابت کنيد. سپس با استفاده از نوار يا هرگونه وسيله قابل قبولي لوله را محکم نگه داريد تا از جابجا شدن آن جلوگيري شود. لوله دهاني نايي قابل انعطاف را با استفاده از يک راه هوايي شکاف‌دار که قبلا تعبيه شده است، تثبيت نماييد.

شايع‌ترين منشاء مشکلاتي که ممکن است طي لوله‌گذاري با فيبر نوري روي دهد انحراف از شيوه انجام استاندارد شده است. در صورتي که شما در اين روش از يک لوله سفت پلي وينيل کلريد به جاي يک لوله سيليکوني قابل انعطاف استفاده نماييد، ميزان بروز مشکل افزايش مي‌يابد. لوله قابل انعطاف از انحناي فيبروسکوپ آسان‌تر تبعيت مي‌کند. همچنين در صورتي که شما از يک لوله داخل نايي با لبه ‌تيز به جاي يک لوله داراي انتهاي نرم و بدون بريدگي استفاده نماييد انجام کار مشکل‌تر خواهد شد. حفظ يک فاصله کوچک ميان لوله داخل نايي و فيبروسکوپ بسيار حائز اهميت است، چرا که يک فاصله کوچک به تماس‌هاي کمتر ميان نوک لوله و ناحيه آريتنوييد خلفي منجر مي‌شود. (شکل 1). هنگام انجام لوله‌گذاري با فيبر نوري دهاني، اطمينان حاصل نماييد که به اندازه کافي مانور بالا آوردن چانه و پيش کشيدن فک را انجام داده‌ايد و مطمئن شويد که اندازه راه هوايي شکاف‌دار درست است. عموما، يک راه هوايي شکاف‌دار شماره 4 براي بزرگسالان مناسب است. در صورتي که راه هوايي شکاف‌دار بسيار بزرگ باشد، هنگامي که فيبروسکوپ را به سمت گلوت پيش مي‌رانيد، مانع ديد شما از ميان فيبروسکوپ مي‌شود.

عوارض جزيي شامل خونريزي از بيني و آسيب جزيي و گذراي حنجره نظير اريتم و هماتوم طناب‌هاي صوتي هستند؛ همچنين خشونت صدا نيز ممکن است ايجاد شود. اگر شما از شيوه انجام کار استاندارد از پيش تعيين شده پيروي نماييد، وقوع عوارض شديد نظير آسيب به آريتنوييد، هماتوم وسيع ديواره حلقي يا آسپيراسيون نامحتمل است.

لوله‌گذاري با فيبر نوري يک روش استاندارد مورد استفاده براي اجراي مراقبت از بيماراني است که دسترسي به راه هوايي آنها مشخصا مشکل بوده يا انتظار مي‌رود با مشکل مواجه باشد. در صورتي که پزشک به دقت از دستورالعمل موجود براي انجام کار پيروي نمايد، اغلب از عوارض پيشگيري به عمل خواهد آمد. اين مقاله با هدف معرفي اين روش براي کساني که مشغول آموزش ديدن هستند نگاشته شده است. لوله‌گذاري با فيبر نوري به بهترين نحو توسط افرادي انجام مي‌شود که اين کار را به صورت رايج و روزانه انجام مي‌دهند.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۵۱۷، دکتر احسان مهدی زاده