افسردگي حين بارداري
خانم متاهل 24 ساله‌اي با سابقه يک ماهه کاهش تمرکز و علايق، بي‌خوابي، احساس خستگي، گريه کردن و خلق افسرده مراجعه مي‌کند. بيمار در هفته دهم بارداري است و از 3 هفته قبل ديگر به سرکار نمي‌کرد و بيشتر وقت خود را در رختخواب سپري مي‌کند. دو سال قبل به دنبال تلاش براي خودکشي، بيمار با استفاده از يک دوره کوتاه مدت سرترالين با دوز روزانه، 5 ميلي‌گرم به طور موفقيت‌آميز درمان شده است. بيمار عنوان مي‌کند که خواهان ادامه بارداري خود است و در حال حاضر افکار خودکشي ندارد. چه توصيه‌اي براي بيمار داريد؟
مساله باليني
افسردگي ماژور يکي از اختلالات ذهني شايع و قابل درمان و يکي از علل عمده ناتواني به شمار مي‌رود. در بررسي‌هاي پيمايشي جمعيتي، تقريبا 7 از بزرگسالان افسردگي را در 12 ماه پيش از بررسي و 7/12 از آنان افسردگي حين بارداري را گزارش کرده‌اند.
معيارهاي تشخيصي براي افسردگي ماژور در جدول 1 فهرست شده‌اند. افسردگي‌هايي که واحد تمام معيارها نباشند همچنان مي‌توانند باعث اختلال قابل توجه شوند و نيازمند درمان هستند.
قوي‌ترين عامل خطرزا براي افسردگي حين بارداري وجود سابقه قبلي افسردگي است. ساير عوامل خطرزا شامل سابقه خانوادگي افسردگي يا اختلال دوقطبي، بدرفتاري در دوران کودکي، تنها بودن مادر، داشتن بيش از 3 فرزند، سيگار کشيدن، درآمد پايين، سن زير 20 سال، ناکافي بودن حمايت اجتماعي و خشونت خانگي هستند.
پيامدهاي افسردگي حين بارداري شامل اشکال در انجام فعاليت‌هاي معمول و ناتواني در انجام مراقبت‌هاي بارداري؛ داشتن رژيم غذايي ناکافي؛ استفاده از سيگار، الکل و ساير مواد زيانبار و خطر آسيب زدن به خود يا خودکشي هستند. افسردگي مي‌تواند بر ميزان رشد جنين و نيز خلق وجود رفتار بعدي وي در دوران کودکي موثر باشد. افسردگي پس از زايمان در زنان مبتلا به افسردگي حين بارداري در مقايسه با زنان غير افسرده بيشتر است و مي‌تواند باعث اختلال در مراقبت از نوزاد، ارتباط مادر و فرزند، مراقبت از ساير فرزندان و ارتباط با همسر گردد.
افسردگي اغلب ماهيتي عود کننده دارد به طوري که تقريبا 90 از مبتلايان بيش از يک دوره بيماري را تجربه مي‌کنند. مسير طبيعي افسردگي ماژور (مرتبط يا غير مرتبط با بارداري) متغير است. داده‌هاي طولي مربوط به بيماران غيرباردار نشان داده‌اند که احتمال بهبود بدون درمان در هفته اول پس از تکميل معيارهاي تشخيص معادل 20 است در حالي که با طولاني شدن مدت ابتلا اين ميزان کاهش پيدا مي‌کند (به عنوان مثال پس از 6 ماه احتمال بهبود طي هفته بعدي به کمتر از 1 مي‌رسد). با گذشت زمان احتمال تشديد يا مقاوم شدن افسردگي نسبت به درمان افزايش مي‌يابد و خطر آسيب زدن به خود يا خودکشي به عنوان يک ملاحظه بسيار مهم مطرح مي‌شود.
راهبردها و شواهد
ارزيابي
تمام زنان باردار يا زناني که قصد باردار شدن دارند بايد از نظر سابقه فردي و خانوادگي اختلالات رواني و درمان آنها مورد بررسي قرار گيرند. پرسش‌هاي روتين درباره افسردگي پيش از زايمان توصيه مي‌شوند و بايد مشتمل بر پرسش‌هاي توصيه شده به وسيله موسسه ملي تعالي سلامت و خدمات باليني انگلستان(1) (جدول 2)، مقياس افسردگي پس از زايمان ادينبورگ(2) که براي استفاده در بارداري رواسازي شده است يا پرسشنامه شماره 9 سلامت بيماران(3) (PHQ) باشند.
در زناني که نتايج آزمون‌هاي غربالگري افسردگي آنها مثبت است يا بيماراني که مشکوک به ابتلا به افسردگي هستند ارزيابي کامل از نظر موارد ذيل ضروري است؛ مدت و شدت علايم فعلي، تاثير آنها بر کارکرد و کيفيت زندگي بيماران، افکار يا طرح‌هاي بيماران درباره خود‌آسيبي يا خودکشي، سطح اضطراب، علايم سايکوتيک، حمايت‌هاي اجتماعي، ارتباط با همسر، نگرش درباره بارداري، تامين مالي، سابقه کاري و امنيت فرد (به عنوان مثال احتمال سوء استفاده فيزيکي)، همچنين بايد از بيمار درباره نحوه تطابق وي با حوادث استرس‌زاي قبلي و سابقه روانپزشکي وي (مانند دوره‌هاي افسردگي و طول مدت آنها، اضطراب، وسواس، اختلالات جبري، مانيا، اقدام به خودکشي يا علايم سايکوتيک و پاسخ آنها به درمان) پرس‌وجو کرد. سابقه مانيا يا هيپومانيا نشان دهنده ابتلا به اختلال دوقطبي است که يک عامل خطرزاي عمده براي افسردگي شديد پس از زايمان و سايکوز پس از زايمان به شمار مي‌روند. پرس‌وجو درباره سابقه خانوادگي بايد به طور خاص مشتمل بر اختلال دوقطبي و ساير اختلالات خلقي (خصوصا اختلالات مرتبط با بارداري)، ساير تشخيص‌هاي روانپزشکي و خودکشي باشد. گرفتن شرح حال بايد پرسش درباره ساير اختلالات طبي، داروها (از جمله داروهاي بدون نسخه) و استفاده از الکل، سيگار و داروهاي غير مجاز را شامل شود. معاينه بيمار بايد ارزيابي وضعيت ذهني وي را نيز شامل شود. ارزيابي وضعيت‌هاي طبي ايجاد کننده افسردگي بايد با توجه به وضعيت باليني بيمار انجام گردد.
درمان
مراقبت چند تخصصي با شرکت متخصص زنان، متخصص داخلي يا پزشک خانواده، روانپزشک يا ساير متخصصان سلامت روان در صورت لزوم و يک متخصص اطفال (در صورت وجود کودک) توصيه مي‌شود.
به بيماران بايد درباره خطرات همراه با افسردگي درمان نشده آگاهي داد. گزينه‌هاي درماني شامل روان درماني (به ادامه متن توجه کنيد) و دارو درماني و نيز منافع و مضرات بالقوه استفاده از داروهاي ضد افسردگي حين بارداري بايد به طور واضح با بيمار در ميان گذاشته شوند و اين بحث به صورت مستند و مکتوب نيز درآيد. سود مصرف همزمان مواد و ساير اختلالات روانپزشکي و طبي بايد مورد توجه قرار گيرند. استفاده از سيگار، الکل و ساير مواد زيانبار بايد منع شوند. انديکاسيون‌هاي ارجاع به روانپزشک در جدول 3 فهرست شده‌اند.
خطرات همراه با افسردگي درمان نشده
درمان نشدن افسردگي حين بارداري با افزايش خطر سقط، پايين بودن وزن تولد و زايمان پيش از موعد همراهي دارد. در نوزادان مادران افسرده در مقايسه با نوزادان مادران غير افسرده موارد بيشتري از تحريک پذيري، کم بودن حرکات عضلات صورت، بالاتر بودن سطوح کورتيزول و احتمال بروز تاخير نموي گزارش شده است. با اين حال برخي از اين يافته‌ها به علت وجود ساير عوامل واجد همراهي توام با افسردگي و اين عوارض نامطلوب از جمله مصرف الکل يا داروهاي غير مجاز و چاقي، مي‌توانند به طور بالقوه دچار مخدوش شدگي باشند.
درمان با داروهاي ضد افسردگي
داده‌هاي حاصل از کارآزمايي‌هاي شاهددار تصادفي شده درباره ارزيابي کارآمدي‌يابي خطراي داروهاي ضد افسردگي حين بارداري وجود ندارند. از اين رو اطلاعات مربوط به تاثيرات بالقوه داروهاي ضد افسردگي بروي جنين تا حد زيادي مربوط به مطالعات همگروهي آينده‌نگر يا گذشته‌نگر يا مطالعات مورد- شاهدي، فرابررسي‌ها و پايگاه‌هاي مثبت داده‌هاي جمعيتي زنان باردار هستند و از اين رو ممکن است همراهي مشاهده شده بين استفاده از داروهاي ضد افسردگي به وسيله مادر و پيامدهاي نامطلوب مشاهده شده به علت وجود اختلالات يا رفتارهاي همراه مادران دچار مخدوش شدگي باشد.
دسته‌هاي داروي ضد افسردگي مورد استفاده در بارداري شامل داروهاي سه حلقه‌اي، مهارکننده‌هاي انتخابي باز جذب سروتونين (SSRI) و مهارکننده‌هاي انتخابي باز جذب سروتونين- نوراپي‌نفرين (SNRI) هستند. اگر چه بي‌خطري مطلق هيچ يک از اين داروها در زنان باردار به اثبات نرسيده است داده‌هاي اطمينان بخش بيشتري درباره داروهاي SSRI در مقايسه با دو دسته دارويي ديگر وجود دارد. بيماراني که تحت درمان دارويي ضد افسردگي قرار گرفته‌اند معمولا افسردگي شديدتري نسبت به گروهي که تحت درمان دارويي قرار نگرفته‌اند داشته‌اند و از اين رو خطرات همراه با مصرف دارو مي‌تواند با وجود بيماري شديدتر يا بيماري‌هاي همراه زمينه‌اي توجيه شود (مخدوش شدن به علت انديکاسيون)، به علاوه از آنجايي که تقريبا 13 از زنان از يک داروي ضد افسردگي استفاده مي‌کنند و بيش از 80 آنان دست کم يک دوز دارو (غيراز ويتامين‌ها) را در حين بارداري استفاده مي‌نمايند، ارزيابي جداگانه تاثير داروهاي ضد افسردگي دشوار خواهد بود. در نهايت نوزادان مواجهه يافته با داروهاي ضدافسردگي ممکن است در مقايسه با ساير نوزادان با دقت بيشتري ارزيابي شوند که اين مساله مي‌تواند به تورش آشکار سازي (ascertainment bias) بينجامد.
احتمال بروز عوارض مادري متعددي از جمله ديابت بارداري، پره اکلامپسي، مشکلات جفتي، پارگي پيش از موعد پرده‌هاي جنيني، خونريزي، زايمان القا شده و لزوم انجام سزارين در زنان دريافت کننده داروهاي ضد افسردگي حين بارداري اندکي بيشتر گزارش شده است. دو فرابررسي حاکي از افزايش مختصر خطر سقط خود‌به‌خود در همراهي با مصرف داروهاي ضد افسردگي مختلف در زنان مبتلا با افسردگي درمقايسه با زنان جمعيت عمومي بوده‌اند.
احتمال بروز اختلالات مادرزادي جنيني عمده در جمعيت عمومي معادل 4-2 است. بيشتر مطالعات حاکي از عدم افزايش معني‌دار در احتمال کلي بروز ناهنجاري‌هاي ساختماني مادرزادي با مصرف داروهاي ضد افسردگي در ابتلاي بارداري بوده‌اند. با اين حال بررسي داده‌هاي پايگاه اطلاعات پزشکي تولدهاي سوئد(1) که مشتمل بر بيش از 000/15 جنين داراي مسابقه مواجهه با داروهاي ضد افسردگي بوده است نشان دهنده افزايش معني‌دار اما اندک در احتمال بروز ناهنجاري‌هاي مادرزادي «نسبتا شديد» در اين بيماران بوده است (نسبت شانس تعديل شده از نظر عوامل مخدوشگر شامل شاخص توده بدن [BMI] و سيگار کشيدن: 36/1، فاصله اطمينان 95: 72/1-07/1)، بيشتر اين ناهنجاري‌ها شامل نقايص سپتوم قلبي بوده‌اند که با استفاده مادر از داروهاي ضد افسردگي سه حلقه‌اي (خصوصا کلومي پرامين) همراهي داشته‌اند اما اين همراهي در مورد استفاده از داروهاي SSRI يا SNRI مشاهده نشده است. برخي مطالعات از جمله يک فرابررسي بر روي 7 مطالعه نشان دهنده همراهي بين استفاده از پاروکستين و نقايص مادرزادي قلب بوده‌اند. يک مطالعه جمعيتي در دانمارک اين يافته را تاييد نکرده است با اين حال نشان دهنده افزايش معني‌دار خطر نقايص مادر زادي سپتوم قلب به دنبال مواجعه داخل رحمي با بيش از يک SSRI بوده است. مطالعات متعدد حاکي از وجود ارتباط بين مصرف سرترالين، سيتالوپرام و فلوکستين با افزايش جزيي در احتمال بروز نقايص قلبي در نوزادان بوده‌اند که اين مساله احتمال وجود تاثير مربوط به يک دسته دارويي را افزايش مي‌دهد. برخي مطالعات اما نه همه آنها حاکي از افزايش جزيي در احتمال بروز آنانسفالي، کرانيوسينوستوز، امفالوسل و هيپوسپادياس به دنبال استفاده از داروهاي SSRI در زنان باردار بوده‌اند. سيتالوپرام با افزايش مطلق اندکي در ميزان بروز نقايص لوله عصبي همراهي داشته است. يک مطالعه فنلاندي نشان داده است که طيف اختلالات ناشي از الکل در جنين‌هاي مواجهه يافته با داروهاي SSRI حدود 10 برابر بيشتر از جنين‌هاي فاقد مواجهه است که اين يافته بر اهميت نقش مخدوشگر بالقوه الکل در مقايسه با ساير عوامل تاکيد مي‌کند.
در يک فرابررسي روي 9 مطالعه، استفاده از داروهاي ضد افسردگي طي دوره بارداري با افزايش جزيي در احتمال وقوع زايمان پيش از هفته 37 بارداري (نسبت شانس:85/1، فاصله اطمينان 95: 29/4-79/0) و وزن تولد کمتر از 2500 گرم (نسبت شانس: 64/3، فاصله اطمينان 95: 08/13-01/1) همراهي داشته است. اين همراهي‌ها در مورد ضد افسردگي‌هاي سه‌حلقه‌اي در مقايسه با داروهاي SSRI يا SNRI بيشتر بوده است. افزايش احتمال وقوع زايمان پيش از موعد و کم بودن وزن تولد در همراهي با مصرف داروهاي SSRI در مطالعات مختلف با وجود تعديل براي بيماري‌هاي نادري از جمله افسردگي درمان نشده يا استفاده از جورسازي بر اساس نمره گرايش(2) همچنان معني‌دار باقي مانده است.
بر اساس داده‌هاي پايگاه اطلاعات پزشکي تولدهاي سوئد، ميزان هيپوگليسمي، زردي، مشکلات تنفسي و نمره آپگار پايين در نوزادان مواجهه يافته با داروهاي ضد افسردگي مختصري بيشتر بوده‌اند و بالاترين ميزان همراهي در ارتباط با مواجهه با ضد افسردگي‌هاي
سه حلقه‌اي و داروهاي SNRI و SSRI بوده است. يک «سندرم تطابقي نوزادان»(1) در 30-15 از نوزادان مواجهه يافته با داروهاي SSRI در اواخر بارداري توصيف شده است. علايم و نشانه‌هاي اين سندرم شامل تحريک‌پذيري، گريه ضعيف يا فقدان گريه، تاکي‌پنه، ناپايداري دماي بدن، هيپوگليسمي و گاهي اوقات تشنج هستند؛ اين علايم و نشانه‌ها معمولا ظرف 2 هفته پس از تولد برطرف مي‌شوند. مکانيسم‌هاي احتمالي مي‌توانند شامل تاثيرات ناشي از محروميت از دارو (withdrawal)، توکسيسيتي دارويي و تغيير در کارکرد مغز باشند. علايم و نشانه‌هاي مشابهي در شيرخواران مواجهه يافته با ضد افسردگي‌هاي سه حلقه‌اي طي دوره بارداري مشاهده مي‌شود. در يک فرابررسي روي 9 مطالعه، احتمال بستري در بخش مراقبت‌هاي ويژه نوزادان در شيرخوران مواجهه يافته با داروهاي SSRI در مقايسه با شيرخوران بدون مواجهه بيشتر بوده است. در يک مطالعه مورد- شاهدي بزرگ، مواجهه جنيني با داروهاي SSRI پس از هفته 20 بارداري (و نه پيش از آن) با افزايش احتمال بروز پرفشاري خون ريوي پايدار در نوزادان که يک بيماري بسيار نادر اما خطير است همراهي داشته است. در مطالعه پايگاه اطلاعات سوئد اين بيماري با مواجهه با داروهاي SSRI هم در اوايل و هم در اواخر بارداري همراهي داشته است اما ميزان خطر مطلق پايين بوده است (56/0 مورد به ازاي هر 1000 تولد).
مطالعات انجام شده درباره تاثيرات طولاني مدت‌تر در کودکاني که مادران آنها مبتلا به افسردگي بارداري بوده‌اند و نيز مواجهه جنيني با داروهاي ضد افسردگي ناکافي هستند، به علاوه تاثيرات ناشي از تداوم افسردگي مادر اين مطالعات را پيچيده‌تر مي‌کند.
يک مطالعه مورد- شاهدي جمعيتي نشان دهنده افزايش جزيي در احتمال بروز اختلالات طيف اوتيسم پس از مواجهه جنيني با هريک از داروهاي ضد افسردگي در سه ماهه اول بارداري بوده است، با اين حال اين يافته نيازمند بررسي‌هاي بيشتري است. بيشتر مطالعات حاکي از عدم وجود تفاوت معني‌دار بين پيامدهاي تکاملي در کودکان مواجهه يافته با داروهاي ضد افسردگي در رحم و پيامدهاي مربوط به کودکان بدون اين مواجهه‌ها بوده‌اند هرچند داروهاي موجود در اين زمينه محدود هستند.
رواندرماني
هدف درمان شناختي- رفتاري تغيير در نگرش‌ها و رفتارهاي مرتبط با افسردگي است. هدف از رواندرماني بين فردي بهبود در عوامل بين فردي مانند فقدان مهارت‌هاي اجتماعي است که با افسردگي ارتباط دارند. هم درمان شناختي- رفتاري و هم رواندرماني بين فردي که در جلسات 1 ساعته هفتگي به مدت 12-6 هفته انجام مي‌شوند در درمان افسردگي موثر نشان داده شده‌اند، اگرچه داروهاي حاصل از کارآزمايي‌هاي تصادفي شده مشتمل بر زنان باردار محدود هستند، راهکارهاي تخصصي اين درمان‌ها را براي افسردگي حين بارداري توصيه کرده‌اند.
توصيه‌هاي درماني
درمان بايد با رويکرد مراقبت مرحله‌اي (stepped-care) انجام پذيرد. پاسخ درماني بايد ترجيحا به کمک مقياس‌هاي رواسازي شده‌اي مانند 9 - PHQ مورد پايش قرار گيرد.
زنان مبتلا به افسردگي خفيف را مي‌توان در مراحل ابتدايي بيماري (2هفته و کمتر) به کمک انتظار هوشيارانه (watchful waiting)، مشاوره غير جهت‌دار (nondirective) يا تشويق به فعاليت‌هاي ورزشي تحت مراقبت قرار داد. در صورت عدم بهبود ظرف 2 هفته، پزشک بايد درمان شناختي- رفتاري يا رواندرماني بين فردي را توصيه کند. اگرچه استفاده از داروهاي ضد افسردگي براي افسردگي خفيف يا متوسط مورد اختلاف نظر است، استفاده از اين داروها مي‌تواند در گروهاي ذيل مناسب باشد: زناني که دارو درماني را ترجيح مي‌دهند، زماني که درمان شناختي- رفتاري يا رواندرماني بين فردي در دسترس آنها نيست يا پاسخ آنها به اين درمان‌ها ضعيف بوده است، زناني که قادر به انجام فعاليت‌هاي معمول خود نيستند، زنان سابقه افسردگي شديد و زناني که به درمان قبلي با داروهاي ضد افسردگي پاسخ داشته‌اند.
درمان شناختي- رفتاري يا رواندرماني بين فردي به صورت تک نفره، گروهي يا با کمک کامپيوتر بايد در ابتدا به زنان باردار مبتلا به افسردگي متوسط توصيه گردد. در صورت عدم بهبود طي 8 هفته (يا زودتر در زنان دچار اختلال کارکرد، داراي سابقه افسردگي شديد يا پاسخ قبلي به داروهاي ضد افسردگي) يا در صورت وجود نگراني درباره احتمال خودکشي، درمان با داروهاي ضد افسردگي بايد قويا مدنظر باشد.
در افسردگي شديد داروهاي ضد افسردگي، درمان شناختي- رفتاري و رواندرماني بين فردي هر سه، گزينه‌هاي روا به شمار مي‌روند. انتخاب بيماران، دشواري در دسترسي يا پاسخدهي به درمان شناختي- رفتاري يا رواندرماني بين فردي و نياز به پاسخ دهي سريع‌تر، دلايلي هستند که به استفاده از داروهاي ضد افسردگي دلالت مي‌کند. اگر چه ترکيب داروهاي ضد افسردگي با رواندرماني به طور خاص در زنان باردار مورد مطالعه قرار نگرفته است، يک فرابررسي بر روي
3 مطالعه نشان داده است که اين ترکيب باعث افزايش جزيي در ميزان خاموشي بيماري و کاهش جزيي در ميزان عود در مقايسه با هريک از اين درمان‌ها به تنهايي مي‌شود.
در زنان مبتلا به افسردگي قبلي که قصد باردار شدن دارند يا باردار شده‌اند؛ شدت دوره‌هاي قبلي و فعلي بارداري، پاسخ به درمان و ترجيحات بيمار بايد به عنوان راهنمايي براي تصميمات درماني مورد استفاده قرار گيرند. در صورتي که افسردگي قبلي يا فعلي خفيف تا متوسط بوده است در صورت ترجيح بيمار مي‌توان درمان را بر قطع تدريجي داروي ضد افسردگي و تبديل روش درماني به رواندرماني بين فردي يا درمان شناختي- رفتاري متمرکز کرد. با اين حال پايش دقيق براي تشخيص موارد وخامت يا عود که ظاهرا در دوره بارداري و پس از زايمان و خصوصا در موارد قطع ناگهاني داروي ضد افسردگي- شايع هستند، ضروري است.
انتخاب داروي ضد افسردگي بايد مبتني بر الگوي عوارض جانبي دارو، سابقه پاسخ قبلي بيمار و يافتن دارويي با کمترين احتمال خطر براي مادر و جنين (براساس داروهاي فعلي) باشد. به طور کلي داروهاي SSRI از لحاظ کارآمدي با يکديگر مشابه هستند و در حالي که عوارض جانبي کمتري در مقايسه با ضد افسردگي‌هاي سه حلقه‌اي براي مادر و جنين دارند در مقايسه با اين داروها در موارد فزون دوز (overdose) کم خطرتر هستند. بيشتر مطالعات حاکي از الگوي خطر مشابه براي داروهاي SSRI و SNRI هستند در حالي که براساس پايگاه داده‌هاي پزشکي تولدهاي سوئد، ميزان خطر داروهاي SNRI چيزي بين داروهاي ضد افسردگي سه حلقه‌اي و SSRI است. در صورت امکان بايد از مصرف پاروکستين خودداري کرد زيرا اين دارو قوي‌ترين همراهي با اختلالات قلبي را در بين ساير داروهاي ضد افسردگي داراست. داروهاي ضد افسردگي بايد با کمترين دوز موثر آغاز شوند و دوز آنها در صورت لزوم به شکل تدريجي يا رسيدن به مرحله کنترل بيماري افزايش پيدا کند. تغييرات فيزيولوژيک حين بارداري مي‌توانند موجب نياز زنان باردار به دوز بيشتري از داروها در مقايسه با زنان غيرباردار شوند.
درمان با يک دارو معمولا بر استفاده از ترکيب چند داروي ضد افسردگي يا ترکيب يک داروي ضد افسردگي با يک بنزوديازپين ترجيح داده مي‌شود، زيرا استفاده از چند دارو پس از تعديل از نظر شدت افسردگي در زنان باردار، با افزايش ميزان ناهنجاري‌هاي قلبي در جنين همراهي داشته است. داده‌ها درباره استفاده از دولوکستين، دس‌ونلافاکسين، لوپروپيون و ميرتازاپين در زنان باردار اندک هستند. آن دسته از داروهاي ضد افسردگي که داده‌هاي بيشتري درباره استفاده از آنها در دوران بارداري وجود دارد، گزينه‌هاي بي‌خطرتري به شمار مي‌روند.
درمان با تشنج الکتريکي (ECT) براي موارد افسردگي شديد مقاوم به درمان يا افسردگي همراه با علايم سايکوز يا افرادي که احتمال خودکشي در آنها بالاست، مورد استفاده قرار مي‌گيرد. گزارش‌هاي موردي حاکي از آنند که خطر ناشي از استفاده از ECT در دوره بارداري در صورت پايش دقيق بيمار، اندک خواهد بود.
حوزه‌هاي عدم قطعيت
مطالعات بزرگ درباره مقايسه درمان شناختي- رفتاري، درمان‌هاي بين فردي و استفاده از داروهاي ضد افسردگي در زنان باردار براي هدايت بهتر تصميمات درماني ضروري به شمار مي‌روند. داده‌هاي حاصل از کارآزمايي‌هاي تصادفي شده شاهدار درباره استفاده از داروهاي ضد افسردگي در زنان باردار اندک هستند. به داده‌هاي بيشتري که حاصل از مطالعات آينده‌نگر بزرگ درباره ارزيابي پيامدهاي جنيني و نوزادي ناشي از استفاده از داروهاي ضد افسردگي دربارداري باشند نياز است. اين مطالعات بايد به زمانبندي، طول مدت استفاده، نوع و دوز داروي ضد افسردگي و بيماري‌هاي همراه در زنان باردار توجه داشته باشند. شواهد موجود درباره توصيه به استفاده از طب سوزني، هورمون درماني، درمان با نور درخشان، اسيدهاي چرب امگا -3 يا گياه سنت جان براي درمان افسردگي بارداري ناکافي هستند. روشن شدن نقش پلي‌مورفيسم ژني در پيامدهاي نوزادي به دنبال مواجهه داخل رحمي با داروهاي ضد افسردگي نيازمند مطالعات بيشتري است.
راهکارها
راهکارهاي باليني درباره درمان افسردگي حين بارداري از سوي انجمن روانپزشکي آمريکا و موسسه ملي تعالي سلامت و خدمات باليني انگلستان (NICE) ارايه شده‌اند. گزارش مشترک انجمن روانپزشکي آمريکا و کالج متخصصان زنان و مامايي آمريکا الگوريتمي براي درمان بيماران ارايه داده است. توصيه‌هاي ارايه شده در مقاله حاضر نيز تا حد زيادي با اين راهکارها تطابق دارند.
نتيجه‌گيري و توصيه‌ها
افسردگي درمان نشده در طول بارداري مي‌تواند اثرات نامطلوبي بر مادر، جنين، ساير فرزندان و همسر بيمار داشته باشد. مداخلات غير دارويي مثل درمان شناختي- رفتاري يا درمان بين فردي اغلب در زنان مبتلا به افسردگي خفيف يا متوسط، سودمند هستند. درمان با داروهاي ضد افسردگي براي موارد شديدتر افسردگي انديکاسيون دارد هرچند مي‌توان از اين درمان‌ها در زناني که با وجود بيماري خفيف‌تر ترجيح دارند از درمان دارويي استفاده کنند يا در صورت عدم دسترسي يا موفق نبودن ساير درمان‌ها بهره گرفت. اگرچه داده‌هاي حاصل از کارآزمايي‌هاي تصادفي شده درباره درمان با داروهاي ضد افسردگي در زنان باردار اندک هستند، داده‌هاي مشاهده‌اي نشان مي‌دهند که داروهاي SSRI و SNRI در طي بارداري نسبتا بي‌خطر هستند. با اين حال افزايش در ميزان برخي عوارض مادري و جنيني از جمله سقط، زايمان پيش از موعد، اختلال در تطابق نوزاد، پرفشاري خون ريوي طول کشيده در نوزاد و ناهنجاري‌هاي قلبي (خصوصا در مورد مصرف پاروکسيتن) و ساير ناهنجاري‌ها گزارش شده‌اند. به نظر مي‌رسد ميزان بروز اين عوارض در موارد مصرف ضد افسردگي‌هاي سه حلقه‌اي در مقايسه با داروهاي SSRI يا SNRI بالاتر باشد. اگرچه بيماران بايد از احتمال بروز اين مشکلات اطلاع پيدا کنند اما بايد به آنها آگاهي داد که ميزان خطر مطلق براي بروز اين عوارض اندک است و عدم درمان افسردگي خود با عوارضي همراهي دارد.
بيمار توصيف شده در ابتداي مقاله سابقه افسردگي و اقدام به خودکشي دارد و در حال حاضر قادر به انجام فعاليت‌هاي روزمره خود نيست. با توجه به پاسخ قبلي وي به داروي سرترالين، درمان با سرترالين با دوز 50 ميلي‌گرم در روز و ويزيت مجدد بيمار پس از يک هفته به منظور پايش پاسخ وي به درمان و ارزيابي وي از نظر احتمال خودکشي و همين‌طور بروز عوارض جانبي، گزينه‌اي منطقي به نظر مي‌رسد. در صورت لزوم مي‌توان دوز دارو را به ميزان
50 ميلي‌گرم هر دوهفته تا حداکثر دوز 200 ميلي‌گرم در روز افزايش داد. با گرفتن اجازه از بيمار، بايد آموزش لازم درباره افسردگي و درمان آن به همسر وي داده شود. درمان شناختي- رفتاري و درمان بين فردي را مي‌توان به عنوان درمان‌هايي مکمل به بيمار پيشنهاد داد زيرا منافع درمان ترکيبي در مقايسه با دارو درماني تنها به صورت بالقوه بيشتر است. بيمار بايد در طول بارداري خود و تا يک سال پس از زايمان به صورت منظم تحت پايش قرار گيرد زيرا اين بيماران در معرض خطر افزايش يافته افسردگي پس از زايمان هستند.
منبع:
Stewart DE. Depression during pregnaney. New England Journal of Medicine October 27, 2011; 365: 1605-11.
نکات باليني کليدي افسردگي ماژور يک اختلال ناتوان کننده اما قابل درمان است که تا بيش از 12 از زنان باردار را مبتلا مي‌سازد. افسردگي درمان نشده در طول بارداري با افزايش احتمال خودکشي، سقط يا زايمان پيش از موعد، اختلال در رشد جنين و اختلال تکاملي در جنين و نوزاد همراهي دارد. گزينه‌هاي درماني شامل رواندرماني، استفاده از داروهاي ضد افسردگي يا هر دو روش هستند. درمان ترکيبي براي افسردگي شديد انديکاسيون دارد. داده‌هاي حاصل از کارآزمايي‌هاي شاهددار تصادفي شده درباره استفاده از داروهاي ضد افسردگي در دوران بارداري ناکافي هستند، اما داده‌هاي مشاهده‌اي حاکي از بي‌خطريي نسبي داروهاي SSRI و SNRI بوده‌اند. برخي پيامدهاي جانبي در فرزندان مادران تحت درمان با داروهاي ضد افسردگي در دوره بارداري مختصري شايع‌تر به نظر مي‌رسند. اين عوارض شامل زايمان پيش از موعد، اختلالات تطابقي نوزاد، پرفشاري خون ريوي طول کشيده در نوزاد و اختلالات قلبي نادر در نوزادان هستند. زنان مبتلا به افسردگي بايد درباره خطرات همراه با استفاده از داروهاي ضد افسردگي و نيز خطر همراه با افسردگي درمان نشده آگاهي پيدا کنند، به علاوه اين بيماران بايد در طول بارداري و يک سال پس از زايمان به دقت پايش شوند.
جدول 1. معيارهاي تشخيص براي افسردگي ماژور* (معيارهاي انجمن روانپزشکي آمريکا) وجود همزمان 5 علامت زير يا بيشتر طي يک دوره 2 هفته‌اي به طوري که اين علايم بيانگر وجود تغيير نسبت به وضعيت کارکردي قبلي باشند و دست کم يکي از 2 معيار اول نيز در بيمار وجود داشته باشد: ـ خلق افسرده در بيشتر طول روز و تقريبا در همه روزها ـ کاهش قابل توجه علايق يا لذت در تمام يا تقريبا تمام فعاليت‌ها در بيشتر اوقات روز و تقريبا در همه روزها ـ کاهش قابل توجه وزن بدون رژيم گرفتن يا افزايش قابل توجه آن (به طور مثال بيش از 5 تغيير در وزن بدن در يک ماه) يا کاهش يا افزايش اشتها تقريبا در همه روزها ـ بي‌خوابي يا پرخوابي تقريبا در همه روزها ـ بي‌قراري يا تاخير رواني- حرکتي تقريبا در همه روزها ـ احساس بي‌ارزشي يا احساس گناه بيش از حد يا نامتناسب تقريبا در همه روزها ـ کاهش توانايي فکر کردن يا تمرکز يا عدم توانايي تصميم‌گيري تقريبا در همه روزها ـ افکار تکرار شونده مرگ، فکر کردن مکرر درباره خودکشي بدون داشتن يک طرح مشخص يا اقدام به خودکشي يا داشتن يک طرح مشخص براي خودکشي علايم بيمار نبايد واجد معيارهاي ابتلا به اختلال مختلط باشند (شامل علايم هيپومانيا يا مانيا) علايم بايد باعث ايجاد دشواري يا اختلال قابل توجه باليني در جنبه‌هاي اجتماعي، شغلي يا ساير جنبه‌هاي مهم کارکرد مي‌شوند علايم نبايد ناشي از تاثيرات فيزيولوژيک مستقيم مواد يا داروها (سوء مصرف يک داروي خاص يا ساير مواد) يا بيماري طبي زمينه‌اي (مثل هيپوتيروييدي) باشند. علايم به وسيله اختلالي ديگري بهتر قابل توجيه نباشند.
جدول 2. پرسش‌هاي غربالگري NICE براي افسردگي حين بارداري آيا ظرف ماه گذشته احساس ناراحتي، افسردگي يا نااميدي شما را اذيت کرده است؟ آيا ظرف ماه گذشته کم بودن علاقه يا لذت در انجام کارها شما را اذيت کرده است؟ در صورتي که پاسخ به هريک از پرسش‌هاي فوق مثبت بود از بيمار پرسيد آيا مشکلي وجود دارد که بيمار احساس کند براي حل آن نيازمند يا خواهان کمک است؟
جدول 3. انديکاسيون‌هاي ارجاع به روانپزشک افکار، طرح‌ها يا اقدامات مرتبط به خود آسيبي يا خودکشي علايم سايکوتيک اختلال دوقطبي (يا سابقه مانيا يا هيپومانيا) ابتلاي فعلي يا اخير به افسردگي شديد عدم پاسخ به دارو درماني يا رواندرماني سابقه ابتلا به اسيکزوفرني يا سايکوز پس از زايمان ابتلا همزمان به انواع شديد اختلالات اضطرابي، وسواسي- جبري، پانيک، اختلالات خوردن يا سوء مصرف مواد
منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۵۱۶، دکتر حسام جهاندیده