پزشکی بالینی

PDF متن کامل مقاله

پيلونفريت حاد يک عفونت باکتريايي شايع کليه و لگنچه کليه است که بيشتر در زنان جوان ديده مي‌شود. شرح حال و معاينه فيزيکي مفيدترين ابزارها براي تشخيص به شمار مي‌روند. بيشتر بيماران دچار تب هستند؛ هرچند ممکن است تب در ابتداي بيماري وجود نداشته باشد. درد پهلو تقريبا هميشه وجود دارد و فقدان آن بايد شک به يک تشخيص ديگر را برانگيزد. مثبت بودن آزمايش ساده ادرار در بيمار داراي شرح حال و معاينه فيزيکي منطبق، تشخيص را تاييد مي‌نمايد. در تمام بيماران بايد کشت ادرار گرفته شود تا اگر بيمار به رژيم‌هاي آنتي‌بيوتيکي تجربي (empiric) اوليه پاسخ ندهد، درمان آنتي‌بيوتيکي مناسب را مشخص نمايد. اشريشيا کولي شايع‌ترين پاتوژن در پيلونفريت حاد محسوب مي‌شود. در دهه گذشته ميزان مقاومت اشريشيا کولي به آنتي‌بيوتيک‌هاي بتالاکتام وسيع‌الطيف رو به افزايش بوده است. تصويربرداري، معمولا به وسيله CT اسکن با ماده حاجب، لازم نيست مگر اين که علايم بيمار بهبود نيابند يا پس از درمان ابتدايي، علايم عود نمايند. درمان سرپايي براي بيشتر بيماران مناسب است. براي بيماراني که ناخوشي شديد داشته باشند يا وجود عارضه‌اي مورد شک باشد، بستري کردن توصيه مي‌گردد. بر اساس راهکارهاي درماني، در صورتي که ميزان مقاومت به فلوروکينولون‌ها در جامعه 10 يا کمتر باشد، فلوروکينولون‌هاي خوراکي به عنوان درمان سرپايي ابتدايي توصيه مي‌گردند. اگر ميزان مقاومت بيش از 10 باشد، ابتدا يک دوز وريدي سفترياکسون يا جنتامايسين و سپس يک رژيم خوراکي فلوروکينولون بايد داده شود. آنتي‌بيوتيک‌هاي بتالاکتام و کوتريموکسازول خوراکي، به خاطر ميزان بالاي مقاومت، عموما براي درمان سرپايي مناسب نيستند. براي درمان بيماران بستري مي‌توان از چند رژيم آنتي‌بيوتيکي از جمله فلوروکينولون‌ها، آمينوگليکوزيدها و سفالوسپورين‌ها استفاده نمود.

پيلونفريت حاد از جمله شايع‌ترين عفونت‌هاي باکتريايي خطرناک در زنان جوان به شمار مي‌رود. به خاطر فراواني و شدت اين عفونت، پزشکان بايد با رويکردهاي درماني موثر آن آشنا باشند که اين حيطه‌ها را دربر مي‌گيرد: تشخيص صحيح، تصميم گرفتن در مورد درمان سرپايي يا بستري کردن و انتخاب يک رژيم ضدميکروبي مناسب منطبق بر راهکارهاي صاحب‌نظران و داده‌هاي محلي درباره حساسيت ارگانيسم‌ها.

بنا بر تعريف، پيلونفريت حاد، عفونت کليه و لگنچه کليه است که معمولا از صعود پاتوژن باکتريايي از مثانه تا حالب و کليه‌ها ناشي مي‌گردد. طبق برآوردها، پيلونفريت حاد مسوول حدود 250 هزار ويزيت در مطب و 200 هزار مورد بستري در بيمارستان در هر سال در ايالات متحده و حدود 11 مورد بستري به ازاي هر 10 هزار زن کانادايي در سال است. بيشترين بروز پيلونفريت حاد مربوط به زنان 29-15 ساله سالم از ساير لحاظ و سپس شيرخواران و سالمندان است. هر چند پيلونفريت حاد در مردان، کودکان و زنان باردار نيز رخ مي‌دهد، اين گروه‌ها تنها درصد کمي از بيماران را تشکيل مي‌دهند. بدين لحاظ، در اين مقاله مروري بر تشخيص و درمان پيلونفريت حاد در زنان غيرباردار تاکيد مي‌گردد.

در 80 موارد پيلونفريت حاد، اشريشيا کولي پاتوژن مسوول در زنان است هرچند شيوع آن در افراد سالمند به اين اندازه نيست. پس از اشريشيا کولي ارگانيسم‌هاي مسببي که شيوع کمتري دارند، عبارتند از انتروباکترياسه، پسودومونا آئروژينوزا، استرپتوکوک‌هاي گروه B و انتروکوک‌ها. طيف پاتوژن‌هاي دخيل در پيلونفريت حاد مشابه سيستيت است با اين تفاوت که استافيلوکوک ساپروفيتيکوس در پيلونفريت فراواني کمتري دارد (جدول 1).

طي دهه گذشته، باکتري‌هاي غير بيمارستاني (به خصوص اشريشيا کولي) توليدکننده بتالاکتامازهاي وسيع‌الطيف به عنوان يکي از علل پيلونفريت حاد در سراسر جهان ظهور کرده‌اند. شايع‌ترين عوامل خطرزا براي ابتلا به اين پاتوژن‌هاي ادراري عبارتند از حضور در مراکز مراقبت‌هاي سلامت، استفاده اخير از داروهاي ضد ميکروبي (به خصوص سفالوسپورين‌ها و فلوروکينولون‌ها)، سن بالاتر و وجود بيماري‌هاي هم‌زمان مثل ديابت و عفونت‌هاي ادراري راجعه.

عوامل خطرزا براي پيلونفريت حاد در زنان غير باردار عبارتند از: حداقل 3 بار مقاربت جنسي در هفته طي 30 روز گذشته، عفونت ادراري در 12 ماه گذشته، ديابت، بي‌اختياري ادراري استرسي در 30 روز گذشته، شريک جنسي جديد در سال گذشته، استفاده اخير از اسپرم‌کش و سابقه عفونت ادراري در مادر بيمار. در زنان سالمند، زنان يائسه يا باردار و زنان دچار ناهنجاري‌هاي ساختماني يا انسداد ادراري، خطر عفونت ادراري (ولي نه لزوما پيلونفريت حاد) بيشتر است.

پيلونفريت حاد بدون عارضه به صورت تيپيک در زنان جوان سالم بدون ناهنجاري‌هاي ساختاري يا کارکردي ادراري و بدون بيماري‌هاي هم‌زمان مرتبط رخ مي‌دهد. پيلونفريت حاد عارضه‌دار در بيماران داراي مجاري تناسلي- ادراري غير طبيعي از نظر ساختاري يا کارکردي يا دچار بيماري مستعدکننده اتفاق مي‌افتد. پيلونفريت حاد عارضه‌‌دار، در مقايسه با نوع بدون عارضه، با طيف وسيع‌تري از تظاهرات باليني، تنوع بيشتر ارگانيسم‌هاي عفوني (از جمله احتمال بالاتر مقاومت ميکروبي) و خطر بالاتر ايجاد عارضه (از جمله آبسه داخل يا دور کليوي يا پيلونفريت آمفيزماتو) مشخص مي‌گردد.

شرح حال و معاينه فيزيکي مفيدترين ابزارها براي تشخيص پيلونفريت حاد هستند (جدول 2). پزشکان بايد در زناني که با علايم مجاري ادراري تحتاني (مثل تکرر ادرار، احساس فوريت و سوزش ادرار) همراه با تب، تهوع، استفراغ يا درد پهلو مراجعه مي‌کنند، پيلونفريت حاد را مد نظر قرار دهند. تقريبا در همه بيماران دچار پيلونفريت حاد درد پهلو وجود دارد به‌طوري که فقدان آن بايد شک به تشخيص ديگري را برانگيزد. يافته کليدي در معاينه فيزيکي، تندرنس در لمس زاويه دنده‌اي- مهره‌اي است. بيماران دچار سنگ کليه و حالب که آن‌ها هم باعث درد پهلو مي‌شوند، معمولا با تندرنس زاويه دنده‌اي- مهره‌اي تظاهر نمي‌کنند.

تب بيش از 38 درجه سانتي‌گراد مشخصه پيلونفريت حاد است ولي در اوايل بيماري يا در موارد خفيف ممکن است وجود نداشته باشد. تب ممکن است در بيماران سالمند و ناتوان يا بيماران دچار سرکوب ايمني (که ممکن است فاقد ساير تظاهرات کلاسيک پيلونفريت حاد نيز باشند) وجود نداشته باشد.

پزشکان بايد اختلالات ديگري را هم که ممکن است از پيلونفريت حاد ناشي شوند يا آن را تقليد کنند، در نظر بگيرند (جدول 3). آبسه داخل و دور کليوي که معمولا به عنوان عارضه پيلونفريت حاد رخ مي‌دهد، نسبت به پيلونفريت آمفيزماتو شيوع بيشتري دارد. پيلونفريت آمفيزماتو عفونت نکروزدهنده‌اي است که باعث توليد گاز در داخل پارانشيم مي‌گردد و با تصويربرداري کليه قابل شناسايي است. اين اختلال بيشتر در زنان ديابتي رخ مي‌دهد. عوارض ديگر پيلونفريت حاد که ممکن است از مشاوره فوق تخصصي اورولوژي يا عفوني سود ببرند، در جدول 4 فهرست شده‌اند.

هنگام انتخاب رژيم درماني، مد نظر قرار دادن درمان آنتي‌بيوتيکي قبلي هرچند از نظر تشخيص مرتبط نباشد، مهم است. به اين دليل بايد در موارد پيلونفريت حاد آن را در شرح حال بيمار گنجاند.

بيشتر موارد پيلونفريت حاد بدون عارضه را مي‌توان به صورت سرپايي درمان نمود. البته بيماراني که ناخوش به نظر مي‌رسند، ممکن است دچار پيلونفريت شديد يا عارضه‌اي از پيلونفريت حاد باشند و بايد براي بستري کردن و ارزيابي بيشتر مد نظر قرار گيرند (جدول 5). در اين بيماران بايد امکان انسداد ادراري يا يک تشخيص ديگر را در نظر داشت.

از آزمون نواري ادرار، آزمايش ميکروسکوپي ادرار يا هر دو به طور شايع در تشخيص عفونت ادراري از جمله پيلونفريت حاد استفاده مي‌گردد. بيشتر زنان مبتلا به پيلونفريت حاد، پيوري شديد يا آزمون لکوسيت استراز مثبت دارند که غالبا با هماچوري ميکروسکوپي يا مثبت بودن آزمون نواري از نظر هِم همراه است. در مقام مقايسه، هماچوري آشکار در بيماران مبتلا به پيلونفريت حاد نادر و در بيماران مبتلا به سيستيت بدون عارضه حاد شايع‌تر است. وجود کست‌هاي گلبول سفيد نشانگر کليوي بودن منشا پيوري و به نفع تشخيص پيلونفريت حاد است ولي غالبا کست ديده نمي‌شود.

از تمام بيماران مشکوک به پيلونفريت حاد بايد کشت ادرار و آزمون‌هاي حساسيت ميکروبي به عمل آيد تا به تعديل احتمالي رژيم آنتي‌بيوتيکي اوليه (در صورت عدم بهبود) و انتخاب درمان خوراکي براي بيماراني که ابتدا با داروهاي وريدي تحت درمان قرار گرفته‌اند، کمک شود.

غالبا گرفتن نمونه از ميانه جريان ادرار پس از تميز کردن مناسب وولو توصيه مي‌شود. البته در چند مطالعه تفاوت معني‌داري در تعداد نتايج کشت آلوده يا غير قابل اعتماد بين نمونه‌هاي ادرار جمع‌آوري‌شده با و بدون تميز کردن مناسب يافت نشد. نيازي به تهيه نمونه ادرار به وسيله سوندگذاري نيست. در مطالعات تفاوتي در شمار کلوني‌ها يا ارگانيسم‌ها بين نمونه‌هاي جمع‌آوري‌شده به وسيله سوندگذاري و نمونه‌هاي ميانه جريان ‌ادرار مشاهده نشده است.

در بيش از 95 زنان مبتلا به پيلونفريت حاد بدون عارضه، بيش از 10⁵ واحد کلوني‌ساز از يک ارگانيسم گرم منفي منفرد در هر ميلي‌ليتر ادرار وجود خواهد داشت. رنگ‌آميزي گرم ادرار (در صورت دسترسي به آن) ممکن است در انتخاب درمان آنتي‌بيوتيکي تجربي تا آماده شدن نتايج کشت کمک کند. اگر کوکسي‌هاي گرم مثبت مشاهده شوند، ممکن است گونه‌هاي انتروکوک يا استافيلوکوک ساپروفيتيکوس ارگانيسم مسبب باشند.

تکرار آزمايش ساده و کشت ادرار در بيماراني که پس از درمان بدون علامت مي‌شوند، لازم نيست. البته اگر علايم ظرف 3-2 روز پس از شروع درمان بهبود قابل ملاحظه‌اي نيابند يا اگر علايم ظرف 2 هفته پس از شروع درمان عود کنند، کشت مجدد ادرار توصيه مي‌شود. اين بيماران بايد تحت تصويربرداري از مجاري ادراري نيز قرار بگيرند.

بيشتر زنان مبتلا به پيلونفريت حاد به بررسي‌هاي تصوير برداري نياز ندارند مگر آن که علايم بهبود نيابند يا عود رخ دهد. هدف از تصويربرداري عبارت است از شناسايي يک ناهنجاري ساختاري زمينه‌اي مثل انسداد مخفي ناشي از سنگ يا آبسه (شکل 1). هرچند گاهي از سونوگرافي و MRI کليه استفاده مي‌شود، CT اسکن با ماده حاجب روش انتخابي تصويربرداري براي زنان غير باردار به شمار مي‌رود.

به دليل خطر نفروپاتي ناشي از ماده حاجب، بايد هنگام تجويز آن به بيماران مصرف‌کننده متفورمين يا بيماران دچار نارسايي کليه احتياط کرد. البته در بيماران دچار پيلونفريت حاد و افزايش حاد سطح پايه کراتينين سرم ممکن است گاهي CT اسکن به عنوان بخشي از ارزيابي از نظر وجود انسداد لازم باشد.

معمولا از آن دسته از بيماران مبتلا به پيلونفريت حاد که آن قدر ناخوش هستند که لازم است در بيمارستان بستري شوند، کشت خون به عمل مي‌آيد، هر چند ممکن است اين کار در بيماران مبتلا به پيلونفريت حاد بدون عارضه به طور روتين لازم نباشد. حدود 30-15 از بيماران مبتلا به پيلونفريت حاد، دچار باکتريمي هستند؛ احتمال باکتريمي و سپسيس در افراد سالمند و افراد دچار پيلونفريت حاد عارضه‌دار بيشتر است.

از آن‌جا که در تقريبا تمام موارد پيلونفريت حاد، ارگانيسم مسبب در کشت ادرار مشخص مي‌گردد، کشت خوني مثبت از نظر تشخيصي اضافي است. البته در آن دسته از موارد مشکوک به پيلونفريت حاد که مشخص مي‌شود اختلال ديگري مثل اندومتريت، آبسه داخل شکمي يا پسواس، يا کلانژيت دارند، کشت خون ممکن است تنها روش شناسايي ارگانيسم عامل باشد.

شواهدي مبني بر اين وجود ندارد که لازم باشد بيماران داراي کشت خون مثبت از نظر دارو، راه يا مدت درمان آنتي‌بيوتيکي، بستري شدن در بيمارستان يا طول مدت بستري بايد به گونه‌اي متفاوت از بيماران داراي کشت خون منفي درمان شوند.

ارزيابي پايه پيلونفريت حاد بايد شامل آزمون‌هاي متابوليک پايه و مهم‌تر از همه ارزيابي کارکرد کليه باشد. اگر تشخيص واضح نباشد، ساير آزمون‌هاي آزمايشگاهي (مثل ليپاز، ترانس‌آمينازها و سطح زيرواحد بتا از گنادوتروپين جفتي انساني [hCG]) ممکن است براي بررسي تشخيص‌هاي افتراقي مناسب باشند.

در سال 2010، جامعه بيماري‌هاي عفوني آمريکا راهکارهاي سال 1999 خود را در مورد درمان سيستيت و پيلونفريت حاد بدون عارضه در زنان روزآمد کرد. اين راهکارها شامل توصيه‌هايي در مورد رژيم‌هاي آنتي‌بيوتيکي در بيماران مبتلا به پيلونفريت حاد هستند.

پزشکان هنگام انتخاب يک آنتي‌بيوتيک بايد اثربخشي، خطر عوارض جانبي و ميزان مقاومت در جامعه محلي را مد نظر قرار دهند. بدون توجه به آنتي‌بيوتيک انتخاب‌شده براي درمان تجربي ابتدايي، رژيم درماني بايد پس از آماده شدن نتايج کشت ادرار و حساسيت ميکروبي، در صورت لزوم اصلاح گردد.

فلوروکينولون‌ها آنتي‌بيوتيک‌هاي تجربي ارجح در جوامعي به شمار مي‌روند که شيوع محلي مقاومت اشريشياکولي‌ غيربيمارستاني در آن‌ها حداکثر 10 باشد. هرچند همه آزمايشگاه‌هاي ميکروب‌شناسي باليني خدمات‌دهنده به بيماران سرپايي، منبع نمونه‌هاي آزمون‌شده براي مقاومت آنتي‌بيوتيکي (يعني‌ غيربيمارستاني يا بيمارستاني) را ذکر نمي‌کنند، پزشکان بايد براي کسب بهترين داده‌هاي موجود مربوط به حساسيت ميکروبي، تماس با آزمايشگاه محل طبابت خود را مد نظر قرار دهند.

اگر شيوع مقاومت به فلوروکينولون در ميان ارگانيسم‌هاي مرتبط از 10 تجاوز نکند، بيماران غير نيازمند به بستري شدن در بيمارستان را مي‌توان با سيپروفلوکساسين خوراکي (500 ميلي‌گرم، دو بار در روز براي 7 روز) يا يک فلوروکينولون خوراکي يک‌ بار در روز مثل سيپروفلوکساسين (1000 ميلي‌گرم، طولاني‌رهش براي 7 روز) يا لووفلوکساسين (750 ميلي‌گرم براي 5 روز) درمان نمود. اين دارو‌ها را مي‌توان با يا بدون يک دوز داخل وريدي از داروي مربوطه (مثلا 400 ميلي‌گرم سيپروفلوکساسين يا 500 ميلي‌گرم لووفلوکساسين) تجويز نمود. در بيماران دچار تهوع يا استفراغ يک دوز داخل وريدي ابتدايي مناسب است. در جدول 6 گزينه‌هاي درمان سرپايي براي زنان غير باردار مبتلا به پيلونفريت حاد به صورت خلاصه ذکر شده است. به خاطر شيوع عموما بالاي مقاومت به آنتي‌بيوتيک‌هاي بتالاکتام خوراکي و کوتريموکسازول، اين داروها معمولا براي مواردي نگه داشته مي‌شوند که نتايج حساسيت ميکروبي در کشت ادرار مشخص شده و نشانگر فعال بودن احتمالي آن‌ها باشد. البته عوامل ديگر (مثل سابقه آلرژي، تداخلات احتمالي داروها با يکديگر يا دسترسي به داروها) ممکن است استفاده تجربي از يک آنتي‌بيوتيک بتالاکتام يا کوتريموکسازول خوراکي را پيش از مشخص شدن حساسيت ميکروبي ايجاب نمايد. در اين موارد بايد هم‌زمان يک يا چند دوز از يک داروي غير خوراکي وسيع‌الطيف طولاني‌اثر مثل سفترياکسون (يک گرم) يا جنتامايسين (5 ميلي‌گرم به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن) براي مقاومت احتمالي تا قبل از مشخص شدن حساسيت ارگانيسم‌ها تجويز گردد. به همين صورت اگر شيوع محلي مقاومت اشريشيا‌کولي به فلوروکينولون‌ها بيش از 10 باشد، يک دوز داخل وريدي ابتدايي سفترياکسون يا جنتامايسين و سپس رژيم خوراکي فلوروکينولون توصيه مي‌شود.

براي آن دسته از زنان مبتلا به پيلونفريت حاد که نيازمند بستري شدن در بيمارستان هستند، درمان آنتي‌بيوتيکي وريدي در ابتدا توصيه مي‌گردد (جدول 7). گزينه‌هاي موجود عبارتند از يک فلوروکينولون، يک آمينوگليکوزيد (با يا بدون آمپي‌سيلين)، يک سفالوسپورين يا پني‌سيلين وسيع‌الطيف (با يا بدون يک آمينوگليکوزيد) يا يک کارباپنم. زنان باردار مبتلا به پيلونفريت حاد بايد بستري شوند و ابتدا با يک سفالوسپورين نسل اول يا سوم تحت درمان قرار گيرند. سپس ارزيابي شوند که آيا درمان سرپايي بيشتري مناسب است يا خير.

درمان با آنتي‌بيوتيک‌هاي تجربي مناسب بايد ظرف 72-48 ساعت باعث بهبودي گردد. اگر بيمار مطابق انتظار بهبود نيابد (يعني عدم کاهش پيشرونده يا بهبود نشانه‌ها و علايم موضعي و سيستميکي که به تشخيص انجاميده‌اند)، بايد وجود عارضه‌اي از پيلونفريت حاد يا يک تشخيص ديگر قويا مد نظر قرار گيرد و آزمون‌هاي مناسب ديگر انجام گردد.

Colgan R, et al. Diagnosis and treatment of acute pyelonephritis in women. American Family Physician September 1, 2011; 84: 519-26.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۵۱۶، دکتر دامون غضنفری