دارو112- زخم، اسکار و راه هاي پيشگيري و مقابله با آن
اسکار يا جوشگاه، نتيجه نهايي ترميم زخم است. در انسان‌ها و بسياري از حيوانات، بافت آسيب‌ديده به جاي جايگزين‌شدن با بافت اختصاصي آن منطقه خاص، زخم‌ها با اسکار يا جوشگاه پر مي‌شوند. البته بي‌شک بيشتر افراد ترجيح مي‌دهند زخمشان بدون به جا ماندن جوشگاه بهبود يابد، هر چند اين روند به زمان نياز داشته باشد. زخم‌ها به خصوص ممکن است در صورتي که وسيع باشند اسکار ايجاد کنند و بدشکل شوند. وسعت اسکار شکل گرفته به عوامل متعددي بستگي دارد: ميزان بافت آسيب‌ديده اطراف زخم، طول مدت زماني که زخم باز باقي‌مانده است، موقعيت آناتوميک زخم و عوامل ژنتيکي موثر در بهبودزخم. هرگاه ميزان بافت اسکار تشکيل‌شده بيشتر از مقدار موردنياز باشد، اسکار هايپرتروفيک ناميده مي‌شود. حاصل رشد سريع اوليه و سپس محو‌شدن و چروک‌خوردگي بعدي آن در طول سال‌ها اسکار هايپرتروفيک بوده که اغلب يک نقص پوستي عريض و نامطلوب است. برخي افراد بيماري ژنتيکي را به ارث مي‌برند که با توليد بيش از حد اسکار شناخته مي‌شود. اين اسکارها، اسکارهاي کلوئيدي ناميده مي‌شوند. اسکارهاي کلوئيدي از اسکارهاي هايپرتروفيک کاملا متفاوت هستند. اسکارهاي کلوئيدي به بزرگ‌تر شدن از زخم اوليه تمايل دارند. آنها معمولا پس از برش‌هاي جراحي ايجاد مي‌شوند و باقي مي‌مانند. هم اسکارهاي هايپرتروفيک و هم اسکارهاي کلوئيد در سياه‌پوستان شايع‌تر است. ارتباط ميان رنگ پوست و توليد اسکار شناخته شده است اما فرايندهايي که باعث ارتباط رنگ تيره پوست با تشکيل اسکار مي‌شوند، نامشخص‌اند. در دنياي امروز، روش‌هاي مراقبت از زخم که براي جلوگيري از شکل‌گيري اسکار اضافه انجام مي‌شوند، بسيار اهميت دارند. يک قرن قبل، انسان به بهبود موفق يک زخم قانع بود اما امروز انتظار داريم زخم بدون برجاي گذاشتن يک اسکار واضح بهبود يابد و رفع شود.
چگونگي بهبودزخم
3 مرحله اصلي در روند بهبودزخم وجود دارند که عبارتند از التهاب، ترميمي انتقالي، بلوغ.
فاز التهابي
بلافاصله پس از آسيب بافت، پروتئين‌هاي آزادشده از بافت آسيب‌ديده و خون، مرحله اوليه بهبودزخم يعني فاز التهابي را آغاز مي‌کنند. ميزان خون آزاد شده، وسعت بافت آسيب‌ديده و محتواي باکتريايي زخم عناصر اوليه موثر در شدت التهاب هستند. مساله اصلي در اين مرحله، به‌دست گرفتن کنترل ايمونولوژيک زخم است. به طور کلي، زخم‌ها تا پيش از تشکيل يک لايه اپيدرم سطحي استريل نمي‌شوند. هرچند، مدت زماني که طول مي‌کشد تا زخم بسته شود نيز عامل مهمي در تعيين شدت التهاب زخم است.
فاز ترميمي انتقالي
مرحله بعدي، ترميم انتقالي است. طي فاز انتقالي، ضخامت سلول‌ها در بافت اطراف زخم افزايش مي‌يابد. در شرايط طبيعي، اين مرحله چند روز پس از آسيب شروع مي‌شود و چند هفته بعد خاتمه مي‌يابد. هرچند، اگر آسيب شديد باشد، اين فاز طولاني‌تر خواهد بود. عروق و اپي‌تليوم جديد در حداقل زمان ممکن تشکيل مي‌شوند تا سرعت جايگزيني بافت را به حداکثر برسانند. بيشتر سلول‌هاي زخم با حداکثر توان خود فعال و نسبت به عواملي که رشد سلولي و ساخت ماتريکس بافتي را تنظيم مي‌کنند، بسيار حساس‌اند. همچنين، آنزيم‌ها درون مايع بين‌سلولي آزاد مي‌شوند تا روند تخريب ماتريکس را تحريک کنند. تعادل ميان تخريب بافت و بيوسنتز، باعث تعويض ماتريکس بافتي موقتي کلاژن و ساير پروتئين‌ها و نيز ساخت شبکه بافت اسکار مي‌شود.
فاز بلوغ
فاز بلوغ مرحله نهايي ترميم زخم است و 6 تا 12 هفته پس از ايجاد زخم شروع مي‌شود. هنگامي که ماتريکس بينابيني به ميزان کافي توليد شد، پيام خاموش باش دريافت مي‌شود که باعث شروع مرحله بلوغ با آپوپتوزسلولي و يک شيفت در تعادل جايگزيني زخم به سمت دژنراسيون اسکار مي‌شود. اين روند با از هم پاشيدگي ماتريکس بين‌سلولي همراه است. آنزيم‌هاي مخرب بافتي که در طول فاز ترميمي انتقالي آزاد شده بودند به تخريب ماتريکس بين‌سلولي ادامه مي‌دهند. به علاوه، بيوسنتز ماتريکس بين‌سلولي توسط ميزان قدرت موردنياز بافت و ساير عوامل عملکردي کنترل مي‌شود. استرس مکانيکي يک عامل مهم تعيين کننده در ميزان ساخت اسکار است. به طور خلاصه، مهم‌ترين عوامل شناخته شده در ميزان توليد اسکار عبارتند از شدت و طول مدت التهاب، شدت فشار مکانيکي وارده بر اسکار و فنوتايپ ژنتيکي فرد.
اسکارهاي هايپرتروفيک
معمولا، عواملي که باعث افزايش شدت يا طول مدت التهاب زخم مي‌شوند فرد را مستعد شکل‌گيري اسکار هايپرتروفيک مي‌کنند. اين عوامل عبارتند از عفونت زخم، طول کشيدن مدت ترميم زخم به علت آسيب ثانويه يا اجسام خارجي موجود در زخم. گزارش‌هاي متعددي مطرح کرده‌اند رشد قابل‌توجهي در تشکيل اسکار هايپرتروفيک در زخم‌هاي ناشي از سوختگي که بيش از 21 روز بهبود آنها طول کشيده، وجود دارد. اين ميزان وقوع اسکار هايپرتروفيک پس از جراحي حدود 40 تا 70 درصد در مقايسه با خطر 91 درصدي در مورد سوختگي است.
کشش مکانيکي زياد پوست ناحيه زخم در حال بهبود عامل ديگر غير ژنتيکي اثرگذار بر افزايش خطر برجاي ماندن اسکار است. البته اسکارهاي واقع در نواحي خاصي از بدن(نظير استرنوم، دلتوئيد و بالاي کمر)معمولا هايپرتروفيک هستند. اين ارتباط با موقعيت آناتوميک، ناشي از ميزان کشش پوست در نواحي مختلف است.
الگوي وراثتي در تشکيل اسکار هايپرتروفيک تعريف نشده اما در جوامع با پوست حاوي ملانين بيشتر، خطر تشکيل اسکارهاي هايپرتروفيک بالاتر است. هورمون‌ها در اين زمينه دخيل شناخته شده‌اند زيرا تشکيل اسکارهاي هايپرتروفيک در شروع سنين بلوغ و نيز دوران يائسگي افزايش مي‌يابند.
اسکارهاي کلوئيدي
اسکارهاي کلوئيدي در واقع نئوپلاسم‌هاي خوش‌خيم بافت همبند با ماتريکس بين‌سلولي فراوان هستند. اغلب موارد توده?هاي بدشکل نتيجه چنين اسکارهايي هستند. اين اسکارها تظاهر يک اختلال ژنتيکي‌اند. در مبتلايان به اسکارهاي کلوئيدي، سابقه خانوادگي چنين اسکارهايي وجود دارد.
روش‌هاي ترميم اسکار
جراحي: برداشتن اسکار و به هم رساندن لبه‌هاي زخم، مناسب‌ترين روش براي اسکارهاي پهن يا طويل است. جوشگاه‌هاي پهن را مي‌توان برداشت و دوباره بخيه كرد به نحوي كه خط جوشگاه باريك‌تر شود.
سايش پوست (درم ابريژن): سايش پوست روش مناسبي براي اصلاح اسکارهاي ظريف و بي‌نظمي‌هاي خفيف سطح پوست، همچنين بهترين روش در درمان اسکارهاي ناشي از آکنه است. در اين روش از ابزاري استفاده مي‌شود كه به سرعت مي‌چرخد و با برداشتن لايه‌هاي سطحي پوست به نوعي پوست و جوشگاه را يكدست و هم سطح مي‌کند. اين روش در جوشگاه‌هاي پس از جوش‌هاي غرور جواني، آبله‌مرغان يا آبله، خالكوبي‌ها، چين و چروك‌ها و اسكارهاي اعمال جراحي رضايت بخش است.
تزريق فيلر: تزريق فيلر (ژل استاندارد يا چربي خود فرد) به داخل يك اسکار، فرورفتگي را پر و آن را هم سطح پوست اطراف مي‌كند. مقدار ماده تزريق شده به اندازه و سفتي اسكار بستگي دارد. بهبود با اين روش، فوري است، اما اغلب نتايج به طور دايمي باقي نمي‌مانند.
پيوند پوست: در اين روش به كمك يك وسيله ظريف و مدور، پوست را از قسمت اسکار برمي‌دارند و از پوست سالم (معمولا پوست پشت گوش) جايگزين آن و محل آن را پانسمان مي‌كنند.
لايه برداري شيميايي پوست (پيلينگ): در اين روش، به كمك يك ماده شيميايي لايه فوقاني پوست را برمي‌دارند تا پوست صاف‌تر به نظر برسد و يكنواخت شود. اين روش بيشتر در پوست صورت استفاده مي‌شود و در اسکارهاي سطحي مفيدتر است.
سرما درماني: منجمد كردن لايه‌هاي فوقاني پوست از حجم اسکار مي‌دهد. اين روش عمدتا در درمان جوشگاه‌هاي برجسته شانه و پشت، ناشي از آکنه به كار مي‌رود.
تزريق كورتيكواستروييدها: تزريق اين مواد در نرم‌كردن اسکارهاي سفت (گوشت اضافه) موثر است و سبب كوچك و مسطح‌شدن آنها مي‌شود.
ليزر: ليزرهاي مختلفي در درمان اسکار مورد استفاده قرار مي‌گيرند. درمان با ليزر معمولا كامل نيست و امكان برگرداندن پوست محل اسکار به حالت پوست طبيعي قبل از آسيب وجود ندارد.
استفاده از سيليكون ژل‌ها: ژل حاوي سيليكون براي پيشگيري از ايجاد اسكار غيرنرمال به صورت كلوييدي و هايپرتروفي است و توسط بورد پيشنهادي بين‌المللي در مديريت زخم به عنوان خط اول درمان زخم پيشنهاد مي‌شود.
اين ژل براي اسكارهاي ناشي از ضربه، جراحي، سوختگي يا آسيب‌هايي كه از شكستن پوست به وجود مي‌آيد، پيشنهاد مي‌شود. ژل حاوي سيليكون روي پوست خشك مي‌شود و ضدآب است و به صورت لايه خارجي پوست مي‌شود. اين محصول به نرمي، صافي و از بين بردن خارش و و تغيير رنگ به وجود آمده توسط زخم كمك مي‌كند. ژل حاوي سيليكون از لحظه‌اي كه لايه اوليه پوست در محل زخم ايجاد مي‌شود قابل‌استفاده است. نتايج تحقيقات نشان داده?اند که سيليكون ژل‌ها براي بيمار بسيار قابل‌تحمل است و بيماران و پزشكان از آن راضي هستند و موفقيت درماني در استفاده از اين محصول مشاهده شده است.
منبع: نشریه سپید شماره ۳۰۲