پزشکی بالینی

بيماري‌هاي مزمن کليه حدود 27 ميليون فرد بزرگسال را در ايالات متحده مبتلا کرده و با افزايش قابل ملاحظه خطر بيماري‌هاي قلبي-عروقي و سکته مغزي همراه است. بيماران بايد سالانه ارزيابي گردند تا بر اساس عوامل باليني و اجتماعي-جمعيتي معلوم شود در معرض خطر افزايش يافته ايجاد بيماري‌هاي مزمن کليه هستند يا خير. ديابت شيرين، پرفشاري خون و سن بالا، عوامل خطرزاي اصلي ايجاب کننده غربالگري به شمار مي‌روند. ساير عوامل خطرزا عبارتنداز: بيماري‌هاي قلبي-عروقي، سابقه خانوادگي بيماري‌هاي مزمن کليه و اقليت‌هاي قومي و نژادي. مي‌توان از سطح کراتينين سرم براي تخمين ميزان تصفيه گلومرولي استفاده نمود و آزمون نمونه تصادفي ادرار مي‌تواند پروتئينوري را شناسايي کند. پس از تشخيص بيماري مزمن کليه، مرحله‌بندي براساس ميزان تخميني تصفيه گلومرولي، تعيين کننده پيش آگهي، ارزيابي و درمان است. ارزيابي بيشتر بايد متمرکز بر نوع خاص بيماري کليه و شناسايي عوارض مرتبط با مرحله بيماري است. بيماران بايد از نظر عوامل خطرزاي منجر به کاهش بيشتر کار کرد کليه و بيماري‌هاي قلبي- عروقي مورد ارزيابي قرار گيرند. بيماران با ميزان تخميني تصفيه گلومرولي کمتر از mL/min 30 به ازاي 73/1 مترمربع سطح بدن، پروتئينوري قابل ملاحظه يا کاهش سريع کارکرد کليه بايد براي ارزيابي بيشتر و درمان به نفرولوژيست ارجاع گردند.

بيماري‌هاي مزمن کليه⁽¹⁾ (CKD) حدود 27 ميليون فرد بزرگسال را در ايالات متحده مبتلا مي‌کنند و با افزايش مرگ‌ومير، موربيديته و هزينه‌هاي مراقبت سلامت همراه هستند. CKD با افزايش قابل‌ملاحظه خطر بيماري‌هاي قلبي- عروقي و سکته مغزي نيز همراهي دارد. بروز و شيوع CKD در بزرگسالان ايالات متحده از سال 1991 افزايش چشمگيري يافته است. در سال 2007 بيش از 500,000 آمريکايي از نظر بيماري کليوي مرحله پاياني، تحت درمان قرار گرفتند. اين افزايش تا حدي با افزايش شيوع ديابت شيرين و پرفشاري خون که عوامل خطرزاي اصلي براي CKD هستند، توجيه مي‌گردد. آگاهي از CKD در ميان بيماران در سال‌هاي اخير نسبتا افزايش يافته ولي هنوز پايين است. براساس بررسي پيمايشي ملي سلامت و تغذيه 2004- 2003 گزارش شد که کمتر از 5 بيماران مبتلا به CKD مرحله 1 يا 2 و کمتر از 10 بيماران دچار مرحله 3 و تنها 45 از بيماران دچار مرحله 4 از وضعيت خود آگاه بودند. هرچند آزمايشگاه‌هاي باليني تخمين ميزان تصفيه گلومرولي⁽²⁾(GFR) را مستقيما به پزشکان گزارش مي‌کنند، شناسايي CKD همچنان پايين است. در سال 2002، برنامه کيفي پيامدهاي بيماري‌هاي کليوي بنياد ملي کليه، راهکارهايي عملي را منتشر کرد تا به پزشکان مراقبت‌هاي اوليه در تشخيص بيماران مبتلا به مراحل ابتدايي CKD و بهبود پيامدهاي سلامت کمک کند.

تعريف CKD عبارت است از غيرطبيعي بودن ساختاري يا کارکردي کليه با يا بدون کاهش GFR. افراد مبتلا به CKD ممکن است داراي يک يا چند مورد از موارد ذيل باشند: موارد غيرطبيعي پاتولوژيک، نشانگرهاي آسيب کليه (يعني، تصويربرداري غيرطبيعي و غيرطبيعي بودن سرم يا ادرار از جمله پروتئينوري و سديمان ادراري غيرطبيعي) يا GFR کمتر از mL/min 60 به ازاي73/1 مترمربع سطح بدن براي حداقل 3 ماه. اگر مدت غيرطبيعي بودن موارد مذکور مشخص نباشد، بايد امکان آسيب حاد کليه را مدنظر قرار داد و ارزيابي مناسب از نظر علل برگشت‌پذير انجام داد. بيشتر بيماراني که تحت پيوند کليه قرار گرفته‌اند، دچار CKD تلقي مي‌گردند.

غربالگري ساليانه CKD توسط انجمن ديابت آمريکا، توسط بنياد ملي کليه براي بيماران در معرض خطر، توسط کميته ملي مشترک پرفشاري خون براي بيماران دچار ديابت و پرفشاري خون و توسط انجمن قلب آمريکا براي بيماران دچار بيماري قلبي- عروقي توصيه مي‌شود. کارگروه خدمات پيشگيرانه ايالات متحده شواهد را بررسي نکرده و توصيه‌اي در مورد غربالگري ارايه نداده است. بيماري قلبي- عروقي، سابقه خانوادگي CKD و اقليت قومي يا نژادي، خطر CKD را در افراد بالاي 60 سال مبتلا به ديابت و پرفشاري خون چندان افزايش نمي‌دهد. عوامل خطرزا در جدول 1 فهرست شده‌اند.

CKD نوعا توسط اندازه‌گيري سطح کراتينين سرم براي محاسبه GFR و توسط سنجش نسبت آلبومين به کراتينين ادرار براي تشخيص پروتئينوري، تشخيص داده مي‌شود. هرچند شايع‌ترين علل CKD ديابت و پرفشاري خون هستند (جدول 2)، بسياري وضعيت‌هاي ديگر مي‌توانند علت باشند. آزمايش ادرار مي‌تواند نشانه‌هاي گلومرولونفريت، بيماري توبولي- بينابيني، واسکوليت، نفريت ارثي و نفريت لوپوسي را تشخيص دهد؛ البته در بيماراني که از جهات ديگر سالم هستند، به صورت روتين توصيه نمي‌گردد.

GFR بهترين سنجه کارکرد کليه به شمار مي‌رود. GFR طبيعي برحسب سن، جنس و اندازه بدن تغييـر مي‌کنـد. GFR در جـوانان حـدود mL/min 130-120 به ازاي 73/1 متر مربع سطح بدن است و پس از 30 سالگي به طور متوسط سالي mL/min 1 به ازاي 73/1 متر مربع سطح بدن کاهش مي‌يابد. GFR کمتر از mL/min 60 به ازاي 73/1 متر مربع سطح بدن مترادف با کاهش حداقل نيمي از کارکرد کليه است؛ در زير اين سطح، شيوع عوارض CKD افزايش مي‌يابد.

از پاکسازي (clearance) کراتينين براي تخمين GFR استفاده مي‌شود. از آن‌جا که کراتينين توسط توبول‌هاي پروگزيمال تصفيه و ترشح مي‌گردد، پاکسازي کراتينين بيشتر از GFR است. توليد کراتينين توسط توده عضلاني و رژيم غذايي تعيين مي‌شود در حالي که مصرف داروهايي چون تري‌متوپريم و سايمتيدين مي‌تواند ترشح توبولي را کاهش دهد.

در اوايل سير CKD، سطح کراتينين سرم نشانگر حساسي براي GFR نيست. کاهش GFR به ميزان 33 سطح کراتينين را از 8/0 تنها به mg/dL 2/1 مي‌تواند افزايش دهد. اگر سطح قبلي کراتينين مشخص نباشد، اين کاهش GFR ممکن است تشخيص داده نشود. در صورت شک به دقيق نبودن تخمين GFR (براي مثال، در بيماران دچار سوء تغذيه شديد يا پاراپلژي)، بايد ادرار 24 ساعته جمع‌آوري گردد تا پاکسازي کراتينين مورد ارزيابي قرار گيرد.

نوعا از 3 معادله براي تخمين GFR استفاده مي‌شود: معادله کاکرافت-گولت، معادله اصلاح رژيم غذايي در بيماري‌هاي کليوي⁽¹⁾ (MDRD) و فرمول دقيق‌تر مشارکت اپيدميولوژي بيماري‌هاي مزمن کليه⁽²⁾ (CKD-EPI) (جدول 3). استفاده از معادله کاکرافت- گولت باعث تخمين بيش از واقع GFR به صورت نظام‌مند مي‌گردد. MDRD در بيماران مبتلا به CKD دقتي معقول دارد ولي در صورتي که GFR بيشتر از mL/min 60 به ازاي 73/1 متر مربع سطح بدن باشد، آن را کمتر از واقع تخمين مي‌زند و ممکن است افراد داراي کارکرد طبيعي کليه را به اشتباه مبتلا به CKD تشخيص دهد. MDRD مي‌تواند تحت تاثير نوسانات توليد کراتينين و تعادل مايعات نيز قرار بگيرد به طوري که در بيماران دچار سوء تغذيه و بيش از حد هيدراته باعث افزايش کاذب GFR تخميني و در بيماران مصرف کننده تري‌متوپريم و سايمتيدين باعث کاهش کاذب GFR در اثر افزايش سطح کراتينين سرم مي‌گردد. فرمول CKD-EPI در بيماران با کارکرد طبيعي و کاهش يافته کليه تخمين بهتري از GFR ارايه مي‌دهد. در يک مطالعه جديد معلوم گشت که CKD-EPI دقيق‌ترين فرمول تخمين GFR است.

پروتئينوري به افزايش دفع هرگونه پروتئين از ادرار، از جمله آلبومين يا ساير پروتئين‌هاي سرم (پروتئين‌هاي توبولي)، اطلاق مي‌شود. نسبت طبيعي پروتئين به کراتينين ادرار کمتر از mg/g 200 است؛ پروتئينوري پيش‌بيني کننده مرگ‌ومير کلي و پيشرفت CKD بوده و مي‌تواند نوع CKD را مشخص سازد. نسبت طبيعي آلبومين به کراتينين ادرار کمتر از mg/g 30 است. بيـماراني که در آنها نسبت آلبـومين به کراتينين mg/g 300-30 است، دچار ميکروآلبومينوري تلقي مي‌شوند و بيماراني که در آنها اين نسبت بيش از mg/g 300 است، دچار ماکروآلبومينوري تلقي مي‌گردند.

آزمون نواري ادرار براي سنجش مقادير کم آلبومين حساس نيست و براي غربالگري CKD در بيماران در معرض خطر توصيه نمي‌شود. اين آزمون وقتي مثبت مي‌گردد که مقدار زيادي (بيش از 1000- 500 ميلي‌گرم در روز) پروتئين دفع مي‌شود. بيماران داراي نتايج مثبت آزمون نواري ادرار بايد اين آزمون را در هنگامي که عفونت مجاري ادراري، کتوز و هيپوولمي وجود ندارد، تکرار کنند. اگر نتيجه دوم هم مثبت باشد، بايد ظرف 3 ماه نسبت پروتئين به کراتينين ادرار اندازه‌گيري گردد. در صورتي که نسبت پروتئين به کراتينين 2 بار با فاصله 2-1 هفته مثبت باشد، تشخيص پروتئينوري دايمي عنوان مي‌گردد. تشخيص ديابت (علت اصلي سندرم نفروتيک در ايالات متحده) هنگامي عنوان مي‌شود که نسبت پروتئين به کراتينين بيش از mg/g 3000 باشد.

آلبومين نشانگر حساسي براي CKD ناشي از ديابت، پرفشاري خون و بيماري‌هاي گلومرولي به شمار مي‌رود. در بررسي پيمايشي ملي سلامت و تغذيه، ميکروآلبومينوري شايع‌ترين مورد غيرطبيعي همراه با تشخيص CKD مراحل 1 و 2 بود. ميکروآلبومينوري از اجزاي اساسي فرآيند بيماري ديابت به شمار مي‌رود ولي در بيماري‌هاي غيرکليوي (مثل چاقي، التهاب، سرطان) نيز مي‌تواند وجود داشته باشد. ميکروآلبومينوري مي‌تواند نشانگر افزايش نفوذ‌پذيري عروق (و نه آسيب کليه) باشد.

آن دسته از بيماران مبتلا به ديابت و ميکروآلبومينوري که به سمت ماکروآلبومينوري پيشرفت مي‌کنند، به احتمال بيشتري به سمت بيماري کليوي مرحله پاياني مي‌روند. بيماري ديابتي کليه را مي‌توان بر اساس نسبت آلبومين به کراتينين ادرار، طول مدت ديابت و وجود رتينوپاتي ديابتي تشخيص داد (جدول 4). هنگامي که آلبومينوري به محدوده ماکروآلبومينوري مي‌رسد، آلبومين به پروتئين غالب ادرار تبديل مي‌گردد و مزيت سنجش آلبومينوري بر پروتئينوري کلا از بين مي‌رود. براي تاييد آلبومينوري دايمي، بايد از 3 بار اندازه‌گيري، 2 مورد غيرطبيعي باشد (شکل 1).

ساير نشانگرهاي آسيب کليه عبارتند از: هماچوري، کست‌هاي سلولي، نشانگرهايي سرمي و تصويربرداري غيرطبيعي. بايد از قضاوت باليني بر مبناي ارزيابي عوامل خطرزاي CKD استفاده نمود تا مشخص شود که آيا سنجش نشانگرهاي ديگر آسيب کليه انديکاسيون دارد يا خير.

مرحله‌بندي گام مهمي براي تعيين پيش‌آگهي، ارزيابي و درمان CKD به شمار مي‌رود. مرحله‌بندي مبتني بر سطح GFR تخميني (بدون توجه به تشخيص) است (جدول 5). نشانگرهاي آسيب کليه براي مراحل 1 و 2 لازم هستند. با استفاده از نظام طبقه‌بندي کنوني حدود 50 بزرگسالان بالاي 70 سال ايالات متحده دچار CKD مرحله 3 و بيشتر آنها فاقد شواهد آلبومينوري هستند. بيماران مسن‌تر دچار CKD مرحله 3 بدون پروتئينوري و با پايداري سطح کراتينين در آزمون مجدد پس از 6-3 ماه بعيد است به سمت بيماري کليوي مرحله پاياني پيشرفت کنند و خطر مرگ‌ومير در آنها بيشتر نيست. پزشکان مي‌توانند تصميم به تعويق ارزيابي بيشتر در اين بيماران گرفته، از استفاده از داروهاي داراي سميت کليوي (جدول 6) پرهيز نمايند و دوز داروهايي را که از طريق کليه‌ها دفع مي‌شوند، تعديل کنند (جدول 7).

مرحله‌بندي CKD شامل پارامترهاي اصلاح‌کننده خطر مثل درجه آلبومينوري، سن، جنس و عوامل خطرزاي قلبي- عروقي است. راهکارهاي اصلاح شده که در حال حاضر در دست تدوين هستند، اين مسايل را مورد توجه قرار خواهند داد.

بررسي ابتدايي دقيق شامل تعيين علت و نوع CKD و ارزيابي بيماري‌هاي هم‌زمان است. شرح حال بيمار و سابقه خانوادگي، معاينه فيزيکي و فشارخون و اندازه‌گيري وزن، ارزشمندترين بخش‌هاي ارزيابي CKD به شمار مي‌روند (جدول 8). آزمون‌هاي آزمايشگاهي بايد شامل اندازه‌گيري الکتروليت‌ها و گلوکز سرم و وضعيت ليپيد ناشتا باشد. براي ارزيابي سديمان ادراري و نسبت آلبومين به کراتينين يا پروتئين به کراتينين ادرار بايد آزمايش ادرار انجام گيرد (جدول9). ممکن است براي تشخيص علل نادر CKD آزمون‌هاي بيشتري لازم باشد. براي اندازه‌گيري اندازه کليه و ارزيابي از نظر وجود ناهنجاري‌هاي ساختاري احتمالي، سونوگرافي کليه توصيه مي‌گردد.

ارزيابي خطر بيماري‌هاي قلبي - عروقي (به‌خصوص وضعيت سيگار کشيدن و سطح چربي) مهم است زيرا در هر مرحله‌اي از CKD احتمال مرگ بيش از پيشرفت به سمت دياليز است. براي تشخيص هيپرتروفي بطن چپ، تهيه نوار قلب توصيه مي‌شود.

در بيماران با GFR تخميني کمتر از mL/min 60 به ازاي 73/1 متر مربع سطح بدن، ارزيابي بيشتر از نظر وجود عوارض لازم است. در زنان با سطح هموگلوبين کمتر از g/dL 12 و در مردان با سطح هموگلوبين کمتر از g/dL 5/13، علاوه بر ارزيابي تغذيه و ارزيابي از نظر بيماري‌هاي استخوان، ارزيابي از نظر آنمي توصيه مي‌گردد (جدول10).

بايد خطرهاي کوتاه مدت کاهش GFR (مثل کاهش حجم، انسداد مجاري ادراري، مصرف داروهاي داراي سميت کليوي) را فورا شناسايي نمود تا از بدتر شدن برگشت‌ناپذير کارکرد کليه پيشگيري ‌شود. مصرف تجمعي بالاي داروهاي ضدالتهابي غيراستروييدي با پيشرفت سريع CKD همراه است. در بيماران دچار CKD مراحل 5-3، استامينوفن مسکن انتخابي براي درمان کوتاه مدت درد خفيف تا متوسط به شمار مي‌رود. در بيماران دچار CKD مرحله 3 مي‌توان از داروهاي ضدالتهابي غيراستروييدي براي درمان کوتاه مدت همراه با پايش منظم کارکرد کليه استفاده نمود.

اگر GFR تخميني کمتر از mL/min 30 به ازاي 73/1 متر مربع سطح بدن باشد (يا زودتر در صورت لزوم)، مشاوره با نفرولوژيست انديکاسيون دارد (جدول 11). همکاري بين پزشکان مراقبت‌هاي اوليه و نفرولوژيست‌ها، کليد درمان موفق CKD است. راهکار عملي باليني چندتخصصي توصيه شده توسط بنياد ملي کليه در دسترس قرار دارد⁽¹⁾.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۵۲۰، دکتر دامون غضنفری املشی