پزشکی بالینی

من بر بالين خانمي 35 ساله حاضر شدم که به تازگي همراه با خانواده‌اش به بوستون نقل مکان کرده بود. اعضاي خانواده وي شامل بيمار و همسرش (باسابقه 17 سال زندگي مشترک)، چهار فرزند، يک آشپز و چهار پيشخدمت و کارگر بودند. وي با شکايت از حملات تنگي نفس به من ارجاع شده بود.

هنگامي که يک حمله تنگي نفس اتفاق مي‌افتد، بيمار يک صداي موزيکال را در سينه‌اش مي‌شنود و بايد براي نفس کشيدن تقلا کند تا يک بازدم کامل را انجام دهد. هنگامي که وي به اين وضعيت دچار مي‌شود، عادت دارد که همه فعاليت‌هايش را متوقف کند و از بخار کتري که در حال جوشيدن است، تنفس کند. با چنين درماني، وي معمولا طي يک يا دو روز بهبود پيدا مي‌کند. يک يا دو بار در سال دچار حملات شديدي مي‌شود که ممکن است تا يک هفته به طول انجامد و وي را خانه‌نشين کند.

وي از دوران کودکي از اين حملات تنگي نفس رنج برده است. اين حملات در هر زماني از سال رخ مي‌دهند اما در بهار يعني در هنگام شکوفه زدن درختان و در انتهاي تابستان شايع‌تر هستند. در زمستان، ذکر مي‌کند که در هنگام راه رفتن بيرون از منزل به خصوص در سربالايي‌ها دچار تنگي نفس مي‌شود. اين دشواري تنفس آنقدر تکرار شده است که وي ديگر براي بيرون رفتن حتي براي مسافت‌هاي کوتاه، کالسکه‌اش را خبر مي‌کند. طي دوره‌هاي بارداري، از دفعات و شدت اين حملات کاسته شده، اما چند ماه پس از به دنيا آمدن فرزندانش مجددا به وضع سابق برگشته است.

اغلب حتي هنگامي که وي از تنگي نفس رنج نمي‌برد، در تاريکي شب بيدار مي‌شود، پنجره‌ها را باز مي‌کند وسعي در استنشاق هواي آزاد مي‌کند. با دميدن افق، وي مجددا کنترل تنفس‌اش را به دست مي‌آورد و به رختخواب برمي‌گردد. تنگي‌نفس بيمار به همراه خارش چشم‌ها و آبريزش بيني است. در طي حملات، دچار سرفه مي‌شود اما خلط توليد نمي‌کند. خلط خوني نداشته است. هيچ يک از اعضاي خانواده و بستگان نزديکش در اثر مشکلي مشابه فوت نکرده‌اند. وزن وي ثابت بوده است و هنگامي که دچار تنگي‌نفس نباشد، توان بدني‌اش خوب است. سابقه ابتلا به تب روماتيسمي را نداشته است.

مادر وي که هم اکنون فوت شده نيز از تنگي نفس رنج مي‌برده است اما پدر وي اين مشکل را نداشته، ازميان چهار فرزند او که به ترتيب 14، 12، 9 و 7 ساله هستند دو فرزند بزرگتر که هر دو پسرند، از علايمي مشابه رنج مي‌برند، هرچند که پسر بزرگترش از بيش از يک سال پيش حمله تنگي نفس نداشته است.

مشاهده تنفس بيمار در هنگام ويزيت، هيچ نکته‌اي را خارج از روال عادي نشان نداد. صحبت کردن وي کامل و طبيعي بود. حرکات قفسه‌سينه وي طبيعي بود. نکته غيرطبيعي در حرکات قلب وي لمس نمي‌شد. تورم کبد يا اندام نداشت. من از يک گوشي جديد براي معاينه قفسه سينه بيمار استفاده کردم. هرچند که بيمار نمي‌توانست صداي موزيکالي را که «ويز» ناميده مي‌شود بشنود، من مي‌توانستم آن را سمع کنم.

بيمار به وضوح از آسم رنج مي‌برد. وي در طول بهار و پاييز، به «تب يونجه» نيز دچار مي‌شود. من فکر مي‌کنم که حملات تنگي‌نفس وي شبيه حملاتي است که سر جان فلوير⁽¹⁾ از آن رنج مي‌برد و آنها را در کتاب خود تحت عنوان «ويژگي‌هاي آسم» ذکر کرده است. وي اين نوع آسم را به قرار زير توصيف مي‌کند: «بازدم بيمار بسيار آهسته و با زحمت و همراه با ويز است و بيماران آسماتيک نه مي‌توانند سرفه يا عطسه کنند و نه به راحتي صحبت کنند و در حملات آسم، رشته‌هاي عضلاني برونش‌ها و آلوئول‌هاي ريه‌ها منقبض مي‌شوند که اين موجب توليد صداي ويزي مي‌شود که اغلب در بازدم بيمار قابل سمع است. من نگراني از آن ندارم که بيمار از سل رنج ببرد يا دچار بيماري‌هاي قلبي باشد.

من تصور مي‌کنم که وي از استنشاق برگ داتورا استرامونيوم⁽²⁾ که گياه تاتوره نيز ناميده مي‌شود سود ببرد. بسياري از مبتلايان به آسم از اين روش استفاده کرده‌اند و به نظر مي‌رسد که مي‌تواند حمله آسم را درمان کند، هرچند که از عود آن جلوگيري نمي‌کند. سال‌ها پيش، دکتر بري⁽³⁾ در مجله New England Journal of Medicine and Surgery گزارش کرد که استنشاق اين گياه مي‌تواند در برخي از مبتلايان به تنگي‌نفس اثرات مضري داشته باشد. با وجود اين، طبق تجارب قبلي من، بيماراني همچون همين خانم از چنين درماني سود مي‌برند چرا که مدت حمله آسماتيک آنها را کوتاه‌تر مي‌سازد. من اين درمان را به بيمار مزبور توصيه کردم و وي به من گفت که از روش فوق سود برده است.

رهنمود: در اوايل سده 1800، انواع بسياري از «آسم» وجود داشته، چرا که اين واژه براي هر نوع تنگي نفس به کار گرفته مي‌شد. پزشکان بايد اطمينان حاصل مي‌کردند که علت اوليه آن سل يا بيماري‌هاي قلبي (همچون تنگي ميترال) نباشد، چرا که هر دوي اين بيماري‌ها در آن زمان شايع بودند. هنگامي که تشخيص آسم (آن طور که ما آن را هم‌اکنون مي‌شناسيم) ثابت شد، انواع روش‌هاي موثر درمان بسيار محدود بودند و از ميان آنها استنشاق دود حاصل از سوزاندن «داتورا استرامونيوم» احتمالا بهترين روش بود. اين گياه قابليت‌هاي آنتي‌کولينرژيک دارد و پيشگام داروهاي آنتي‌موسکاريني فعلي همچون اپيراتروپيوم و تيروتروپيوم است. روش‌هاي درمان ديگري نيز وجود داشت همچون استنشاق بخار اسيد هيدروسيانيک يا پر کردن ريه‌ها با دميدن. خوشبختانه اين نوع درمان‌ها و بسياري درمان‌هاي ديگر که عملا فايده‌اي ندارند و احتمالا موجب زيان نيز مي‌شوند، ديگر مورد استفاده قرار نمي‌گيرند.

دکتر جونز عزيز

از شما به خاطر ارجاع بيمارتان، خانم اسميت براي ارزيابي در زمينه تشخيص احتمالي آسم ممنونم. شرح حال شما از بيمار که در يادداشت‌هاي مطب‌تان مشاهده کردم، کامل و دقيق بود.

ويژگي مهم اين مورد آن است که خانم اسميت با 35 سال سن، از اوايل کودکي دچار حملات آسم بوده است. حملات وي با شروع نسبتا ناگهاني تنگي‌نفس مشخص مي‌شود. اين حملات در بهار و پاييز شايع‌ترند و پيش از آن علايم رينوکنژنکتيويت مشاهده مي‌شود. در صورت عدم درمان، حملات چند روز طول مي‌کشند، اما در صورت درمان با آدرنالين تزريقي زيرجلدي يعني همان کاري که شما در مطب‌تان انجام داديد، علايم حاد وي رفع مي‌شوند و حمله ممکن است دوباره عود بکند يا نه. به تازگي حملات وي مکررتر شده‌اند و او احساس نمي‌کند که تنفسش آنقدر خوب شده باشد که بتواند مسئوليت‌هايش را به عنوان يک مادر و همسر انجام دهد.

مادر وي مبتلا به آسم بوده است و دو تن از فرزندانش نيز به آسم مبتلا هستند. وي در حال حاضر هيچ دارويي مصرف نمي‌کند.

در معاينه باليني، هنگامي که وي دچار علايم حاد آسم نبود، دماي بدن، فشار خون و نبض طبيعي داشت. بثور پوستي نداشت. حفرات بيني وي به دقت بررسي شدند که نشان‌دهنده التهاب و ادم بدون همراهي پوليپ بود. تعداد تنفس وي 24 بار در دقيقه بود و ديسترس تنفسي خفيفي داشت. فرميتوس لمسي وي کاهش يافته بود. ويزينگ بازدمي متوسط در سرتاسر هر دو ريه سمع مي‌شد. معاينه قلبي طبيعي بود. کلابينگ، سيانوز يا ادم وجود نداشت.

در راديوگرافي قفسه‌سينه که همراه بيمار بود و در ماه گذشته گرفته شده بود، پرهوايي ريه‌ها ديده مي‌شد، اما سايه غيرطبيعي وجود نداشت. يافته‌اي به نفع سل نيز وجود نداشت. در سايه قلب وي نيز اختلالي مشاهده نمي‌شد. اسمير خون گرفته شد که 14 ائوزينوفيل را نشان مي‌داد که در يک فرد طبيعي اغلب کمتر از 5 است. نمونه خلط نيز گرفته شد که همه لکوسيت‌هاي پلي‌مورفونوکلئر مشاهده شده در آن ائوزينوفيل بودند. آزمون اختصاصي پوستي انجام شد که واکنش آن نسبت به دو نوع عصاره گياهي مثبت بود.

تشخيص شما مبني بر آسم، صحيح است. حملات آن کاراکتريسيتک هستند و براساس شرح حال، معاينه باليني و يافته‌هاي پاراکلينيک تشخيص محتمل ديگري وجود ندارد. در واقع، وجود ائوزينوفيل‌ها در خون و خلط، تشخيص را تقريبا قطعي مي‌سازد. آزمايش مثبت پوستي نشان‌دهنده وجود آسم اکسترينسيک است. حساسيت نسبت به پروتئين‌ها، اساس فيزيولوژيک احتمالي آسم است، هرچند که مکانيسم‌هاي دقيق ايجاد کننده حساسيت مشخص نيستند.

درمان دشوار است. استفاده شما از آدرنالين تزريقي در حمله حاد درست است. دلايلي وجود دارد که قبول کنيم درمان با افدرين خوراکي نيز ممکن است در حملات آسم سودمند باشد. بهبودي نسبت به آدرنالين تزريقي طولاني‌تر است و بيمار خودش مي‌تواند آن را مصرف کند. افدرين هنگامي که بيمار در حمله شديد است، جايگزيني براي تزريق آدرنالين نيست.

عامل مهم در درمان، اجتناب بيمار از مواجهه با پروتئين‌هايي است که نسبت به آنها حساسيت دارد. آزمايش پوستي مثبت او نسبت به گياهان با شرح حالش مبني بر وخامت بيماري‌اش در پاييز همخواني دارد، با وجود اين ممکن است پروتئين‌هايي وجود داشته باشند که بيمار نسبت به آن آلرژي داشته باشد و در پانل آزمون پوستي لحاظ نشده باشند. طبق تجارب من، حذف يک پروتئين از مواجهه بيمار بسيار دشوار است. يک راهبرد، اين است که در صورت نبود هيچ اميد ديگري، بيمار به آب و هوا و محيطي مهاجرت کند که با پروتئين‌هاي کمتري در آنجا مواجهه داشته باشد.

رهنمود: تا سال 1928، تشخيص‌هاي افتراقي آسم به خوبي اثبات شده بودند و تکنيک‌هاي تشخيصي وجود داشتند که امکان آن را فراهم مي‌کردند که تا حد زيادي يقين پيدا کنيم که بيمار در صورت شک به آسم، دچار بيماري‌هاي قلبي يا پنوموني نيست. پزشکان آن زمان اغلب واژه «آسم» را براي اشاره به حملات تنگي نفس به کار مي‌گرفتند، اما القابي چون «قلبي» نيز به آن اضافه مي‌شد. تا سال 1928، ائوزينوفيل‌ها در خون و خلط، ويژگي مشخصه آسم بودند. آزمون آلرژي پوستي ابداع شده بود و ازنظر باليني براي کمک به پزشکان در تشخيص پروتئين‌هاي محيطي اختصاصي به کار گرفته مي‌شد. همان مشکلي که امروزه نيز با آن درگير هستيم، يعني آلرژي نسبت به آلرژن‌هاي متعدد و مشکلات مربوط به تفسير آزمون‌هاي پوستي، در سال 1928 نيز از دغدغه‌هاي پزشکان بود. در زمينه درمان، امکانات چنداني در دسترس نبود. افدرين يک داروي سمپاتوميمتيک فعال خوراکي است که در چين کشف شده بود و در درمان آسم به کار مي‌رفت. اما به جز پرهيز از آلرژن و آدرنالين تزريقي، روش‌هاي چنداني براي توصيه به بيماران مبتلا به آسم فراتر از تجويز «سيگارت هاي آسم» (که از برگ گياه «داتورا استرامونيوم» توليد مي‌شد، شکل 1) وجود نداشت. تئوفيلين وجود داشت اما به عنوان ديورتيک استفاده مي‌شد و ارزش آن در درمان آسم هنوز کشف نشده بود. درمان استنشاقي با آئروسل‌ها تا سال 1928 به کار گرفته نشده بود و در دهه 1940 بود که فرمولاسيون استنشاقي اپي‌نفرين براي درمان آسم به بازار عرضه شد (شکل 2).

خانم اسميت عزيز،

به خاطر سئوال از من براي ارائه مشاوره فردي مستقيم در مورد آسم شما و درمان و مراقبت از آن متشکرم. من خلاصه‌اي از مطالب مهم موجود در شرح حال مکتوب شما و يادداشت‌هاي پزشکتان را برايتان مي‌نويسم. همانطور که در شرح حال مکتوب شما ذکر شده است، شما از کودکي به آسم مبتلا بوده‌ايد. از اولين درمان‌هاي انجام شده شما درمان‌هاي تزريقي و سپس داروهاي استنشاقي بوده است که در اورژانس به کار رفته‌اند. در اوايل دوران نوجواني براي شما درمان با بکلومتازون استنشاقي دو پاف دو بار در روز شروع شده بود. 10 سال پيش اين درمان تبديل به اسپري بکلومتازون محلول در هيدروفلوروآلکان (يک ماده بي‌ضرر به لايه اوزون) همراه با سينگولار⁽¹⁾ (مونته‌لوکاست) شده بود. طي 10 سال گذشته دو اسپري ترکيبي متفاوت براي شما شروع شد که حاوي گلوکوکورتيکوئيد استنشاقي و ?2 آگونيست طولاني‌اثر بودند (يعني آداوير که حاوي فلوتيکازون پروپيونات و سالمترول است و سيمبيکورت⁽²⁾ که حاوي بودزونايد و فورمترول فومارات است). اين داروها علايم و عملکرد ريوي شما را در مقايسه با بکلومتازون استنشاقي به تنهايي بهبود نبخشيدند و شما مجددا همان بکلومتازون را شروع کرديد.

با وجود اين، حتي با وجود رژيم مذکور، علايم آسم شما همچنان وجود دارند و باعث اذيت شما مي‌شوند. براي مثال شما دو تا سه بار در ماه حدود ساعت 3 يا 4 نيمه شب به دليل تنگي نفس و سرفه از خواب بيدار مي‌شويد و مي‌توانيد خس‌خس سينه خود را بشنويد. در صورتي که از اسپري سالبوتامول استفاده کنيد، تا ساعت 5 مي‌توانيد مجددا بخوابيد. دو سال پيش، آزمون پوستي انجام و سطح IgE تام سرم اندازه‌گيري شد. تنها آزمون پوستي مثبت، از نظر مايت خانگي و عصاره گياه بود. سطح IgE تام ‌سرم IU/ml 75 گزارش شد. آلرژيستي که آزمون را انجام مي‌داد پيشنهاد کرد که يک آنتي‌هيستامين غيرخواب‌آور همچون لوراتادين در زمان‌هايي از سال به درمان اضافه شود که بيشترين احتمال ايجاد علايم وجود دارد. لوراتادين فايده‌ اندکي در کنترل آبريزش بيني شما داشت و تغييري نيز در علايم آسم ايجاد نکرد. آلرژيست مربوطه همچنين شما را به يک متخصص گوارش ارجاع داد تا مونيتورينگ pH 24 ساعته مري انجام شود که اختلالي گزارش نشد. طي ده سال گذشته، شما سه مرتبه نياز به درمان با پردنيزون خوراکي پيدا کرده‌ايد که آخرين بار آن سه سال پيش بوده است. اين حملات همگي طي فصل ايجاد آلرژي رخ داده‌اند. شما يک جريان سنج ريوي⁽³⁾ داريد که گاهي از آن استفاده مي‌کنيد. بهترين ميزان سنجيده شده 500 ليتر در دقيقه است که در اغلب روزها اين ميزان براي شما 400-350 ليتر در دقيقه است.

شما در يک اداره کار مي‌کنيد. با همسر و دو فرزندتان در يک خانه با سيستم شوفاژ و تهويه مطبوع زندگي مي‌کنيد. اقدامات گسترده‌اي براي حذف آلرژن‌ها از خانه‌تان انجام داده‌ايد از جمله سنجش و پاکسازي غبار هوا. حيوان اهلي در منزل نداريد. هيچگاه سيگار نکشيده‌ايد و اين امر در مورد همسر و فرزندان‌تان نيز صادق است. سيگار کشيدن در محل کارتان از ده سال پيش ممنوع شده است. مادرتان مبتلا به آسم بوده است. داروهاي مصرفي فعلي شما شامل بکلومتازون 80 ميکروگرم دوپاف دو بار در روز، سينگولار 10 ميلي‌گرم هر شب و يک قرص مولتي ويتامين در روز است.

شما نياز به مشاوره و آگاهي از نظر يک شخص ثالث براي درمان آسم‌تان و بهبود کنترل آن داريد. در معاينه باليني امروز وضعيت عمومي شما خوب بود. وزن‌تان 61 کيلوگرم بود. فشار خون mmHg 75/110 و نبض 77 بار در دقيقه بود و پالس اکسي‌متر، اشباع هموگلوبين را در حال تنفس از هواي اتاق 95 نشان داد. معاينه باليني تا حد زيادي طبيعي بود. هيچ مشکلي در چشم‌ها، بيني يا گوش‌ها پيدا نشد. معاينه قفسه‌سينه طبيعي بود و فقط ويز بازدمي پراکنده، بيشتر در هنگام تنفس سطحي و سريع شنيده مي‌شد. هيچ اختلالي در اندام‌ها مشاهده نشد. معاينه عصبي هم طبيعي بود. آزمون عملکرد ريوي انجام شد که به نامه پيوست است (شکل 3). به نظر مي‌رسد که تشخيص آسم قطعي است. شما سابقه‌اي طولاني از آسم داريد و پاسخ علامتي به درمان‌هاي آسم مناسب بوده است. آزمون عملکرد ريوي، برگشت‌پذيري انسداد راه‌هاي هوايي را با سالبوتامول 15 گزارش کرده و هيچ بيماري و تشخيص ديگري طي اين سال‌ها بروز نکرده است. مسئله مهم در حال حاضر اين است که مشخص کنيم درمان‌هاي اضافه‌تري وجود دارد که بتواند به سرکوب علايم آسم‌تان کمک کند، بدون اينکه عوارض درمان را بيشتر کند.

شما و پزشک‌تان به نحوي بسيار مناسب آسم را درمان کرده‌ايد. درمان‌هايي که در حال حاضر براي آسم استفاده مي‌شوند عملکرد خود را به خوبي نشان داده‌اند و اثر آنها به اثبات رسيده است. سه درمان وجود دارد که مي‌توان به رژيم شما اضافه کرد، اما مشکل است که مطمئن شويم حتما سودمند واقع مي‌شوند. اول، تئوفيلين خوراکي را مي‌توان به رژيم درمان اضافه کرد. هرچند که شما نمي‌توانيد به ياد آوريد که درمان با تئوفيلين دريافت کرده‌ايد يا خير، اما با توجه به سن و سال شما و سابقه طولاني آسم‌تان، احتمالا در کودکي چنين درماني گرفته‌ايد. اين درمان مي‌تواند ارزشمند باشد اما ضرورت دارد که سطح خوني آن را پايش کنيم تا به پاسخ مطلوب دست پيدا کنيم و برخي بيماران اين آزمايش‌ها را باعث زحمت مي‌دانند. شانس اندکي وجود دارد که تئوفيلين، آسم شما را با شل کردن عضلاتي که معده‌تان را از مري جدا مي‌کنند بدتر کنند، که در اين صورت درمان را بايد قطع کرد.

دوم، سينگولار را مي‌توان با زيلوتن جايگزين کرد. ماده فعال سينگولار، مونته‌لوکاست است، که فعاليت لکوترين‌هاي سيستئينيل را درگيرنده CysLT1 مهار مي‌کند، در حالي که زيلوتن از سنتز لکوترين‌هاي سيستئينيل و همچنين دي‌هيدروکسي لکوترين‌ها جلوگيري مي‌کند. علل تئوريک وجود دارد که تصوير کنيم زيلوتن آهسته‌رهش مي‌تواند مفيد واقع شود اما داده قانع‌کننده‌اي براي حمايت از اين رويکرد وجود ندارد. پايش کارکرد کبد در ابتداي درمان با زيلوتن ضرورت دارد.

سوم، اوماليزوماب⁽¹⁾ را مي‌توان به رژيم درمان اضافه نمود. اين آنتي‌بادي مونوکلونال عليه IgE به صورت تزريقي ماهي يک بار تجويز مي‌شود. جزء آلرژيک در بيماري شما مشهود است و سطح IgE تام شما بالاست اما آنقدر بالا نيست که استفاده از اماليزوماب را توجيه کند.

همانطور که بحث شد، به نظر مي‌رسد که پزشک خانواده شما بهترين اقدامات را در درمان آسم‌تان انجام داده است. شما بايد مشاوره من را با وي درميان بگذاريد تا بتوانيد بهترين تصميم را در اين باره بگيريد.

رهنمود: از سال 1928 تا 2012 سه تغيير عمده در درک ما از آسم ايجاد شده است. اول، ابداع اسپيرومتري که اولين بار در دهه 1840 اختراع شد اما با افزودن زمان به برون‌ده حجمي بين دهه‌هاي 1940 تا 1950، اندازه‌گيري‌هاي انجام شده حاصل از بازدم با فشار در تشخيص و درمان آسم به کارگرفته شدند. ساير آزمون‌هاي عملکرد ريوي ابداع و به کارگرفته شدند و ارتباط ميان فيزيولوژي باليني و علايم مشخص شد. دوم، گلوکوکورتيکوئيدها به عنوان روشي موثر و سودمند در درمان آسم شناخته شدند. اين داروها اولين‌بار به طور سيستميک در اوايل دهه 1950 به کارگرفته شدند و متعاقبا به صورت استنشاقي در اختيار قرار گرفتند. اين داروها امروزه به عنوان استاندارد درمان شناخته مي‌شوند. سوم، درک ما از ايمونوبيولوژي آسم به ديدگاهي فراتر از اين رسيده است که مکانيسم ايجاد آسم صرفا يک واکنش ازدياد حساسيت فوري است. متاسفانه، اين پيشرفت‌ها در درک بيولوژي سلولي آسم هنوز تبديل به درمان‌هاي جديد نشده است، هرچند که روش‌هاي جديد در اثر ارتقاي درک ما از واکنش‌هاي ازدياد حساسيت فوري ايجاد شده‌اند، به ويژه ابداع داروهاي تعديل کننده لکوترين‌ها و آنتي‌بادي‌هاي ضد IgE.

اين بيمار از درک بالايي از نظر پزشکي برخوردار است و از اطلاعات پزشکي گسترده در دسترس در اينترنت کمک مي‌گيرد تا درمان اين بيماري مزمنش را بهتر انجام دهد. پزشک مشاور از آزمون عملکرد ريوي استفاده کرد تا اختلال فيزيولوژيک وي را کمي سازد. اين مشاور سطح IgE سرم بيمار را نيز اندازه‌گيري کرد که با آسم آلرژيک همخواني داشت و با توجه به ارائه اطلاعات لازم در مورد درمان ضد IgE، بيمار بايد در مورد انتخاب اين روش درمان تصميم مي‌گرفت. بيمار از همه درمان‌هاي استاندارد آسم استفاده مي‌کرد اما همچنان علامت‌دار بود. مشاور، ساير درمان‌هايي را مشخص مي‌کند که بيمار مي‌تواند آنها را امتحان کند و بر نياز به آزمون ساير درمان‌ها تاکيد مي‌کند تا مشخص شود که کداميک از آنها پاسخ مناسبي مي‌دهند. متاسفانه، ما هنوز راهي براي پيش‌بيني پاسخ هر بيمار مفروض به درمان نداريم.