پزشکی بالینی

PDF متن کامل مقاله

ارزيابي اوليه بيمار دچار سرفه مزمن (سرفه بيش از 8 هفته) بايد شامل يک تاريخچه و معاينه باليني متمرکز و در اغلب بيماران راديوگرافي قفسه‌سينه باشد. بيماراني که مهارکننده آنزيم مبدل آنژيوتانسيون مصرف مي‌کنند، بايد جهت کنترل فشارخون از داروي گروه ديگري مصرف کنند. شايعترين دلايل سرفه در بالغين، سندرم سرفه راه هوايي فوقاني، آسم و ريفلاکس معده به مري، به تنهايي يا همراه با يکديگر مي‌باشند. اگر شک به سندرم سرفه راه هوايي فوقاني وجود داشت، درمان تجربي با يک دکونژستانت و يک آنتي‌هيستامين نسل اول مجاز است. تشخيص آسم بايد براساس پاسخ باليني به درمان تجربي با برونکوديلاتورها (متسع کننده‌هاي برونش) و کورتيکواستروئيدهاي استنشاقي مسجل شود. براي بيماران با سرفه مزمن و علائم ريفلاکس به جاي درمان تجربي، بايد درمان بيماري ريفلاکس معده به مري شروع شود. بيماران بايد از مواجهه با عوامل محرک سرفه از قبيل دود سيگار اجتناب کنند. اگر دليل سرفه مزمن مشخص نشده باشد، آزمايش‌هاي بيشتر همچون HRCT و ارجاع به متخصص ريه ممکن است لازم شود.

در اطفال سرفه‌اي که بيشتر از 4 هفته طول بکشد، مزمن محسوب مي‌شود. شايعترين علل سرفه در اطفال عفونت‌هاي مجاري تنفسي، آسم و بيماري ريفلاکس معده به مري است. ارزيابي اطفال با سرفه مزمن بايد شامل راديوگرافي قفسه‌سينه و اسپيرومتري باشد.

سرفه شکايت شايعي در مراقبت‌هاي اوليه است. نتايج تحقيقات همه‌گيرشناختي نشان مي‌دهد تنها بخش کوچکي از جمعيتي که سرفه دارند، به دنبال مراقبت پزشکي هستند. سرفه مزمن با ناراحتي و اختلال قابل توجه در کيفيت زندگي مي‌تواند همراه باشد. اين مقاله يک رويکرد نظام‌مند براي ارزيابي سرفه مزمن براساس نتايج مطالعات آينده‌نگر و يک راهکار عملي مبتني بر شواهد ارائه مي‌دهد.

سرفه يک مکانيسم واکنشي تدافعي است که ترشحات را از راه‌هاي هوايي فوقاني مي‌زدايد. اين مکانيسم توسط تحريک يک قوس رفلکسي پيچيده برانگيخته مي‌شود. چندين نوع مختلف از گيرنده‌هاي عصب حسي از طريق فعالسازي کانال‌هاي يوني به تحريکات محرک‌هاي شيميايي يا مکانيکي پاسخ مي‌دهند. يک مرکز سرفه در بصل‌النخاع پيام‌ها را از اين گيرنده‌هاي فعال شده سرفه از طريق رشته‌هاي آوران در عصب واگ دريافت مي‌کند. مهار يا ايجاد اختياري سرفه به دليل تاثير مراکز کورتيکال بالاتر روي مرکز سرفه ميسر است. پيام‌هاي وابران سپس به عضلاتي که تلاش بازدمي با فشار را ايجاد مي‌کنند فرستاده مي‌شوند.

سرفه در بالغين براساس مدت‌زمان به صورت حاد، تحت حاد و مزمن طبقه‌بندي مي‌شود. سرفه حاد تا حدود 3 هفته، سرفه تحت حاد 8-3 هفته و سرفه مزمن بيش از 8 هفته طول مي‌کشند. سرفه حاد بطور معمول بوسيله عفونت ويروسي مجاري تنفسي فوقاني ايجاد مي‌شود، ولي ممکن است همچنين ثانويه به يک اختلال زمينه‌اي قلبي- ريوي باشد.

علل ديگر شامل تشديد بيماري مزمن انسدادي ريوي يا آسم و مواجهه شغلي يا محيطي با محرک‌ها هستند. سرفه تحت‌حاد اغلب يک منشاء عفوني دارد و بطور معمول بدون درمان برطرف خواهد شد. اين مشکل اغلب ثانويه به آسم يا سينوزيت باکتريايي است.

بوردوتلا پرتوزيس مي‌تواند باعث سرفه حاد، تحت‌حاد و مزمن شود و بايد در بيماران با سرفه طولاني‌تر از 2 هفته همراه با صداي خشن دم (در اطفال نوپا)، حملات ناگهاني سرفه يا استفراغ بدنبال سرفه، مدنظر قرار گيرد. ميزان بروز سياه سرفه از سال 2007 افزايش ‌يافته است. ايمن‌سازي کمکي بايد در افراد 64-18 سال و افراد 65 سال به بالايي که ممکن است با اطفال کمتر از 12 ماه برخورد داشته باشند انجام شود. اکثر موارد سرفه مزمن در بالغين بوسيله سندرم سرفه راه‌هوايي فوقاني UACS⁽¹⁾ همچنين بعنوان سندرم ترشح پشت بيني نيز شناخته مي‌شود)، آسم، بيماري ريفلاکس معده به مري (GERD⁽²⁾) به تنهايي يا همراه با يکديگر ايجاد مي‌شود. سرفه مزمن در 26-18 بيماران داراي 2 علت يا بيشتر و در حدود 42 بيماران، 3 علت دارد. درمان تجربي بايد به ترتيب براي 3 علت شايع سرفه مزمن شروع شوند تا زماني که علائم بر طرف شوند. ممکن است لازم شود بيماران براي چند علت بطور همزمان تحت درمان قرار بگيرند؛ در چنين مواردي، درمان‌ها بايد به رژيم اوليه اضافه شوند به جاي اينکه جايگزين آن شوند.

ارزيابي سرفه مزمن با يک شرح‌حال کامل شامل وضعيت استعمال دخانيات، مواجه‌هاي محيطي و داروهاي مورد استفاده، شروع مي‌شود.اگر بيمار سيگار نمي‌کشد يا يک مهارکننده ACE مصرف مي‌کند، يا اگر سرفه بعد از قطع دارو ادامه داشته باشد بايد راديوگرافي قفسه‌سينه تهيه شود. راديوگرافي قفسه‌سينه معمولا در ابتدا در خانم‌هاي باردار لازم نمي‌شود و در افراد غيرسيگاري جوانتر مشکوک به UACS روش انتخابي است. يک رويکرد پيشنهادي به ارزيابي بيمار با سرفه مزمن در شکل 1 عرضه شده است. راديوگرافي طبيعي قفسه‌سينه معمولا برونشکتازي، پنوموني مزمن، سارکوئيدوز و سل را رد مي‌کند. محتملترين علل در بيماران غير سيگاري، UACS، آسم و GERD است. ارزيابي بيشتر بيماران با راديوگرافي غيرطبيعي قفسه‌سينه در ذيل شرح داده شده است.

UACS به دليل بيماري‌هاي مختلف دستگاه تنفسي فوقاني ايجاد مي‌شود (جدول 2). UACS شايعترين دليل سرفه مزمن در بالغين غير سيگاري، با ايمني کامل و راديوگرافي طبيعي قفسه‌سينه است. تشخيص اغلب مبتني بر يافته‌هاي شرح حال و معاينه باليني مي‌باشد. ترشحات پشت حلق، صاف کردن گلو، ترشح بيني، ظاهر سنگفرشي مخاط اوروفارنژيال و خلط (موکوس) در اوروفارنکس يافته‌هاي نسبتا حساس ولي غيراختصاصي براي UACS هستند. تعداد کمي از بيماران با سرفه هيچ علامت يا نشانه‌اي که حاکي از UACS باشد، ندارند (UACS خاموش)، ولي اين بيماران به درمان پاسخ خواهند داد. همچنين مي‌توان پس از کارآزمايي درماني تشخيص UACS را تاييد نمود. اگر UACS به دليل سينوزيت نباشد معمولا به ترکيبي از دکونژستانت و آنتاگونسيت گيرنده هيستامين نسل اول پاسخ مي دهد. اگر ترشح پشت ‌بيني با واسطه هيستامين نباشد (براي مثال رينيت غيرآلرژيک)، آنتي‌هيستامين‌هاي غير خواب‌آور به اندازه کافي کارآمد نيستند. در بيماري که مشکوک به UACS مي‌باشد و به درمان پاسخ نمي‌دهد، بايد تصويربرداري از سينوس انجام شود. راديوگرافي 84 حساس است و 77 ويژگي دارد (نسبت درستنمايي [LR] مثبت برابر 6/3 و LR منفي برابر 21/0 است).

راديوگرافي ساده ممکن است به عنوان يک روش غربالگري استفاده شود؛ CT جهت تائيد و مرحله بيماري مزمن التهابي حفره‌هاي سينوس بيني بکار مي‌رود.

علت بسيار شايع بعدي سرفه مزمن در بالغين، آسم است. اسپيرومتري جهت تشخيص آسم لازم است و مي‌تواند براي اثبات انسداد جريان هوا و ارزيابي برگشت پذيري وضعيت در بيماران مسن‌تر از 4 سال استفاده شود. سرفه شايعترين علامت گزارش شده بيماران با آسم مزمن بوده و تنها تظاهر، در حدود 57 موارد است (براي مثال، سرفه آسمي). سرفه آسمي زماني بايد مدنظر قرار بگيرد که سرفه پايدار (مزمن) به وسيله سرما يا فعاليت تشديد شده يا در شب‌ها بدتر شود. در بيماران مشکوک به سرفه آسمي که معاينه جسمي و اسپيرومتري غير تشخيصي دارند، ممکن است جهت تائيد تشخيص آسم، آزمون مواجهه با متاکولين استنشاقي انجام شود. به هر حال، به دليل اينکه تشخيص تنها پس از برطرف شدن سرفه با درمان ويژه آسم، اثبات مي‌شود، کارآزمايي با برونکوديلاتورها يا کورتيکواستروئيدهاي استنشاقي يک روش جايگزين جهت تشخيص مي‌باشد.

GERD سومين دليل منجر به سرفه مزمن در بالغين است. ريفلاکس اسيد مي‌تواند از طريق آزار مجراي تنفسي فوقاني بدون آسپيراسيون يا با آزار مجراي تنفسي تحتاني از طريق آسپيراسيون، عصب آوران رفلکس سرفه را تحريک نمايد. GERD همچنين مي‌تواند با تحريک يک رفلکس سرفه مروي- برونشي باعث سرفه مزمن شود. تصور مي‌شود از طريق مکانيسم اين رفلکس عصبي، ريفلاکس به مري ديستال به تنهايي محرک کافي براي سرفه مزمن باشد. سوزش سر دل و رگورژيتاسيون روزانه حاکي از سرفه مزمن ناشي از GERD مي‌باشد. اين علائم ممکن است در GERD خاموش وجود نداشته باشند.

اگر چه درمان GERD هميشه براي سرفه همراه با اين بيماري سودمند نيست، درمان آزمايشي با مهارکننده پمپ پروتون توصيه شده است. تشخيص قطعي سرفه مرتبط با GERD مستلزم آن است که سرفه بطور کامل يا تقريبي پس از درمان از بين برود. حساسترين و اختصاصي‌ترين آزمون براي GERD ناشي از اسيد، پايش 24 ساعته PH مري است؛ اين آزمون در صورتي که کارآزمايي‌هاي درماني غيرموثر باشند ممکن است انجام شود.

مهارکننده‌هاي ACE باعث سرفه بدون خلط در 20-5 بيماران شده، زنان را بيشتر از مردان تحت تاثير قرار مي‌دهند. اين اثر وابسته به دوز نبوده و سرفه ممکن است يک هفته تا شش ماه پس از شروع درمان، آغاز شود. سرفه بايد به طور خودبخودي چند روز تا چند هفته پس از اين که مهارکننده ACE قطع شد، برطرف شود؛ بنابراين يک درمان آزمايشي 4 هفته‌اي قطع دارو معمولا جهت تعيين اين که آيا دارو باعث سرفه است، کافي مي‌باشد. مهارکننده ACE ممکن است با يک مسدودکننده گيرنده آنژيوتانسين جايگزين شود.

برونشيت ائوزينوفيلي غير آسمي بطور فزاينده‌اي در بيماران مراجعه کننده به درمانگاه طب ريوي شناسايي شده است. شيوع آن در بيماران مراقبت اوليه با سرفه مزمن ناشناخته است ولي احتمالا کمتر مي‌باشد. اين مشکل بصورت سرفه مزمن در بيماراني با افزايش پاسخدهي راه هوايي طبيعي، افزايش ائوزينوفيل خلط و نبودن علائم يا شواهد عيني انسداد متغير راه هوايي شناخته مي‌شود. وجود سلول‌هاي ائوزينوفيل و متاکروماتيک در خلط و فعال شدن آنها باعث افتراق برونشيت ائوزينوفيلي غير آسمي از برونشيت مزمن کلاسيک مي‌شود.

فقدان پاسخدهي بيشتر از حد در برونشيت ائوزينوفيلي غير آسمي آن را از آسم افتراق مي‌دهد زيرا آسم ممکن است همچنين موجب حضور سلول‌هاي واکنشي در خلط شود. بيماران با برونشيت ائوزينوفيلي غير آسمي اسپيرومتري طبيعي داشته و به کورتيکواستروئيدهاي استنشاقي و سيستميک پاسخ مي‌دهند. اگر خلط القاء شده شامل ائوزينوفيل کافي نباشد (کمتر از 3) يا درمان با کورتيکواستروئيد سرفه را بهبود ببخشد، معمولا اين حالت رد مي‌شود.

اين حالت اگر درمان نشود، ممکن است گذرا، دوره‌اي يا دائمي (مزمن) گردد. ندرتا ممکن است بيماران نياز به درمان درازمدت با پردنيزون داشته باشند.

سرفه بدنبال عفونت را زماني بايد در نظر گرفت که سرفه پس از يک عفونت مجراي تنفسي فوقاني باقي بماند. سرفه به دنبال عفونت خود محدود شونده بوده و به طور خودبخودي برطرف مي‌شود، با اينحال ممکن است براي 4-3 ماه ادامه يابد. اطمينان‌بخشي رويکرد مناسبي در بيماران سالم از نظر ساير جهات است.

کورتيکواستروئيدهاي خوراکي يا استنشاقي، ايپراتروپيوم (آتروونت) يا سرکوب کننده‌هاي سرفه ممکن است جهت کمک به خواب تجويز شوند.

برونشيت مزمن ايجاد شده در اثر مواجهه با دود سيگار يا ساير محرک‌ها يک علت مهم سرفه مزمن است. استعمال سيگار شايعترين عامل خطر براي بيماري مزمن انسدادي ريوي است. اگرچه برونشيت مزمن يک علت نسبتا شايع سرفه مزمن است، تنها عامل 5 از بيماراني که جهت ارزيابي و درمان مراجعه مي‌کنند، محسوب مي‌شود. درمان اوليه قطع مواجهه بيمار با محرک‌هاست.

تشخيص سرفه با رد کردن ساير علل حاصل مي‌شود. بسياري از بيماران با اين وضعيت، در طول خواب سرفه نکرده و با سرفه بيدار نمي‌شوند و معمولا در زمان حواس پرتي‌هاي لذت بخش سرفه نمي‌کنند. قطع سرفه در طول خواب براي اين وضعيت اختصاصي نيست. عوامل آغازگر شايع شامل تغييرات دماي محيط، کشيدن يک نفس عميق، خنديدن، صحبت با تلفن براي بيش از چند دقيقه، مواجهه با دود سيگار، اسپيري‌‌هاي آئروسل يا عطرها، يا خوردن غذاي خشک فاسد است.

اگر راديوگرافي قفسه‌سينه غير طبيعي باشد، ممکن است آزمون‌هاي بيشتر جهت اثبات تشخيص لازم شود. بررسي‌هاي احتمالي عبارت از CT ‌اسکن با قدرت تفکيک بالا (HRCT) قفسه‌سينه، آزمون‌هاي عملکرد ريوي(PFT)، ازوفاگوگرافي با باريم، بررسي‌هاي قلبي و برونکوسکوپي است. ارجاع به متخصص ريه يا جراح کارديوتوراسيک (قلب و قفسه‌سينه) جهت حصول تشخيص قطعي براي ضايعات به دست آمده، ممکن است لازم شود.

سرفه با خلط بيش از حد و کاهش پاکسازي ترشحات راه هوايي همراهي دارد. برونشکتازي مي‌تواند با UACS، آسم، GERD و برونشيت مزمن همراه باشد. راديوگرافي قفسه‌سينه ممکن است افزايش ضخامت ديواره برونشي را نشان دهد. اتيولوژي‌هاي برونشکتازي عبارتند از علل پس از عفونت و ايديوپاتيک، بيماري ژنتيک (براي مثال فيبروزکيستيک، ديسکينزي اوليه مژک‌ها، نقص ?1-آنتي‌تريپسين)، آسپيراسيون با GERD، نقص ايمني، آرتريت روماتوئيد، کوليت اولسراتيو و آسپرژيلوز برونکوپولموناري آلرژيک.

اگر يافته‌هاي راديوگرافي قفسه‌سينه نشاندهنده بدخيمي باشد، بايد CT درخواست شود. بيماري که عليرغم راديوگرافي طبيعي قفسه‌سينه و ارزيابي منفي براي علل شايع سرفه همچنان علائم (مزمن) پايدار دارد بايد توسط CT يا برونکوسکوپي تحت ارزيابي قرار گيرد. نمونه‌هاي خلط مي‌تواند براي وجود سلول‌هاي سرطاني آزمايش شود.

سل در بيماران با سرفه مزمن که توليد خلط، هموپتيزي، تب با کاهش وزن دارند و کساني که در مناطق با شيوع بالاي بيماري زندگي مي‌کنند و در افراد در معرض خطر بالا (براي مثال افراد با ويروس نقص ايمني انساني مثبت که داروهاي تزريقي استفاده مي‌کنند) بايد مدنظر قرار گيرد. ممکن است اين بيماران معاينه جسماني و يافته‌هاي راديوگرافي قفسه‌سينه طبيعي داشته باشند و بنابراين ممکن است آزمون‌هاي بيشتر (براي مثال، آزمون پوستي و کشت خلط) براي رسيدن به تشخيص لازم شود.

سارکوئيدوز علت ديگر سرفه مزمن با شيوع کمتر است. بيماران مبتلا به سارکوئيدوز بطور معمول يافته‌هاي راديوگرافي قفسه‌سينه نشاندهنده تشخيص (براي مثال پهن شدن مدياستن ايجاد شده در اثر آدنوپاتي نافي دوطرفه و کدورت‌هاي رتيکولار) دارند. پيش از اين که سارکوئيدوز به عنوان تنها عامل سرفه شناخته شود، بايد اختلالات شايع ديگر از قبيل UACS و GERD به عنوان علل اوليه يا کمک کننده رد شوند.

در اطفال سرفه‌اي که بيشتر از 4 هفته طول بکشد، سرفه مزمن محسوب مي‌شود. شايعترين علل سرفه مزمن در اطفال آسم، عفونت مجراي تنفسي و GERD مي‌باشد. تشخيص‌هاي افتراقي سرفه مزمن بدون همراهي با ويز و خس‌خس سينه در کودکاني که از ساير جهات سالمند عبارتنداز؛ برونشيت ويروسي راجعه، سرفه به دنبال عفونت، بيماري شبه سياه سرفه، سرفه آسمي، سرفه روانزاد و GERD.

علائمي که نشاندهنده بيماري ريوي زمينه‌اي جدي هستند عبارتند از شروع سرفه در نوزادي، سرفه مرطوب يا چرکي، سرفه‌اي که با حالت خفگي شروع مي‌شود و پس از آن ادامه مي‌يابد، سرفه‌اي که در طول تغذيه يا پس از آن اتفاق مي‌افتد يا همراه با نارسايي رشد (FTT) هستند.

راه پيشنهادي براي ارزيابي سرفه مزمن در بالغين براي کودکان کمتر از 15 سال مناسب نيست. اطفال با سرفه مزمن حداقل بايد تحت راديوگرافي قفسه سينه و اسپيرومتري قرار گيرند.

در اطفال کم سن و سال، آسپيراسيون جسم خارجي بايد مدنظر قرار گيرد.

در اطفال با سرفه مزمن و عفونت‌هاي راجعه، وضعيت‌هاي مادرزادي، فيبروزکيستيک و اختلالات ايمني، تشخيص‌هاي احتمالي هستند. ناهنجاري‌هاي مادرزادي هرچند نادرند، مي‌توانند شامل حلقه‌هاي عروقي، فيستول‌هاي تراشه به مري و ديسکينزي اوليه مژک‌ها باشند.

شايعترين دلايل سرفه مزمن در اطفال، آسم، عفونت‌هاي مجاري تنفسي و بيماري ريفلاکس معده به مري است.