پزشکی بالینی

PDF متن کامل مقاله

زمين‌لرزه‌هاي بزرگ از جمله مخرب‌ترين بلاياي طبيعي هستند. همه‌گيرشناسي آسيب‌هاي مرتبط با زلزله و مرگ‌ و مير ناشي از آن، در مورد اين بلاياي طبيعي منحصر به فرد است. از آنجا که زلزله عموماً در نواحي شهري پرجمعيت با استانداردهاي نامطلوب ساخت‌وساز حادث مي‌شود، اغلب آمار مرگ و مير ناشي از آن بالاست و تعداد فراواني مصدوم با آسيب‌هاي تروماتيک متعدد بر جاي مي‌گذارد. اين آسيب‌ها به شدت مکانيکي هستند و اغلب چندين سيستم بدن را درگير مي‌سازند و درست در زماني که ظرفيت پاسخ‌دهي پزشکي محلي و منطقه‌اي دست‌کم تا حدي دستخوش نابساماني است، نيازمند مراقبت‌هاي شديد داخلي و جراحي هستند. بسياري از بيماراني که از تروماي نافذ و غيرنافذ و آسيب‌هاي له‌کننده ناشي از زلزله جان به در مي‌برند، نهايتاً به عوارضي دچار مي‌گردند که به مرگ‌و‌مير و موربيديته بيشتر در آنها مي‌انجامد. در اين نوشتار مولفين به بررسي و مرور اجمالي آسيب‌ها و عوارض طبي ناشي از زلزله که سيستم‌هاي اصلي بدن را درگير مي‌سازند، پرداخته‌اند.

مقدمه

زمين‌لرزه يکي از وحشتناک‌ترين بلاياي طبيعي است که حيات نوع بشر را تهديد مي‌کند. خرابي ساختماني ناشي از زلزله‌هاي شديد منجر به مرگ تعداد زيادي از انسان‌ها و آسيب‌هاي تروماتيک در مدت زماني کوتاه و بدون هشدار و آمادگي قبلي مي‌شود. سالانه بيش از يک ميليون زمين‌لرزه در سراسر جهان اتفاق مي‌افتد که اين يعني تقريباً 2 زمين‌لرزه در هر دقيقه. تنها در دهه گذشته، بلاياي طبيعي بيش از 780 هزار مورد مرگ را باعث شده‌اند که از اين تعداد، تقريباً 60 از کل مرگ‌و‌مير مربوط به بلاياي طبيعي در اثر زلزله روي داده است (جدول 1). علاوه بر اين موارد مرگ، تقريباً 2 ميليارد نفر در اين بازه زماني مستقيماً در اثر زلزله دچار آسيب و عوارض شده‌اند. تهديد ناشي از زلزله احتمالاً مرتباً بيشتر هم مي‌شود که به خاطر گسترش شهرنشيني و آسيب‌پذير بودن مراکز شهري بزرگ است. بسياري از شهرهاي بزرگ و پرجمعيت جهان رو خطوط گسل واقع شده‌اند و از اين رو، ميليون‌ها نفر در معرض خطرات ناشي از زلزله قرار دارند (شکل 1، جدول 2).

همه‌گيرشناسي مرگ‌و‌مير و آسيب‌هاي ناشي از زلزله نشان‌ مي‌دهد که زلزله را مي‌توان از ساير بلاياي طبيعي مثل طوفان‌هاي سهمگين يا سيل جدا دانست. مرگ‌هاي ناشي از سيل و طوفان عموماً به دليل غرق‌شدگي روي مي‌دهد و آسيب جراحي يا داخلي جدي به دنبال اين بلاياي طبيعي کمتر است. به همين دليل، اين قبيل بلايا معمولاً نظام پزشکي معالج موجود را اشباع نمي‌کنند و سرريزي تقاضا براي درمان پزشکي روي نمي‌دهد. در مقام مقايسه، زمين‌لرزه‌ها نه تنها تعداد زيادي تلفات در مرحله ابتدايي ايجاد مي‌کنند بلکه آسيب‌هاي شديد نيز به جا مي‌گذارند که نيازمند مراقبت‌هاي پيچيده جراحي و داخلي (احياء کردن) هستند. زلزله با تخريب مراکز پزشکي، جاده‌ها و پل‌ها و نيز ايجاد وقفه در زنجيره‌هاي کمک‌رساني پزشکي، ظرفيت درماني نظام پزشکي محلي را نابود مي‌کند و تقاضايي بزرگ و غيرقابل جبران براي مراقبت‌هاي پيچيده جراحي و داخلي به بار مي‌آورد.

موربيديته و مرگ‌و‌مير ناشي از يک زمين‌لرزه، به بزرگي آن، نزديکي مرکز زلزله با مراکز شهري بزرگ، ميزان آمادگي موجود براي مقابله با زلزله و وسعت پياده‌سازي اقدامات مقابله‌کننده بستگي دارد. زلزله‌هاي بزرگ مي‌توانند تلفاتي به بار آورند که بين 8 - 1 از جمعيت در معرض خطر را شامل شود. نسبت مرگ به آسيب در گزارش‌هاي مختلف متفاوت است اما با توجه به بسياري از مطالعات صورت گرفته، به نظر مي‌رسد در حدود 1 به 3 باشد.

مرگ‌هايي که در نتيجه آسيب‌هاي نابودکننده در زمان وقوع زلزله روي مي‌دهند به مرگ‌هاي فوري معروفند. تروماي شديد مغز يا طناب نخاعي يک علت شايع براي چنين آسيب‌هايي است و بيماراني که دچار چنين آسيب‌هايي مي‌شوند عموماً قابل نجات دادن نيستند. ساير قربانيان زلزله معمولاً به سرعت ظرف چند ساعت اول پس از حادثه از بين مي‌روند و تجربيات گذشته حاکي از آن است که اگر درمان فوري در دسترس باشد، مي‌توان به مقدار زيادي از آمار مرگ‌و‌مير کاست. اين قبيل افراد دچار آسيب‌هايي همچون هماتوم ساب‌دورال، پارگي کبد يا طحال و شکستگي لگن هستند. در نهايت، سومين قله مرگ به فاصله روزها تا هفته‌ها پس از وقوع زلزله ايجاد مي‌شود و علت بروز آن مواردي مثل سپسيس، نارسايي چند ارگاني و انعقاد منتشر داخل‌عروقي است. اين بيماران با سرعتي کمتر و در اثر عوارض آسيب‌هاي وارد شده مي‌ميرند و از بالاترين قابليت بالقوه براي نجات يافتن برخوردارند.

قربانيان آسيب‌ديده معمولاً در 5-3 روز اول پس از زلزله براي دريافت مراقبت پزشکي به بخش‌هاي اورژانس مراجعه مي‌کنند. بنابراين بيشترين تقاضا براي ارايه‌کنندگان مراقبت سلامت در هفته اول روي مي‌دهد. با وجودي که شکايت‌هاي بيماران در سطح مراقبت اوليه قطعا پس از گذشت هفته اول فراوان‌تر مي‌شود، مراقبت از قربانياني که به صورت بحراني آسيب‌ ديده‌اند، ممکن است تا چندين هفته غلبه داشته باشد به خصوص وقتي تعداد زيادي مصدوم وجود دارد يا وقتي که زيرساخت‌هاي مراقبت سلامت تخريب‌ شده‌اند. ورود ارايه‌کنندگان مراقبت سلامت، تجهيزات و اقلام پزشکي پس از اين دوره ابتدايي، همچنان حايز اهميت است زيرا به برقرار سازي نظام مراقبت پيش‌بيمارستاني، درمان عوارض تاخيري، مداواي آسيب‌هاي خفيف‌تر و تداوم درمان بيماري‌هاي مزمن‌تر و بيماري‌هاي بومي (اندميک) کمک مي‌کند.

براي درک و فهم آثار طبي زمين‌لرزه‌ها مخصوصاً در مراکز شهري بزرگ بايد از خطر بروز زمين‌لرزه در آن منطقه، ميزان آسيب‌پذيري ساختمان‌ها، ظرفيت پاسخ‌دهي محلي و فراهم بودن خدمات پزشکي درمانگر آگاه بود. براي ايجاد مکانيسمي به منظور پيشگيري، جستجو و نجات مصدومان و پاسخ‌دهي پزشکي، رويکردي چندتخصصي مورد نياز است. در اين نوشتار در مورد عوارض طبي حاد به دنبال آسيب‌هاي ناشي از زلزله به اعضاي اصلي بدن بحث مي‌شود. بيماري‌هاي مزمني چون ديابت، بيماري قلبي و آسم ممکن است بعد از زلزله بدتر شوند. بدتر شدن اين موارد مي‌تواند ثانويه به آسيب‌هاي ناشي از زمين‌لرزه، اختلال در نظام مراقبت سلامت يا بهم خوردن توانايي بيماران براي مراقبت از خود به دليل کاهش داروها، تجهيزات يا وسايل پزشکي پس از زمين‌لرزه باشد. اين موارد اگرچه مهم هستند، بحث در خصوص بيماري‌هاي طبي از پيش موجود و تشديد آنها به دنبال زمين‌لرزه در اين نوشتار گنجانده نشده است.

آسيب له ‌شدگي نوعي رابدوميوليز تروماتيک است که در اثر فشار مداوم طولاني‌مدت روي يک گروه عضلاني که منجر به نکروز وسيع آن عضله شود (با يا بدون اختلالات عصبي همراه)، ايجاد مي‌گردد. در زلزله‌هاي بزرگ، گير افتادن زير ساختمان‌ها و آوار ريزش‌کرده مسوول بيشتر آسيب‌هاي له ‌شدگي است. در آسيب‌هاي له ‌شدگي معمولاً سطح کراتين کيناز به بالاي U/L 1000 مي‌رسد. سندرم له ‌شدگي بدين صورت تعريف مي‌شود: آسيب له ‌شدگي به همراه عوارض سيستميک؛ فراواني آن به دنبال زمين‌لرزه‌هاي بزرگ، 15-2 گزارش شده است. پس از برقراري مجدد خونرساني به دنبال برداشت فشار از روي عضو له شدة بدن، کلسيم، سديم و آب به درون عضله نکروز شده انتشار پيدا مي‌کنند و پتاسيم، اسيد لاکتيک، ميوگلوبين و کراتين کيناز از آن خارج مي‌شوند. آسيب حاد کليه در اثر اختلال خونرساني و انسداد درون‌توبولي ناشي از گير افتادن ميوگلوبين و اسيد اوريک روي مي‌دهد (شکل 2). نتيجه، نارسايي حاد کليه، هيپرکالمي، اسيدوز و شوک هيپوولميک است که مي‌تواند کشنده باشد. از آنجا که آسيب له شدگي خيلي شايع و با مرگ‌و‌مير بالايي همراه است، متخصصان توصيه مي‌کنند در جريان ترياژ قربانيان زلزله، آزمون نواري براي بررسي ميوگلوبين در ادرار و رابدوميوليز تحت‌باليني انجام شود.

طبق نظر کارگروه درمان معضل کليوي⁽¹⁾، تجويز زودهنگام مايعات داخل‌وريدي با حجم بالا براي پيشگيري و درمان نارسايي حاد کليه در افراد مبتلا به آسيب‌هاي له‌ شدگي حياتي است. تمام اين بيماران حتي اگر در بدو ورود علايم حياتي طبيعي دارند، بايد تحت مايع‌درماني شديد قرار بگيرند و رهيدراتاسيون بايد پيش از آن که بيمار از زير آوار بيرون کشيده شود، آغاز گردد. قليايي‌ کردن ادرار نيز براي پيشگيري از رسوب ميوگلوبين و اسيد اوريک در توبول‌هاي کليوي توصيه‌ مي‌شود. شکل 3 رويکردي را براي تدارک مايع داخل‌وريدي نشان مي‌دهد.

اختلالات الکتروليتي در بيماران مبتلا به آسيب له شدگي شايع هستند و هيپرکالمي، هيپوکالمي و اليگوري مي‌توانند زمينه‌ساز آريتمي‌هاي قلبي و ايست قلبي باشند. بنابراين از مصرف مايعات داخل‌وريدي که پتاسيم دارند بايد اجتناب نمود و غلظت پتاسيم را نيز در چند روز اول بايد روزي 4-3 بار اندازه‌گيري کرد. اگر اندازه‌گيري مکرر پتاسيم امکان‌پذير نباشد، مي‌توان از نوار قلب براي بررسي تغييرات ناشي از هيپرکالمي استفاده کرد. بيماراني که نيازمند درمان‌هاي طبي طولاني‌مدت در محل ديگري هستند و نيز آنهايي که مجبورند براي انجام دياليز منتظر بمانند، بايد به صورت تجربي با رزين‌هاي باند شونده به پتاسيم (مثل سديم پلي‌استيرن سولفونات) درمان گردند.

برآوردها نشان مي‌دهد که تقريباً نيمي از بيماران مبتلا به سندرم له شدگي دچار نارسايي حاد کليه مي‌شوند و تقريباً نيمي از اين تعداد، به دياليز نياز پيدا مي‌کنند. سطح کراتين کيناز بالاي U/L 5000 از نظر آماري بهترين نشانگر براي نارسايي حاد کليه است. بعد از زلزله‌هاي شديد، سرويس‌هاي نفرولوژي معمولا با تقاضاي بيش از ظرفيت مواجه مي‌شوند. اگر اولويت‌بندي براي بيماران نيازمند دياليز ضرورت پيدا کند، بالاترين اولويت را مي‌توان به افراد دچار نارسايي کليوي اليگوريک داد و افرادي دچار هيپرکالمي را مي‌توان موقتاً به صورت طبي درمان نمود تا زماني که امکان دياليز برايشان فراهم گردد.

ميزان بروز سپسيس، انعقاد منتشر داخل‌عروقي، سندرم ديسترس تنفسي بزرگسالان، فاشيوتومي و آمپوتاسيون در افراد مبتلا به نارسايي حاد کليه در مقايسه با بيماراني که دچار اين اختلال نمي‌شوند، بيشتر است. ميزان مرگ‌و‌مير کلي براي نارسايي حاد کليه در شرايط زمين‌لرزه حدود 48-14 است. عوامل پيش‌گويي کنندة مرگ و مير عبارتند از: سن (نسبت شانس [OR]: 02/1، 030/0=p)، انعقاد منتشر داخل عروقي (49/4)، تروماي شکم (05/4) و آمپوتاسيون (81/2، 010/0=p). افت فشار سيستولي در بدو مراجعه، جنس مونث و رسيدن حداکثر غلظت کراتين کيناز به بالاي U/L 20000 نيز خطر مرگ را در بيماران مبتلا به نارسايي حاد کليه مي‌افزايد.

در کل شايع‌ترين آسيب‌هاي عضلاني ـ اسکلتي مرتبط با زلزله عبارتند از: پارگي‌ (65)، شکستگي (22) و کانتوزيون يا کشيدگي نسج نرم
(6). آن دسته از قربانيان زمين‌لرزه که نيازمند مراقبت در سطح سوم ارجاع هستند، اغلب دچار شکستگي استخوان‌هاي بلند، شکستگي لگن (مخصوصا شکستگي لگن از نوع فشردگي جانبي)، آسيب‌هاي له شدگي، سندرم کمپارتمان و گانگرن شده‌اند. شکستگي‌هاي چند قطعه‌اي (شکسته‌شدن استخوان به 3 قسمت يا بيشتر) شايع هستند و اندام تحتاني بيشترين محل درگيري است. نسبت شکستگي‌هاي باز در گزارش‌هاي مختلف، بين 54 - 11است. حدود 36 از بيماران دچار شکستگي داراي چندين اندام شکسته هستند و در 6 از شکستگي‌ها نيز عارضة آسيب عصبي ـ عروقي وجود دارد.

برآورده شده که زمين‌لرزه موجب بروز آسيب له شدگي در 20-3 افراد مي‌شود و اندام تحتاني شايع‌ترين بخش درگير است (74). ميزان بروز سپسيس، انعقاد منتشر داخل‌عروقي، سندرم ديسترس تنفسي بزرگسالان و مرگ در افراد مبتلا به آسيب له شدگي بالاست. در بيماران مبتلا به آسيب له شدگي، علل اصلي مرگ در 5 روز اول پس از وقوع زلزله، هيپوولمي و هيپرکالمي است. نارسايي چند ارگاني ناشي از سپسيس، شايع‌ترين علت مرگ‌و‌مير تاخيري است.

انجام فاشيوتومي در مبتلايان به آسيب‌هاي له شدگي مورد اختلاف نظر است. موافقان فاشيوتومي چنين استدلال مي‌کنند که اندام له شده را بايد به صورت فعال دکمپرس کرد تا گردش خونش بهتر شود و روند نکروز عضله معکوس گردد. عده‌اي ديگر معتقدند که اين اقدام را نبايد براي آسيب‌هاي له شدگي انجام داد، عمدتاً به اين دليل که خطر عفونت وجود دارد. اين عمل همچنين عامل خطرزاي قابل‌توجهي براي بروز سپسيس است که خود عامل خطرزاي مهمي براي مرگ به حساب مي‌آيد. در واقع، سپسيس شديد و ناتوان‌کننده، علت اصلي مرگ‌و‌مير ناشي از آسيب‌هاي له شدگي است. به همين جهت، محل‌هاي انجام فاشيوتومي را بايد به دقت از نظر بروز نشانه‌هاي زودرس عفونت تحت نظر داشت. برخي ديگر از متخصصان معتقدند که انجام فاشيوتومي تنها را شرايط خاص ضرورت دارد. به عنوان مثال، مايکلسون (Michaelson) مدعي است که آسيب‌هاي له شدگي بسته تنها زماني بايد تحت فاشيوتومي قرار بگيرند که گانگرن ديستال اندام قريب‌الوقوع است. کوآن و همکاران پس از زلزله سال 2008 در چين توصيه کردند که دکمپرسيون فعال و آمپوتاسيون تنها زماني بايد انجام شود که امکان پاکسازي بافت نکروتيک وجود نداشته باشد و يا محدودة نکروز از بافت زنده قابل تشخيص نباشد.

آمپوتاسيون اندام نيز در بيماران مبتلا به سندرم له‌ شدگي مورد اختلاف نظر است. از آنجا که بافت نکروتيک مقادير زيادي ميوگلوبين، پتاسيم و ترومبوپلاستين بافتي آزاد کند، حفظ يک اندام غيرقابل نجات مي‌تواند مهلک باشد. از سويي، بافت نکروتيک مي‌تواند به عنوان هسته‌اي براي عفونت و سپسيس عمل کند. بنابراين برخي متخصصان توصيه مي‌کنند که اگر احتمال مي‌رود انجام آمپوتاسيون ضروري باشد، جراحي زودهنگام انجام شود. عده‌اي ديگر موافق نيستند و ادعا مي‌کنند که آمپوتاسيون بايد نقش کمي در درمان سندرم له شدگي داشته باشد زيرا در اغلب موارد، پيامد بيمار را بهبود نمي‌بخشد. مخالفان آمپوتاسيون همچنين مي‌گويند اين عمل با مرگ همراهي دارد (001/0

آثار زلزله بر روي حوادث قلبي ـ عروقي در کشورهاي مختلف مورد مطالعه قرار گرفته و نتايج متفاوتي هم داشته است. بعد از وقوع زلزلة سال 1994 در نورث‌ريج واقع در ايالت کاليفرنيا، بروز انفارکتوس حاد ميوکارد طي يک هفتة بعد از زلزله نسبت به هفته قبلي، 35 افزايش داشت و ميزان مرگ ناگهاني قلبي نيز بالا رفت. بعد از زلزلة سال 1999 در تايوان، ميزان بستري به دليل انفارکتوس حاد ميوکارد در 6 هفتة بعد از وقوع زلزله نسبت به دورة زماني مشابه در سال پيش از آن، به طور قابل‌توجهي بالا رفت. اما در زلزلة سال 1989 در لوما پريتاي کاليفرنيا، هيچ افزايش محسوسي در آمار سندرم حاد کرونري گزارش نشد. گزارش‌ها همچنين حاکي از افزايش ميزان بروز آريتمي‌هاي قلبي به دنبال زمين‌لرزه‌هاي شديد هستند. پس از زمين‌لرزة سال 2008 در چين، ميزان بروز آريتمي‌هاي بطني با هموديناميک ناپايدار در بيماران بستري از ميزان پايه‌اي 7 و 14 مورد در هر 10 هزار فرد ـ روز طي دو بازة زماني شاهد به 67 مورد به ازاي هر 10 هزار فرد ـ روز افزايش يافت.

در مطالعاتي که وجود ارتباط بين زمين‌لرزه و حوادث قلبي ـ عروقي را نشان داده‌اند، طول مدت اين اثر زمين‌لرزه از چند روز تا حداقل 6 هفته متغير بوده است. اين تفاوت‌ها مي‌تواند ناشي از تنوع در جمعيت‌هاي مورد مطالعه، وسعت آسيب ناشي از زلزله و نزديکي جمعيت مورد مطالعه به مرکز زلزله باشد.

مرگ و مير ناشي از حوادث عروقي مغز نيز به دنبال زلزله‌ها افزايش مي‌يابد. در بازة زماني 3 ماهه پس از وقوع زلزله ژاپن در سال 1995، تعداد موارد مرگ ناشي از سکته مغزي در سالمندان افزايش يافت (58 مورد سکته مغزي پس از زلزله در مقايسه با 31 مورد سکته مغزي در بازة زماني مشابه از سال قبل).

وقوع زمين‌لرزه همچنين مي‌توان تاثير نامطلوبي روي فشار خون بيماران مبتلا به پرفشاري خون بگذارد. به مدت 2 هفته پس از زلزلة سال 1995 در ژاپن، زماني که هنوز پس‌لرزه‌هاي شديد ادامه داشت، متوسط فشار خون سيستولي mmHg 16-14 بالاتر و متوسط فشار خون دياستولي mmHg 10-6 بيشتر از مقادير پايه‌اي ثبت شده در بيماران سالمندي بود که دستگاه‌هاي پايش سرپايي فشار خون را به بازوي خود مي‌بستند. اين افزايش فشار عموماً بين 5-3 هفته پس از زلزله برطرف شد البته به جز بيماراني که دچار ميکروآلبومينوري بودند که در آنها افزايش فشار حداقل تا 2 ماه بالا ماند.

افزايش مرگ‌و‌مير و موربيديته قلبي ـ عروقي پس از زلزله مي‌تواند ناشي از استرس فيزيکي و روانشناختي بالا به همراه فعال شدن دستگاه عصبي سمپاتيک و نيز به دليل توقف در مصرف داروهاي قلبي ـ عروقي تجويز ‌شده براي بيمار باشد. بيمارستان‌هاي و سرويس‌هاي اورژانس بايد علاوه بر پذيرش قربانيان ترومايي ناشي از زلزله، براي افزايشي که در آمار بيماري‌هاي قلبي ـ عروقي طبيعي روي مي‌دهد نيز آمادگي داشته باشند.

آسيب‌هاي قفسه سينه پس از وقوع زلزله، از نظر فراواني و شدت متنوع هستند. يک گزارش پس از زلزله سال 1995 در ژاپن، حاکي از آن است که 63 نفر از 487 بيمار آسيب‌ديده (13) دچار تروماي قفسه سينه بوده‌اند. اگرچه 8 نفر از اين تعداد دچار آسيب‌هاي فشردگي شديد بودند و جان باختند، 47 نفر تنها آسيب‌هاي خفيف تا متوسط داشتند که شايع‌ترين آنها پارگي و کانتوزيون بود. بسياري از آسيب‌هاي قفسه سينه ناشي از زلزله، ماهياتاً آسيب‌هاي جزيي هستند اما در عين حال، تروماي قفسه سينه به عنوان يک عامل پيش‌گويي کنندة مهم مرگ در برخي از زمين‌لرزه‌هاي شناخته شده است.

يک گزارش از چين جزييات بيشتري در مورد آسيب‌هاي قفسه سينه در قربانيان زلزله به دست مي‌دهد. با انجام CT اسکن روي 215 بيمار پس از زلزلة سال 2008 در سي‌شوآن، مشخص شد که 5/66 از آنها حداقل دچار شکستگي يک دنده شده‌اند و متوسط کل تعداد دنده‌هاي شکسته شده در هر بيمار، 11 عدد بوده‌ است. تعداد 45 بيمار (5/31، 1/39-9/23) دچار قفسه سينه مواج، 12 بيمار دچار شکستگي جناغ و 48 بيمار دچار شکستگي کتف يا ترقوه شده بودند. آسيب نسج ريه در 117 بيمار مشاهده شد (تقريباً 95 از اينها کانتوزيون ريه و 5 هم پارگي نسجي داشتند). آسيب جنبي در 146 بيمار ديده شد: 63 هموتوراکس، 5/31 هموپنوموتوراکس و 5 پنوموتوراکس داشتند. بعد از زلزلة سال 2005 در ايران، هموپنوموتوراکس در 26 از قربانيان ديده شد که تقريباً به آمار گزارش شده از چين نزديک است.

در يک مطالعه چيني ديگر که در مورد آثار زمين‌لرزه در سال 2008 است، 21 از بيماران مبتلا به آسيب‌هاي قفسه سينه دچار نارسايي تنفسي شدند به طوري که تهويه مکانيکي به مدت متوسط 18 روز مورد نياز بود. عوامل خطرزاي نارسايي تنفسي عبارت بودند از: قفسه سينه مواج، کانتوزيون ريه و سندرم له شدگي. نمره شدت آسيب⁽¹⁾ که جديدا طراحي شده، بهترين پيش‌بيني کنندة نارسايي تنفسي در اين جمعيت از بيماران بود.

از آنجا که زمين‌لرزه اغلب با اختلال در ارايه آب شرب و سرويس‌هاي بهداشتي همراه است و نيز به اين دليل که در جريان زلزله، جابجايي‌هاي بزرگ همراه با تراکم شديد جمعيت در پناهگاه‌هاي موقتي صورت مي‌گيرد، امکان بروز عوارضي چون بيماري‌هاي عفوني که منجر به همه‌گيري‌ بيماري‌هاي تنفسي و بيماري‌هاي منتقله از راه آب مي‌شوند، وجود دارد. اغلب اجساد به عنوان منشاء بالقوه عفونت در نظر گرفته مي‌شوند و به دليل ترس از بروز اين همه‌گيري‌ها (که غالباً به شکل غافلگير کننده‌اي از سوي رسانه‌ها مورد تاکيد قرار مي‌گيرد)، گاهي با خاکسپاري‌هاي دسته‌جمعي اجساد مواجه مي‌شويم. اما مورگان(Morgan) به اين نتيجه رسيده که بعيد است اجساد بجا مانده از بلاياي طبيعي منشاء عفونت‌هاي همه‌گيري‌زا باشند و خطر گسترش عمومي عفونت از اجساد مرده بسيار کم است. مورگان همچنين مي‌گويد که تنها افراد که در تماس فيزيکي نزديک با اجساد قربانيان هستند (مانند کارکنان امداد و نجات و متصديان کفن و دفن) در معرض خطر آلودگي قرار دارند و اين خطر هم با رعايت درست احتياطات همگاني و واکسيناسيون عليه هپاتيت B و سل قابل چشم‌پوشي است. تنها شرايطي که ثابت شده در آن اجساد مي‌توانند عامل گسترش عفونت به جامعه باشند، در جريان همه‌گيري‌هاي وبا است. کنگ (Kang) و همکاران نيز نتيجه‌گيري کرده‌اند که هيچ شواهد وجود ندارد که نشان دهد اجساد مي‌توانند زمينه‌ساز خطر گسترش عفونت پس از زمين‌لرزه باشند.

فلورت (Floret) و ديگران نيز همه‌گيري‌هاي پس از بلاياي ژئوفيزيک را مورد مطالعه قرار داده‌اند و ثابت کرده‌اند که تنها همه‌گيري بيماري که واضحاً قابل انتساب به حادثه زمين‌لرزه است، همه‌گيري کوکسيديوايدومايکوز پس از زلزلة سال 1994 در نورث‌ريج کاليفرنياست. اين موضوع که بروز همه‌گيري‌ بعد از بلاياي طبيعي و خصوصاً بعد از زمين‌لرزه نادر است، بارها گزارش شده است و مطالعات مختلف نشان داد‌ه‌اند که بلاياي طبيعي نمي‌توانند بيماري‌هايي را که قبلاً در منطقه آسيب‌ديده وجود نداشته، وارد آن منطقه کنند.

عموماً مديريت مناسب منابع آب و سرويس‌هاي بهداشتي همراه با تقويت نظام‌هاي ناظر بر بيماري‌ها براي پيشگيري و کنترل همه‌گير‌ي‌هاي بالقوه بعد از زمين‌لرزه کفايت مي‌کند. اما متخصصان معتقدند که خوش‌بيني بيش از حد هم نبايد وجود داشته باشد. راه‌اندازي بسيج‌هاي واکسيناسيون دسته‌جمعي عليه کزاز بسيار مهم است و افراد زخمي بايد پيش از ساير افراد جمعيت واکسن دريافت کنند.

نه تنها بروز عفونت زخم پس از زمين‌لرزه شايع است، بلکه اين عفونت‌ها اغلب با ميزان بالاي مرگ‌و‌مير نيز همراهند که مخصوصاً در مبتلايان به سپسيس ديده مي‌شود و مرگ و ميرشان نسبت به افراد غيرمبتلا به سپسيس، 45/2 برابر بيشتر است. بعد از بلاياي طبيعي، بيماران اغلب دچار عفونت‌هاي چندميکروبي با باکتري‌هاي آتيپيک و قارچ‌ها مي‌شوند. باکتري‌هاي گرم منفي شايع‌تر از باکتري‌هاي گرم مثبت هستند و عفونت با باکتري‌هاي مولد بتا لاکتاماز وسيع‌الطيف و نيز باسيل‌هاي گرم منفي غيرتخميري مقاوم به چندين دارو شايع است. به طور خاص، عوامل بيماريزاي شايع بعد از زلزله عبارتند از: آسينتوباکتر بوماني، آنتروباکتر کلوآکا، اشريشيا کولي و پسودومونا آئروژينوزا. ايزوله کردن تماسي قربانيان بلاياي طبيعي در بيمارستان به صورت پيشگيرانه تا زمان حاضر شدن نتايج کشت‌هاي ميکروبي توصيه شده است. در صورت وجود علايم تنفسي، ايزولاسيون قطرکي را نيز بايد اجرا کرد.

نحوه ارتباط مراحل مختلف بلاياي طبيعي و دوران بهبود پس از آن با مشکلات سلامت روان، از سوي متخصصان تبين شده است. اولين واکنش‌ها به زلزله عبارتند از: رخوت هيجاني، از دست دادن حس واقع‌نگري و درک غيرعادي از زمان. چند روز بعد از وقوع زلزله، اين واکنش‌ها با احساس اضطراب و ترس از پس‌لرزه‌ها دنبال مي‌شوند. ظرف يک هفته نشانه‌هاي جسماني (مانند اختلال خواب) ظاهر مي‌گردند. بسياري از نجات‌يافتگاني که اين نشانه‌ها را دارند، معيارهاي اختلال استرسي حاد را پر مي‌کنند (بر اساس ويرايش چهارم دستنامه تشخيصي و آماري اختلالات رواني). چند هفته بعد، علايم افسردگي شروع مي‌شود و يک سال بعد از زلزله، مسايل اجتماعي (مثل نداشتن حامي يا مصرف زياد الکل) به مشکل اصلي بدل مي‌گردند.

درجه نگراني از ايمني و سلامت افراد ارتباط معکوسي با ميزان آسيب و تخريب ناشي از زمين‌لرزه در آن منطقه خاص دارد. افرادي که در مناطق شديداً ويران‌شده زندگي مي‌کنند، نگراني کمتري ابراز مي‌دارند تا آنهايي که دور از مرکز زلزله هستند. لي (Li) و همکاران پيشنهاد کرده‌اند که در نظر داشتن اين يافته‌ها که از آن تحت عنوان «چشم توفان روانشناختي» ياد مي‌شود، در برنامه‌ريزي براي مداخلات سلامت روان حايز اهميت است.

بروز افسردگي بعد از وقوع زلزله شايع است و فراواني آن در گزارش‌هاي مختلف، از 6 در بقايافتگان محروم زلزلة هند تا بيش از 72 در بقايافتگان جوان زلزلة ترکيه (ميانه سن: 16 سال) متغير است. جنس مؤنث يک عامل خطرزا براي افسردگي بعد از زمين‌لرزه محسوب مي‌شود. از ميان تمام بلاياي طبيعي، زمين‌لرزه با بالاترين آمار خودکشي همراه است. بعد از زمين‌لرزه ترکيه در سال 1999، ميزان کلي فکر به خودکشي 17 بود و بنا به گزارش‌هاي مختلف، افکار خودکشي در دانش‌آموزان آسيب‌ديده و نيز دانش‌آموزاني که اقوامشان آسيب‌هاي جدي نيازمند رسيدگي پزشکي داشتند، 76/1 بار بيشتر از دانش‌آموزاني بود که افراد خانواده‌شان آسيب نديده بودند. علاوه بر اين، فکر خودکشي در دانش‌آموزاني که افراد خانواده‌شان را در حادثه از دست داده بودند، 57/1 بار و در دانش‌آموزاني که خانه و کاشانه‌شان تخريب شده بود، 35/1 بار بيش از آنهايي بود که چنين مشکلاتي برايشان اتفاق نيفتاده بود. فکر خودکشي در دانش‌آموزان دختر کمتر از دانش‌آموزان پسر گزارش شده است (711/0، 849/0-595/0).

ميزان شيوع اختلال استراس‌زاي پس از حادثه (PTSD) عموماً در قربانيان بلاياي طبيعي مثل زلزله کمتر از ميزان شيوع آن در افرادي است که در معرض فجايع حاصل دست بشر يا تکنولوژي بوده‌اند. بررسي‌ها فراواني PTSD بعد از زلزله را در محدودة 81-3/3 گزارش کرده‌اند. عوامل جمعيت‌شناختي پيش‌بيني‌کنندة PTSD بعد از زلزله عبارتند از: جنس مونث، سن، تعلق داشتن به اقليت‌هاي قومي، تحصيلات پايين و کم بودن درآمد خانوار. آسيب‌هاي فيزيکي و نيز مرگ يکي از اعضاي خانواده که با قرباني رابطه نزديکي داشته، هم با بروز PTSD مرتبط دانسته شده‌اند. ساير عوامل عبارتند از: خاکسپاري در جريان زلزله، شاهد مرگ افراد بودن در حادثه زلزله، آسيب جدي به خانواده فرد و از دست رفتن دارايي‌هاي شخصي. برخي صاحبنظران توصيه کرده‌اند که به قربانيان اطمينان خاطر بدهيم که اگرچه علايم PTSD در کوتاه‌مدت شايع هستند، انتظار مي‌رود با گذشت زمان کمرنگ‌تر شوند. با تمام اين اوصاف، دانسته‌هاي ما دربارة سير طبيعي PTSD بعد از زلزله بسيار کم است.

يکي از شايع‌ترين آسيب‌هاي عصبي بعد از زمين‌لرزه، تروماي ستون فقرات است. بيشتر آسيب‌هاي فقرات، آسيب‌هاي توراکولومبار هستند به طوري که فقرات کمري به صورت شايعي درگير مي‌شود. چند پژوهشگر ذکر کرده‌اند که آسيب‌هاي چند سطحي نيز شايع هستند (5/29-22). از آنجا که آسيب‌هاي غيرفقراتي همزمان نيز به طور شايعي روي مي‌دهند، در تمام ارزيابي‌هاي ستون فقرات بايد دقت زيادي مصروف داشت. شکستگي‌ها و شکستگي‌ ـ دررفتگي‌هاي فقرات تقريباً به تعداد مساوي روي مي‌دهند (36 و 33). از ميان تمام شکستگي‌ها، شکستگي‌هاي انفجاري شايع‌ترين هستند که فرواني بروزشان
55-49 است. شکستگي‌هاي کمپرسيوني يک‌سوم تمام شکستگي‌ها را تشکيل‌ مي‌دهند و شکستگي‌هاي گوه‌اي 13 شيوع دارند. بيماران دچار شکستگي يا دررفتگي، پيامد بدي دارند و پيش‌آگهي در بيماران دچار شکستگي‌ لومبار بهتر از بيماران دچار شکستگي توراسيک است. آسيب‌هاي فقرات ناشي از زمين‌لرزه، پيش‌آگهي بهتري از آسيب‌هاي مشابه در اثر ساير انواع تروما دارد؛ اين اختلاف احتمالا به واسطه تفاوتي که در سرعت آسيب تروماتيک وجود دارد، قابل توجيه است.

مشکل عصبي شايع ديگري که بعد از زمين‌لرزه روي مي‌دهد، آسيب تروماتيک سر است. حدود 30 از قربانيان زمين‌لرزه تايوان در سال 1999 به دليل آسيب‌هاي سر فوت نمودند به طوري که اين آسيب‌، دومين تروما از نظر شيوع (پس از آسيب‌هاي اندام تحتاني در زلزلة سال 2008 چين) محسوب مي‌شود. اکثر آسيب‌هاي سر ناشي از زلزله، شدتي خفيف (55) يا خفيف تا متوسط (85) دارند. پارگي‌هاي پوست سر 65-43 موارد آسيب‌هاي سر و ضربات مغزي 4 آنها را شامل مي‌شوند. شکستگي جمجمه در 28-8 از افراد دچار آسيب سر ديده مي‌شود و شکستگي قاعده جمجمه نيز در 11 بروز مي‌کند. از آنجا که بسياري از آسيب‌ها جزيي هستند، مداخله جراحي معمولاً مورد نياز نيست. اما تخليه خون با مته (برهول) به عنوان يک اقدام اساسي نجات‌بخش در مواردي که امکان کرانيوتومي زودهنگام وجود ندارد، شناخته مي‌شود. از ميان آسيب‌هاي شديدتر سر، مي‌توان به آسيب‌هاي داخل‌جمجمه‌اي (خونريزي ساب‌آراکنوئيد، آسيب منتشر آکسوني و آسيب‌هاي اوليه ساقه مغز) اشاره کرد. حدود 34 از بيماران مبتلا به آسيب سر بعد از زلزله نيازمند عمل جراحي بزرگ هستند.

بعد از برخي از زلزله‌هاي بزرگ، موارد تزريق خون حجيم به ثبت رسيده است که اين نياز مخصوصاً در اولين روزهاي بعد از حادثه که خدمات تزريق خون در نتيجة تخريب زيرساخت‌هاي درماني و کمبود نيروهاي فني ماهر بسيار کمياب است، ديده مي‌شود. بعد از زمين‌لرزة سال 2006 در ايران، آمار اهداکنندگان خون 7 برابر شد تا بتواند تقاضا براي فرآورده‌هاي خوني را جبران کند. مساله کيفيت استانداردهاي تزريق فرآورده‌هاي خوني، نگراني‌هايي ايجاد کرده است به طوري که برخي از ارايه‌کنندگان مراقبت سلامت گزارش کرده‌اند که کيفيت فرآورده‌ها فداي کميت آنها مي‌شود. علاوه بر اين، پس از زمين‌لرزه پاکستان در سال 2005، انبارها پر از خون کامل بودند اما ذخاير پلاسماي منجمد تازه (FFP)، کرايوپرسيپيتيت و پلاکت کم بود. کمبود اين فرآورده‌ها نگراني ويژه‌اي ايجاد مي‌کند زيرا له شدگي عضلات مي‌تواند به انعقاد منتشر داخل‌عروقي منجر شود که يک پيش‌بيني کنندة مهم مرگ‌و‌مير است.

بسياري از کشورهاي در حال توسعه که سهم زيادي از جمعيت‌شان را جوانان تشکيل مي‌دهند، روي مناطق زلزله‌خيز واقع شده‌اند. کودکان در قياس با بزرگسالان در جريان زلزله، در معرض خطر بيشتري براي آسيب و مرگ قرار دارند. جدول 3 اطلاعاتي در مورد مراقبت از کودکان پس از زلزله ارايه کرده است.

سالمندان سالم در قياس با عموم جمعيت، در جريان حوادث و بلاياي طبيعي آسيب‌پذيري بيشتري دارند و هميشه در خطر سقوط به زير سطح توانايي فيزيکي و شناختي لازم براي زندگي مستقل و ايمن هستند. سالمندان ممکن است نتوانند در واکنش به حوادث، سريع پاسخ دهند و قادر به ترک منزل خود نباشند و يا از انجام اين کار سر باز زنند. در بيشتر مطالعات، آمار مرگ‌و‌مير جمعيت سالمندان نسبت به افراد جوانتر پس از بلاياي طبيعي بيشتر است و در معرض خطر بالاتري از نظر انزواي اجتماعي قرار دارند. گذشته از اين، بيماري‌هاي همراه نيز در سالمندان بيشتر است که همين مساله توانايي آنها را براي مقابله با تروماي غيرنافذ و سازگاري با تغييرات محيطي کاهش مي‌دهد. جدول 3 جزييات ملاحظات درماني خاص سالمندان را در جريان زلزله ارايه کرده است.

قربانيان زلزله به خصوص در مناطق شهري، اغلب زير خروارها خاک و آوار گير مي‌افتند که گاه براي چندين روز طول مي‌کشد. عمليات جستجو و نجات را اگر بتوان در ساعات اوليه وقوع حادثه راه‌اندازي کرد، بسيار اثربخش است و احتمال بقاي گيرافتادگان زير آوار با گذشت زمان، مرتباً کمتر و کمتر مي‌شود. در مورد قرباني گيرافتاده در زير آوار، بقا به آسيب‌هاي وارد شده و توانايي او براي ادامه حيات بدون آب و غذا بستگي دارد. بدن انسان مي‌تواند بيش از 3 هفته را بدون غذا تحمل کند اما بدون آب تنها 7-3 روز (بسته به شرايط جوي و ...) زنده مي‌ماند.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۵۲۴، دکتر سعید صفری