پزشکی بالینی

داروهاي متعددي براي درمان حاد و نيز درازمدت آسيب‌هاي چشمي وجود دارند. از آنجا که درد چشم اغلب ناشي از يک عارضه حاد مرتبط با ساختارهاي قدامي چشم است، درمان‌هاي موضعي نقش مهمي در مديريت درد ايفا مي‌کنند. داروهاي موضعي با کمترين ميزان جذب سيستميک، ساختارهاي قدامي چشم را هدف قرار مي‌دهند. اين قبيل داروها که اغلب داخل ملتحمه ريخته مي‌شوند همراه با داروهاي خوراکي نظير استامينوفن يا ضددردهاي اپيوييدي با اثربخشي مرکزي نظير هيدروکودون تجويز مي‌شوند.

منشاء اصلي درد متعاقب تروماي چشمي، التهاب است. مدياتورهاي التهابي به خصوص پروستاگلندين‌ها، نقش مهمي در پايين آوردن آستانه درد و تنظيم پاسخ التهابي چشم ايفا مي‌کنند. سطح دردي که توسط دستگاه عصبي مرکزي درک مي‌شود به‌وسيله مدياتورهاي شيميايي نظير ماده P، برادي کينين و هيستامين تعيين مي‌شود. نتايج پاسخ التهابي ناحيه چشم عبارتند از گشادشدگي عروق خوني، افزايش جريان خون، نشت پلاسماي خون و شکسته شدن سد خوني-چشمي. چنين وضعيتي اغلب باعث حساسيت به نور مي‌شود و چشم ظاهري قرمز و متورم پيدا مي‌کند. تروماي چشمي اغلب مرتبط با يووئيت قدامي است. اين وضعيت باعث التهاب عضلات مردمک و اجسام سيلاري و نيز آزادسازي پروتئين و گلبول‌هاي سفيد به درون فضاي قدامي چشم مي‌شود. بيماران با يووئيت قدامي اغلب دردي عميق و حساسيت به نور ناشي از اسپاسم عضلات مردمک و اجسام سيلاري احساس مي‌کنند.

ضدالتهاب‌هاي غيراستروييدي موضعي چشمي: اين داروها با بلوک مسير سيکلواکسيژناژ و مهار تشکيل مدياتورهاي التهابي که باعث درد مي‌شوند عمل مي‌کنند و معمولا پس از جراحي‌هاي کاتاراکت و لازيک تجويز مي‌شوند. به‌نظر مي‌رسد داروهاي ضدالتهاب غيراستروييدي به خوبي درد و ناراحتي متعاقب تروماي سطح چشم را کنترل مي‌کنند. آنها به خصوص در کاهش دردهاي ثانويه به خراش قرنيه موثرند. دو ضدالتهاب غيراستروييدي موضعي چشمي که اخيرا وارد بازار شده‌اند عبارتند از برومفناک 09/0 درصد (bromfenac) 09/0 درصد و نپافناک 1/0 درصد (nepafenac) 1/0 درصد. برومفناک تنها دارويي از اين خانواده است که تجويز يک بار در روز آن مورد تاييد قرار گرفته است. نپافناک معمولا به صورت 3 بار در روز تجويز مي‌شود. ضدالتهاب‌هاي غيراستروييدي موضعي چشمي داروهايي ايمن هستند و عوارض ناخواسته موضعي يا سيستميک اندکي دارند.

کورتيکواستروييدهاي چشمي: کورتيکواستروييدهاي چشمي در مقايسه با ضدالتهاب‌هاي غيراستروييدي چشمي در مهار مدياتورهاي التهابي مسبب درد موثرترند. کورتيکواستروييدها با کاهش التهاب مانع از تشکيل بافت جوشگاه مي‌شوند. جوشگاه‌هاي قرنيه باعث کوري دائم مي‌شوند. کورتيکواستروييدها همراه آنتي‌بيوتيک‌ها براي درمان عفونت‌هاي باکتريال و نيز محافظت از چشم در برابر پاتوژن‌هاي فرصت‌طلب مصرف مي‌شوند. البته بايد در تجويز کورتيکواستروييدها به دليل احتمال بروز عوارضي نظير کاتاراکت، مستعد کردن نسبت به عفونت و به تاخير انداختن بهبود- به دليل اثر اين گروه داروها روي ساخت کلاژن - احتياط کرد. به منظور ممانعت از تشديد بيماري، تجويز اين گروه داروها در بيماران با کراتيت ناشي از هرپس‌سيمپلکس ممنوع است. معمولا کورتيکواستروييدها در بيماري‌هاي مزمن چشمي جايگاهي ندارند. لوتپردنول اتابونات 2/0 درصد (loteprednol etabonate) 2/0 درصد و لوتپرد نول اتابونات 5/0 درصد (lotepred-nol etabonate) 5/0 درصد استروييدهاي بي‌خطر هستند که احتمال مواجهه با عوارض ناخواسته ناشي از مصرف کورتيکواستروييدهاي چشمي به‌دنبال مصرف آنها به حداقل مي‌رسد. اين قبيل کورتيکواستروييدها در بيماراني که ناچار به مصرف طولاني‌مدت اين گروه دارويي هستند يا بيماراني که به دنبال مصرف کورتيکواستروييدهاي چشمي قديمي دچار افزايش فشار داخل چشمي شده‌اند انتخاب برترند.

آنتاگونيست‌هاي کولينرژيک: آنتاگونيست‌هاي کولينرژيک (سيکلوپلژيک) نظير آتروپين سولفات 1درصد يا هوماتروپين هيدروبرومايد 1 درصد گيرنده‌هاي موسکاريني واقع در اسفنکتر مردمک و اجسام سيلاري را مهار مي‌کنند. در نتيجه هر دوي اين داروها باعث گشادي مردمک و ممانعت از تمرکز چشم روي اشياي نزديک - براي مدت 1 تا 12 روز- مي‌شوند. سيکلوپلژيک‌ها همچنين نشت پروتئين‌هاي التهابي اضافي را با تثبيت سد خوني- آبي مهار مي‌کنند. به علاوه، مانع شکل‌گيري چسبندگي‌هاي مضر بين قرنيه و لنزها مي‌شوند. آتروپين سولفات 1 درصد به عنوان سيکلوپلژيک طولاني‌اثر و هوماتروپين هيدروبرومايد 1 درصد به عنوان سيکلوپلژيک متوسط‌الاثر به‌کار مي‌رود. داروهاي سريع‌الاثر نظير سيکلوپنتولات هيدروکلرايد 1 درصد، اثربخشي ضعيف‌تر و کوتاه‌مدت‌تري دارند. تجويز آنتاگونيست‌هاي کولينرژيک به دليل افزايش خطر مسموميت و مشکلات دستگاه عصبي مرکزي در کودکان و بيماران با آسيب‌هاي مغزي بايد با احتياط صورت گيرد.

ضددردهاي موضعي: سطح?هاي خارجي کره چشم پوشيده از پايانه‌هاي عصبي حسي شاخه چشمي عصب صورتي هستند. در بيماران با آسيب‌هاي سطحي چشم درد شديدي احساس مي‌شود زيرا هنگام پلک زدن فشار ايجاد مي‌شود. اين وضعيت به خصوص در خراش‌هاي قرنيه و اجسام خارجي صادق است. ضددردهاي موضعي معمولا براي مدت 5 تا 20 دقيقه با بلوک مسير عصب محيطي و مهار حساسيت پايانه‌هاي عصبي اثربخش هستند. اين گروه داروها طي معاينه چشم و اندازه‌گيري فشار داخل چشمي يا خارج کردن جسم خارجي مفيدند.

لنزهاي تماسي: يکي از روش‌هاي کنترل درد چشمي استفاده درماني از بانداژ يا هيدروژل سليکوني لنزهاي تماسي است. بانداژ لنزهاي تماسي روي اعصاب قرنيه آسيب‌ديده را مي‌پوشاند و در کاهش درد ناشي از خراش قرنيه يا درد‌هاي متعاقب زدودن جسم خارجي از چشم موثرند. آنها با ممانعت از تحريک مکانيکي قرنيه بهبود ضايعه را تسهيل مي‌کنند. استفاده از داروهاي موضعي نظير آنتي‌بيوتيک‌ها با ضدالتهاب‌هاي غيراستروييدي روي لنزهاي تماسي مي‌تواند در مديريت درد و درمان بيماري کمک‌کننده باشد.

منبع: سپید۳۰۶