پزشکی بالینی

تستوسترون از طريق محور هيپوتالاموس-هيپوفيز-گناد شکل مي‌گيرد. هيپوتالاموس هورمون آزادکننده گنادوتروپين (GnRH) را ترشح مي‌کند که خود باعث تحريک آزادسازي هورمون لوتئينه (LH) و هورمون تحريک‌کننده فوليکول (FSH) از بخش قدامي هيپوفيز مي‌شود. هورمون لوتئينه، باعث تحريک ساخت تستوسترون مي‌شود، اما وقتي تستوسترون به غلطت خوني مشخصي رسيد، آزادسازي GnRH از هيپوتالاموس را مهار مي‌کند. اين مهارسازي به نوبه خود آزادسازي هورمون لوتئينه از هيپوفيز قدامي را محدود مي‌کند، درنتيجه توليد تستوسترون کاهش مي‌يابد. سه شکل ‌هايپوگناديسم مطرح است:

هايپوگناديسم اوليه، در نتيجه مشکلات محور هيپوتالاموس-هيپوفيز-گناد ايجاد مي‌شود و طي آن بيضه‌ها نمي‌توانند به FSH و LH پاسخ دهند. نارسايي اوليه باعث پايين آمدن غلظت تستوسترون، بالا رفتن غلظت گنادوتروپين و مختل شدن اسپرماتوژنز مي‌شود. ‌هايپوگناديسم ثانويه، به دنبال نقص مرکزي- هيپوتالاموس يا هيپوفيز- ايجاد مي‌شود که در اين شرايط ميزان FSH يا LHساخته شده کافي نخواهد بود. سطح گنادوتروپين بيماران اندک يا کمي پايين‌تر از ميزان طبيعي و غلظت تستوسترون کم است. تومور هيپوفيز يا بيماري سيستميک ممکن است علت اين نوع ‌هايپوگناديسم باشد. نادرترين شکل ‌هايپوگناديسم، نوع مختلط است. هنگامي که نقص در سطح هيپوتالاموس-هيپوفيز با نقص سطح تستيکولار محور هيپوتالاموس-هيپوفيز-گناد همراه باشد، ‌هايپوگناديسم ايجاد شده از نوع مختلط است.

براساس دستورالعمل‌هاي انجمن اندوکرينولوژي، لازمه تشخيص کمبود تستوسترون وجود علايم باليني همراه با غلظت پايين تستوسترون سرم است. آستانه بروز در مورد اغلب علايم، پايين‌ترين حد طبيعي تستوسترون و حدود 300 نانوگرم در دسي ليتر است. البته بيشتر علايم در سطوح کمتر از مقدار ذکر شده ايجاد مي‌شوند. غلظت تستوسترون سرم در صبحگاه بالاتر است، بنابراين بهتر است اندازه‌گيري تستوسترون بين ساعت 8 تا 11 صبح انجام شود. به علاوه، بسيار اهميت دارد که غلظت‌هاي پايين تستوسترون در مردان با يک غلظت اوليه (پايه)مقايسه شود، زيرا در 30 درصد موارد خفيف بيماري، اين بيماران در صورت تکرار آزمايش، غلظت تستوسترون طبيعي را نشان خواهند داد. در صورت شک به تغييرات در گلوبولين متصل‌شونده به هورمون جنسي، ميزان تستوسترون آزاد بايد اندازه‌گيري شود. تستوسترون به شدت به اتصال به گلوبولين متصل‌شونده به هورمون جنسي و آلبومين تمايل دارد بنابراين وقتي غلظت گلوبولين متصل‌شونده به هورمون جنسي به ميزان قابل‌توجهي تحت تاثير قرار مي‌گيرد، غلظت تستوسترون در گردش نيز ممکن است متاثر شود. هرگاه ميزان تستوسترون کل نزديک به پايين‌ترين حد طبيعي بود و زماني که شک به تغيير در غلظت گلوبولين متصل‌شونده به هورمون جنسي در مردان سالمند، چاق، مبتلا به ديابت قندي، بيماري مزمن يا مبتلا به بيماري تيروييد وجود داشت، بايد غلظت تستوسترون آزاد اندازه‌گيري شود.

مطالعات متعددي روي تستوسترون درماني جايگزين انجام شده است. هدف اوليه تستوسترون درماني جايگزين، بازگرداندن سطح تستوسترون سرم به ميزان طبيعي است. درمان با ژل تستوسترون، برچسب پوستي يا تزريق داخل عضلاني براي مردان با غلظت تستوسترون سرم پايين و علايم ‌هايپوگناديسم مانند کاهش فعاليت جنسي، کاهش توده عضلاني و کم شدن تراکم استخواني تجويز مي‌شود. صرف‌نظر از شيوه تجويز، در بيماران تحت درمان با تستوسترون بهبود در ميل و عملکرد جنسي مشاهده شده است. براساس برنامه‌هاي درماني استاندارد، توصيه شده است مردان دريافت‌کننده تستوسترون درماني جايگزين در طول درمان به دقت تحت نظر باشند. غلظت تستوسترون پايه بايد قبل از شروع تستوسترون درماني جايگزين و سپس 3 و 6ماه پس از شروع درمان اندازه‌گيري شود. معاينه پروستات و آزمون PSA قبل از شروع درمان و در طول درمان الزامي است. هماتوکريت بايد متناوبا کنترل شود زيرا در مردان دريافت‌کننده درمان آندروژني ممکن است پلي‌سايتمي رخ دهد. ترکيبات مورد استفاده براي تستوسترون درماني جايگزين، به‌خصوص شکل خوراکي آن ممکن است باعث مشکلات کبدي و اختلال در متابوليسم چربي‌ها شود، بنابراين آزمون‌هاي اندازه‌گيري آنزيم‌هاي کبدي و پايش چربي در زمان شروع درمان و طول درمان توصيه مي‌شود. ترکيبات حاوي تستوسترون در اشکال متنوعي در بازار موجودند(اشکال خوراکي، وريدي، پوستي). عوامل کمک‌کننده در انتخاب شکل دارو عبارتند از فارماکوکينتيک و هزينه. تستوسترون به خوبي از روده جذب، اما توسط آنزيم‌هاي کبدي متابوليزه مي‌شود. از آنجا که تستوسترون خوراکي به سرعت و سهولت متابوليزه مي‌شود، محققان روي مولکول آن بررسي‌هاي بيشتري را در دست انجام دارند. آندروژن‌هاي آلکيله‌کننده مانند متيل تستوسترون براي مصرف خوراکي موجود هستند، هرچند به دليل خطر مسموميت کبدي به طور گسترده مورد استفاده قرار نمي‌گيرند. فرمولاسيون دهاني تستوسترون نيز موجود است. از لحاظ فارماکوکينتيک سيستم انتقال تستوسترون دهاني باعث آزادسازي تستوسترون به صورت ضرباني مي‌شود، بنابراين ترشح تستوسترون درونزاد و نيز پيک‌هايي در سطوح تستوسترون را تقليد مي‌كند و سطح ثابت تستوسترون با مصرف دوز دوم حاصل مي‌شود. فرمولاسيون ديگر، تستوسترون استريفيه است که به طور اوليه به شکل تزريق داخل عضلاني کاربرد دارد. احتمالا اين شيوه استفاده، تمايل تستوسترون به چربي را بيشتر و فرصت ذخيره آن را فراهم مي‌کند. شيوه مناسب تجويز آن تزريق داخل عضلاني است. اين ويسکوز روغني به سختي از درون ويال به درون سرنگ کشيده مي‌شود، بنابراين استفاده از سايز مناسب سوزن تزريق بسيار اهميت دارد.

کمبود تستوسترون براساس شدت و طول مدت آن علايم متفاوتي دارد و بازگرداندن غلظت تستوسترون سرم به ميزان طبيعي سودمند است. تستوسترون درماني جايگزين باعث بهبود ميل جنسي، نعوظ، خلق و قابليت‌هاي شناختي، ترکيب بدني و تراکم توده استخواني مي‌شود.

عملکرد جنسي: به طور کلي عملکرد جنسي در مردان مبتلا به کمبود تستوسترون با برگرداندن آن به غلظت طبيعي، بهبود مي‌يابد. تستوسترون درماني مي‌تواند اثر مثبتي بر عملکرد جسمي و رواني فرد داشته باشد. بهبود عملکرد جنسي به دنبال تستوسترون درماني جايگزين وابسته به دوز نيست. ممکن است تستوسترون درماني جايگزين به تنهايي در برخي از مردان با کمبود تستوسترون و بيماري عروقي همراه کمک‌کننده نباشد.

خلق و قابليت‌هاي شناختي: نتايج به‌دست آمده از آثار درمان با تستوسترون روي خلق و قابليت‌هاي شناختي فرد ضد و نقيض هستند. در يک متاآناليز، اين تاثيرگذاري سودمند گزارش شد. تستوسترون درماني جايگزين ممکن است روي مردان مبتلا به نقايص شناختي خفيف يا اختلال حافظه سودمند باشد.

قوا و شکل بدن: ثابت شده است تستوسترون درماني جايگزين به ميزان قابل‌توجهي توده بدني و قواي جسمي را بهبود مي‌بخشد. تستوسترون درماني جايگزين ميزان بافت چربي را کاهش مي‌دهد و ميزان استخوان و عضلات را زياد مي‌کند، در عين حال تاثيري بر وزن کلي بدن ندارد.

ديابت قندي: افت تستوسترون در مردان مبتلا به ديابت نوع 2 شايع و ممکن است با مقاومت به انسولين مرتبط باشد. به علاوه، غلظت‌هاي تستوسترون آزاد به طور مستقل با ميزان مقاومت به انسولين در مردان مبتلا به ديابت نوع 1 و نوع 2 مرتبط است. برخي مطالعات نشان داده‌اند تستوسترون درماني جايگزين بهبود قابل‌توجهي در ميزان هموگلوبين A1C ايجاد مي‌کند.

تراکم توده استخواني: تستوسترون درماني جايگزين به ميزان قابل‌توجهي تراکم توده استخواني را در مردان با ‌هايپوگناديسم افزايش مي‌دهد. ‌هايپوگناديسم شايع‌ترين علت ثانويه پوکي استخوان در مردان است و درنهايت منجر به شکستگي‌هاي استخواني در مردان مي‌شود. آندروژن‌هاي تستوسترون با تحريک استخوان?سازي و ممانعت از تخريب استخوان نقش مهمي در هموستاز استخوان ايفا مي‌کند.

منبع: سپید ۳۱۳