پزشکی بالینی

سارکوييدوز در نقاط مختلف دنيا مورد بررسي قرار گرفته و مشخص شده است که شيوع سارکوييدوز در زنان بيشتر از مردان است. نزديک به يک?سوم مبتلايان به سارکوييدوز بدون علامت هستند. از آنجا که ريه‌ها شايع‌ترين اعضاي درگير هستند، بيش از همه علايم تنفسي نظير تنگي نفس و سرفه در مبتلايان مشاهده مي‌شود. متاسفانه بسياري از بيماران ماه‌ها ميان پزشکان مختلف سرگردان مي‌شوند بدون اينكه بيماري آنها تشخيص داده شود. عکس قفسه‌سينه متداول‌ترين راه تشخيص بيماري ريوي است. 5 رده تغييرات راديوگرافيک(صفر تا 4) در اين بيماري مشاهده مي‌شود. رده صفر با عکس قفسه‌سينه طبيعي و رده 4 با فيبروز ريه مشخص مي‌شود.

انجمن توراکس آمريکا توصيه کرده است در بررسي‌هاي اوليه بيمار بايد تغييرات هيستولوژيک ناشي از بيماري، وسعت و شدت درگيري ارگان، ارزيابي پايداري بيماري و تصميم‌گيري در مورد ضرورت شروع درمان لحاظ شود. به علاوه، در صورت تشخيص سارکوييدوز براي يک بيمار، بايد شرح حال مبسوط شامل علايم باليني، سوابق شغلي و مواجهه محيطي با عوامل مشکوک يا عفوني نظير کپک‌ها تهيه شود. بايد معاينه باليني، گرافي قفسه‌سينه و آزمون عملکردي ريوي درخواست شود. بررسي‌هاي معمول خون و آناليز ادرار، نوار قلبي، معاينه چشم و آزمون پوستي توبرکولين نيز لازم است. در برخي موارد، اسکن ريه‌ها توصيه مي‌شود. يافته‌هاي معمول در اسکن مبتلايان به سارکوييدوز عبارتند از ندول‌هاي برونشيولار(ندول‌هاي کوچک پراکنده همراه با ارتشاح برونکووسکولار و ساب پلورال)، ضخيم شدن ديواره اينترلوبولار، ديستورشن ساختاري ريوي و توده‌هاي به هم پيوسته. درگيري راه‌هاي هوايي در سارکوييدوز بسيار متنوع بوده و ممکن است مجاري بيني و دهان يا بافت‌هاي عمقي برونشيولار گرفتار باشند. يافته‌هاي معمول عبارتند از ندول‌هاي موکوزال و برونشکتازي. به علاوه، افزايش حساسيت راه هوايي و ديستورشن باعث محدوديت جريان هوا مي‌شود. در مراحل اوليه بيماري سارکوييدوز، التهاب مجاري هوايي باعث بروز علايمي نظير ادم مخاطي، اريتم و نيز تشکيل گرانولوم مي‌شود. با پيشرفت بيماري، مخاط ممکن است گرانولر، سنگفرشي و ندولار شوند. در فاز فيبروتيک بيماري، بافت جوشگاه مجاري هوايي را تنگ‌تر خواهد کرد. بايد توجه داشت همراه با تغييرات ساختاري مجاري هوايي، عملکرد ريوي ممکن است کاهش يابد يا بدون تغيير باقي بماند. در واقع، با وجود تغييرات ساختاري بسيار شديد در بررسي‌هاي تصويربرداري، آزمون عملکرد ريوي ممکن است در محدوده طبيعي باقي بماند.

30 تا 70 درصد بيماران با تشخيص سارکوييدوز به درمان نياز ندارند. هرچند ممکن است در بيماران با سارکوييدوز ريوي علامت‌دار، درمان سيستميک لازم باشد. در بيشتر موارد، درمان بيماران بدون علامت که کاهش شديد عملکرد ريوي يا ارتشاح ريوي پايدار دارند نيز ضروري است.

درمان اصلي در مبتلايان به سارکوييدوز، کورتيکواستروييد سيستميک است که به دليل ماهيت مزمن بيماري، مدت اين درمان طولاني است در نتيجه ممکن است عوارض متعددي برجاي گذارد. آلترناتيوهاي درماني ديگر عبارتند از داروهاي سايتوتوکسيک، داروهاي ضدمالاريا و مهارکننده‌هاي فاکتور نکروز تومور.

• کورتيکواستروييدها: به دليل فقدان ويژگي‌هاي تشخيصي، درمان با کورتيکواستروييد در سارکوييدوز ريوي براساس وضعيت هر بيمار شروع مي‌شود. درمان با کورتيکواستروييد سيستميک ممکن است در دوره‌هاي مختلفي از چرخه بيماري مورد نياز باشد. همچنين، دوزاژ و مدت درمان با کورتيکواستروييدهاي خوراکي بايد براساس وضعيت هر بيمار تعيين شود و در صورت لزوم توقف درمان، کورتيکواستروييد بايد به تدريج قطع شود. به دليل احتمال بروز عوارض ناخواسته شديد متعاقب درمان طولاني‌مدت با کورتيکواستروييدها، کنترل دقيق بيمار تحت درمان بدون علامت يا بيماراني که اختلال عملکرد خفيف ريوي دارند ضروري است. اگر شدت اختلال عملکرد ريوي خفيف تا متوسط باشد، تحت نظر قرار دادن بيمار بايد 3 تا 6 ماه ادامه يابد. پس از اين مدت در صورت شدت يافتن بيماري و بدتر شدن وضعيت بيمار درمان بايد باز هم ادامه يابد.

معمولا دوز آغازين پردنيزون 20 تا 40 ميلي‌گرم در روز به صورت يک روز درميان است. توصيه مي‌شود درمان براي مدت حداقل 12 ماه ادامه يابد. 1 تا 3 ماه پس از شروع درمان، بايد ارزيابي انجام شود. براساس شدت بيماري، بيمار ممکن است به دوره درماني 3 يا 6 ماهه پاسخ دهد. عدم پاسخ‌دهي درماني پس از 3 ماه به ارزيابي عواملي نظير مصرف ناصحيح دارو، مقاومت به کورتيکواستروييد يا ابتلا به بيماري فيبروتيک نياز دارد. در آن گروه که يک دوره درماني با کورتيکواستروييد را به پايان رسانده اند، کنترل بيمار از لحاظ احتمال عود بيماري ضروري است. اگر بيماري عود کرد، درمان درازمدت با دوز اندک توصيه مي‌شود.

•داروهاي سايتوتوکسيک: داروهاي سايتوتوکسيک به عنوان درمان آلترناتيو در مبتلايان به سارکوييدوز مورد استفاده بوده‌اند، اما هنوز نظر قطعي در مورد زمان شروع آنها وجود ندارد. در ميان اين گروه دارويي، متوترکسات و آزاتيوپرين ارجح‌اند. سيکلوفسفامايد براي موارد مقاوم بيماري درنظر گرفته مي‌شود. متوترکسات و آزاتيوپرين اثربخشي مشابهي در درمان سارکوييدوز مزمن از خود نشان داده‌اند. کلرامبوسيل (Chlorambucil) در ترکيب با دوز اندک پردنيزون ميزان پاسخ‌دهي مشابهي با متوترکسات و آزاتيوپرين داشته هر چند، خطر بدخيمي مرتبط با کلرامبوسيل، کاربرد آن را در درمان اين بيماري محدود کرده است. به طور مشابه، سيکلوفسفامايد در موارد مقاوم به درمان تجويز مي‌شود اما تجويز آن به علت خطر مسموميت محدود است. فيبروز ريوي عارضه‌اي شايع براي تمام داروهاي اين گروه است.

•ساير داروها: به‌ نظر مي‌رسد کلروکين، به‌خصوص در بيماران با ‌هايپرکلسمي سودمند باشد. هرچند، به دليل خطر رتينوپاتي و کوري، مصرف کلروکين بيش از 6 ماه توصيه نمي‌شود. هيدروکسي کلروکين نسبت به کلروکين ارجح است زيرا خطر مسموميت چشمي به دنبال مصرف آن کمتر است. مهارکننده‌هاي فاکتور نکروز تومور شامل اتانرسپت، اينفليکسيماب و آداليموماب نيز در درمان سارکوييدوز تجويز مي‌شوند. عوامل متعددي در موثر بودن درمان سارکوييدوز با مهارکننده فاکتور نکروز تومور دخالت دارند. از جمله اين عوامل مي‌توان به پايين بودن ظرفيت حياتي ريه، تنگي نفس بارز، کيفيت زندگي نامطلوب، طولاني بودن مدت بيماري و بيماري خارج ريوي مقاوم اشاره کرد. يک مطالعه فاز 2 تصادفي، بهبود عملکرد ريوي را به دنبال مصرف اينفليکسيماب با دوزهاي 3 ميلي‌گرم به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن يا 5 ميلي‌گرم به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن در هفته‌هاي، 0، 2، 6، 12، 18، 24 در کنار درمان با کورتيکواستروييدو/ياساپرس‌کننده سيستم ايمني نشان داده است.

در موارد پيشرفته سارکوييدوز پيوند ريه موفق بوده است. البته پس از انجام اين گزينه درماني نجات‌بخش در مبتلايان به سارکوييدوز پيشرفته، نظارت دقيق بر وضعيت باليني بيمار، تغييرات راديوگرافيک و هيستولوژيک براي ارزيابي اثربخشي پيوند لازم است.