پزشکی بالینی

PDF متن کامل مقاله

اسهال مزمن که به صورت کاهش قوام مدفوع براي بيش از 4 هفته تعريف مي‌شود، يک سناريوي باليني شايع ولي چالش‌برانگيز است. اين وضعيت را مي‌توان به سه دسته اصلي طبقه‌بندي کرد: آبکي، چرب (سوء جذب)، و التهابي. اسهال آبکي را مي‌توان باز هم به انواع اسموتيک، ترشحي و کارکردي تقسيم‌بندي کرد. اسهال آبکي، سندرم روده تحريک پذير را نيز که شايع‌ترين علت اسهال کارکردي است، شامل مي‌شود. مثال ديگري از اسهال آبکي، کوليت ميکروسکوپي است که يک اسهال ترشحي است که افراد مسن‌تر را درگير مي‌کند. اسهال ناشي از مصرف مسهل‌ها غالبا اسموتيک است. اسهال ناشي از سوء جذب با گاز فراوان، استئاتوره يا کاهش وزن مشخص مي‌شود؛ ژيارديوز يک مثال کلاسيک عفوني است. بيماري سلياک (انتروپاتي حساس به گلوتن) نيز ناشي از سوء جذب است و معمولا باعث کاهش وزن و آنمي فقر آهن مي‌شود. اسهال‌هاي التهابي همچون کوليت اولسرو يا بيماري کرون با وجود خون و چرک در مدفوع و افزايش سطح کالپروتکتين مدفوع مشخص مي‌شوند. انگل‌ها و باکتري‌هاي مهاجم نيز باعث التهاب مي‌شوند. عفونت‌هاي ناشي از کلستريديوم ديفيسيل متعاقب مصرف آنتي‌بيوتيک‌ها به شکل فزاينده‌اي بيماري‌زا و شايع شده‌اند. همه اسهال‌هاي مزمن دقيقا آبکي، سوء جذبي يا التهابي نيستند زيرا برخي از اين دسته‌ها هم‌پوشاني دارند- هنوز هم عملي‌ترين رويکرد تشخيصي، تلاش در جهت طبقه‌بندي اسهال براساس نوع آن، قبل از انجام آزمايش و درمان است. اين کار فهرست احتمالات تشخيصي را محدودتر مي‌کند و آزمايش‌هاي غير ضروري را کاهش مي‌دهد. درمان تجربي هنگامي قابل توجيه است که يک تشخيص خاص قويا مورد شک باشد و امکان پيگيري وجود داشته باشد.

اسهال مزمن به صورت کاهش قوام مدفوع که براي بيش از 4 هفته تداوم يابد، تعريف مي‌شود. اگرچه همان طور که انتظار است اين حالت شايع است (5 -3 جمعيت)، نمايانگر مشکل تشخيصي قابل‌توجهي است به طوري که چند صد وضعيت در تشخيص‌هاي افتراقي آن مطرح مي‌شوند. اين مقاله بر روي يک رويکرد تشخيصي که براي پزشک مسوول مراقبت‌هاي اوليه کاربردي باشد، تمرکز مي‌کند.

اسهال مزمن را مي‌توان به سه دسته اصلي طبقه‌بندي کرد: آبکي، چرب (سوء جذب)، و التهابي (با خون و چرک). با اين حال همه اسهال‌هاي مزمن دقيقا آبکي، سوء جذبي يا التهابي نيستند، زيرا برخي از دسته‌ها با هم هم‌پوشاني دارند. تشخيص‌هاي افتراقي اسهال مزمن در جدول 1 ذکر شده‌اند.

اسهال آبکي را مي‌توان به انواع اسموتيک (احتباس آب ناشي از موادي که به اندازه کافي جذب نشده‌اند)، ترشحي (کاهش جذب آب) و کارکردي (پرتحرکي روده) تقسيم‌بندي کرد. مسهل‌هاي اسموتيک نظير سوربيتول باعث اسهال اسموتيک مي‌شوند. اسهال ترشحي را مي‌توان از روي حجم بالاتر مدفوع (بيش از 1 ليتر در روز) که علي‌رغم ناشتايي تداوم مي‌يابد و در شب رخ مي‌دهد، از اسهال‌هاي اسموتيک و کارکردي افتراق داد. مسهل‌هاي محرک در اين دسته ترشحي قرار مي‌گيرند زيرا باعث افزايش تحرک مي‌شوند. افرادي که به اختلالات کارکردي دچار هستند، حجم‌هاي مدفوع کم‌تري دارند (کمتر از 350 ميلي‌ليتر در روز) و شب‌ها دچار اسهال نمي‌شوند.

شرح حال اولين قدم ضروري در تشخيص است. مهم است بدانيم هنگامي که بيماران مي‌گويند اسهال دارند، دقيقا چه منظوري دارند. ممکن است بيماري واقعا اسهال نداشته باشد ولي دچار بي‌اختياري ناشي از متراکم شدگي مدفوع باشد. حجم مدفوع، دفعات اجابت مزاج و قوام آن مي‌تواند به طبقه‌بندي اسهال همان‌گونه که قبلا ذکر شد، کمک کند. پرسيدن سابقه مسافرت ضروري است. سفر به مناطق گرمسيري، فهرست احتمالات تشخيصي را بسيار گسترده مي‌کند ولي به هيچ وجه رد کننده علل شايع نيست. اسهال خوني بعد از مسافرت به آفريقا باز هم مي‌تواند به جاي ديسانتري آميبي، ناشي از کوليت اولسرو باشد.

معاينه فيزيکي سرنخ‌هاي بيشتري براي علت اسهال به‌ دست مي‌دهد. کاهش وزن اخير يا لنفادنوپاتي مي‌تواند ناشي از عفونت مزمن يا بدخيمي باشد. يافته‌هاي چشمي نظير اپي‌اسکلريت و اگزوفتالمي به ترتيب حاکي از آن هستند که اسهال با بيماري التهابي روده (IBD) و هيپرتيروييدي مرتبط است. درماتيت هرپتي‌فرم که يک راش تاولي خارش‌دار است در 25 - 15 بيماران دچار بيماري سلياک يافت مي‌شود. معاينه شکم از نظر وجود جوشگاه‌ها (علل جراحي اسهال) صداهاي روده (پرتحرکي) تندرنس (عفونت و التهاب) و توده‌ها (نئوپلازي) بايد با معاينات رکتال، و نيز آزمايش خون مخفي مدفوع دنبال شود. فيستول مقعدي حاکي از بيماري کرون است. آنوسکوپي سريع در مطب مي‌تواند زخم‌ها يا مدفوع متراکم شده را آشکار کند. چنين توده‌هاي متراکم مدفوعي از علل شايع اسهال کاذب يا اسهال متناقض هستند که در واقع نشت مدفوع از اطراف توده متراکم شده مدفوعي هستند.

آزمايش‌هاي خوني پايه مي‌تواند شامل شمارش کامل سلول‌هاي خون، سطح آلبومين، سرعت رسوب اريتروسيت‌ها، آزمايش‌هاي کارکرد کبد، سطح هورمون محرک تيروييد و سطح الکتروليت‌ها باشد. آنمي فقر آهن مي‌تواند نشانه‌اي از بيماري سلياک باشد و مستلزم غربالگري است. حداقل ارزيابي مدفوع بايد شامل سطح لکوسيت‌هاي مدفوع و آزمايش خون مخفي مدفوع باشد و آزمايش‌هاي بيشتر در صورت لزوم انجام شوند. کالپروتکتين مدفوع، که يک شاخص فعاليت نوتروفيل است، در شناسايي IBD به شدت مفيد واقع مي‌شود. سم مدفوعي کلستريديوم ديفيسيل را بايد در هر اسهال متعاقب بستري در بيمارستان يا مصرف آنتي‌بيوتيک بررسي کرد. غربالگري مدفوع از نظر مسهل‌ها (مثلا سديم، پتاسيم، منيزيوم، فسفات، سولفات، فنل‌فتالئين، بيزاکوديل) در صورت شک به سوء مصرف بايد درخواست شود. آزمايش‌هاي اختصاصي‌تر مدفوع نظير آناليز چربي مدفوع يا رنگ‌آميزي سودان براي چربي را مي‌توان براي بررسي اختلالات سوء جذبي به کاربرد.

آزمايش PH مدفوع، سريع است و در صورتي که بيمار آنتي‌بيوتيک مصرف نکرده باشد در مطب قابل انجام است. حداقل 5/0 ميلي‌ليتر ماده مدفوعي جمع‌آوري مي‌شود و نواري از کاغذ نيترازين در آن فرو برده مي‌شود و با يک مقياس رنگي مقايسه مي‌گردد. PH کمتر از 5/5 نشان‌دهنده نمونه اسيدي است و مي‌تواند حاکي از عدم تحمل لاکتوز باشد. از سطوح الکتروليت‌هاي مدفوع مي‌توان براي افتراق اسهال اسموتيک از ترشحي استفاده کرد. اگرچه آزمايش‌هاي PH مدفوع و سطوح الکتروليت‌هاي مدفوع مفيد هستند، غالبا از بررسي‌هاي اوليه کنار گذاشته مي‌شوند. نتايج غيرطبيعي آرمايشگاهي به افتراق بيماري کارکردي از ارگانيک کمک مي‌کنند. عوامل خطر مربوط به مسافرت ممکن است انجام کشت مدفوع و تعيين حساسيت آنتي‌بيوتيکي، بررسي از نظر انگل و تخم آن در مدفوع، و آزمايش‌هاي آنتي‌ژن مدفوعي کريپتوسپوريديوم و ژيارديا را ايجاب نمايد. عفونت‌هاي ژيارديا و کريپتوسپوريديوم به‌سادگي در بررسي‌هاي متداول براي انگل و تخم آن مورد غفلت واقع مي‌شوند، اگر چه رنگ آميزي اسيد- فست مدفوع، کريپتوسپوريديوم را شناسايي مي‌کند. در نهايت براي اثبات يک تشخيص خاص غالبا به کولونوسکوپي يا سيگموييدوسکوپي نياز است. کوليت ميکروسکوپي تنها با بيوپسي کولون قابل تشخيص است. هنگامي که افتراق بين اسهال ترشحي از ديگر انواع اسهال لازم باشد، جمع‌آوري مدفوع 24 ساعته مي‌تواند ميزان توليد مدفوع را مشخص کند.

آزمايش و درمان همه علل محتمل اسهال مزمن معمولا غيرعملي است. در اغلب موارد عاقلانه‌تر اين است که قبل از انجام آزمايش و درمان، براي محدود کردن فهرست احتمالات تشخيصي و کاهش آزمايش‌هاي غيرضروري، اسهال را براساس نوع آن طبقه‌بندي کرد. ابتدا پزشک بايد تعيين کند آيا اسهال به انواع آبکي، چرب يا التهابي طبقه‌بندي مي‌شود يا خير و سپس براي برگزيدن تشخيص‌هاي افتراقي به مراتب محدودتر در هر طبقه، آزمايش‌هاي اختصاصي را درخواست کند (شکل 1).

درمان تجربي هنگامي قابل‌توجيه است که يک تشخيص خاص به شدت مطرح باشد يا منابع محدود باشند. شرايط تهديد کننده حيات را بايد کنار گذاشت. درمان آزمايشي با مترونيدازول براي سوء جذب در يک مسافر مي‌تواند ژياردياز را درمان کند. به همين ترتيب، تجويز آزمايشي رزين‌هاي اتصال يابنده به اسيدهاي صفراوي مي‌تواند به تاييد سوء جذب اسيدهاي صفراوي کمک کند. در بيماران تحت درمان تجربي لازم است پيگيري انجام شود، زيرا امکان دارد بيمار بهبود نيابد و يا تنها در ابتدا بهبودي حاصل کند و سپس دچار عود شود.

سندرم روده تحريک پذير (IBS) شايع‌ترين علت اسهال کارکردي در دنياي توسع يافته است. IBS مجموعه‌اي از علايم درد شکمي کرامپي همراه با تغيير اجابت مزاج، چه به صورت اسهال و چه به شکل يبوست است. اسهال آبکي معمولا در حين بيداري و اغلب متعاقب صرف غذا رخ مي‌دهد. احساس ناراحتي با اجابت مزاج رفع مي‌شود و مدفوع موکوسي در نيمي از بيماران رويت مي‌شود. اين اختلال در زنان دو برابر مردان تشخيص داده مي‌شود. علايم «هشدار» همچون اسهال شبانه، درد پيشرونده، کاهش وزن يا وجود خون در مدفوع مطرح کننده تشخيص ديگري است.

IBS توسط استرس عاطفي يا خوردن تشديد مي‌شود، ولي مي‌تواند پاسخي به يک عفونت اخير باشد. علايم IBS متعاقب يک نوبت اسهال مسافري (IBS متعاقب عفونت) ممکن است علي‌رغم بررسي‌هاي منفي، تا چند ماه بهبود نيابد. براي IBS دو مجموعه معيار تشخيصي مفيد وجود دارد: مانينگ (Manning) و رم (III (Rome (جدول 2). اگرچه معمولا تشخيص IBS با رد ديگر تشخيص‌ها مطرح مي‌شود، در بيماران جوان سالمي که معيارهاي رم III را دارند، در صورتي که پاسخ به اصلاح رژيم، ورزش و مصرف فيبر رويت شود، انجام يک ارزيابي نفس‌گير ضرورتي ندارد. غربالگري براي بيماري سلياک و آنمي فقر آهن توصيه مي‌شود ولي کولونوسکوپي رايج در صورتي که علايم هشدار وجود نداشته باشد، فاقد هزينه-اثربخشي است. غربالگري براي بيماري سلياک قابل توجيه است زيرا، بروز بيماري سلياک در افراد دچار IBS مي‌تواند چهار برابر جمعيت عادي باشد. نتايج همه آزمون‌هاي آزمايشگاهي در بيماران دچار IBS طبيعي است.

IBD مي‌تواند به شکل کوليت اولسرو يا بيماري کرون بروز کند. هر دوي اين بيماري‌ها در سنين بين 40-15 سالگي شروع مي‌شوند و غالبا با وجود چرک و خون در مدفوع همراه‌اند. مراحل اوليه غالبا با IBS اشتباه گرفته مي‌شوند ولي اين علايم به شکل غير قابل اجتنابي پيشرفت مي‌کنند.

کوليت اولسرو در مراحل اوليه، کوليت ديستال و پروکتيت باعث حملات خونريزي مقعدي، درد، اسهال و زورپيچ (tenesmus) مي‌شوند. کوليت متوسط (سمت چپ) و شديد (وسيع) با اسهال خوني، کاهش وزن تب و آنمي همراه است.

بيماري کرون به طور بارز باعث ايلئيت مي‌شود ولي در مراحل بعدي تمامي دستگاه گوارش را به شکل اگزوداتيو درگير مي‌کند. علايم اوليه مي‌توانند جزيي باشند و باعث تاخير زياد در تشخيص شوند. درد شکم، اسهال، تب، فيستول‌هاي اطراف مقعد و آزمايش مثبت مدفوع از نظر خون شايع هستند. هر چند اسهال خوني غيرمعمول است. تشخيص IBD معمولا با کولونوسکوپي تاييد مي‌شود. آزمون‌هاي آزمايشگاهي بايد شامل شمارش کامل سلول‌هاي خوني، سطوح لکوسيت‌هاي مدفوع، سرعت رسوب اريتروسيت‌ها و سطح کالپروتکتين مدفوع باشند. افزايش سطح کالپروتکتين مدفوع به عنوان روش قابل اطميناني براي اثبات تشخيص IBD و افتراق آن از IBS و پايش فعاليت آن بعد از تشخيص، مطرح شده است. سطح کالپروتکتين مدفوع آزمون غربالگري مدفوعي جديدتري است که بيانگر فعاليت لکوسيت‌هاي مدفوع است؛ نمونه مدفوع را خود بيمار مي‌تواند در منزل جمع‌آوري کند زيرا کالپروتکتين در دماي اتاق تا 7 روز در نمونه‌هاي مدفوع پايدار مي‌ماند. در بزرگسالان سطح کالپروتکتين مدفوع براي IBD، 93 حساس و 96 اختصاصي است، اگر چه اختصاصي بودن آن در کودکان و نوجوانان کمتر است(76‌). غربالگري متداول با سطح کالپروتکتين مدفوع باعث کاهش 67 درصدي کاربرد کولونوسکوپي براي تشخيص IBD در بزرگسالان مي‌شود، زيرا تنها افرادي که نتيجه مثبت دارند نيازمند کولونوسکوپي خواهند بود (شکل 2)

کوليت ميکروسکوپي با اسهال ترشحي متناوب در افراد مسن‌تر مشخص مي‌شود، اگر چه امکان ابتلا افراد در همه سنين وجود دارد. در افراد مسن‌تر دچار اسهال مداوم وغالبا اسهال شبانه که به ناشتايي پاسخ نمي‌دهند بايد به وجود اين اختلال مشکوک شد. تصور مي‌شود اين مشکل نسبتا شايع باشد و 10 موارد اسهال مزمن را به خود اختصاص دهد. علت آن نامعلوم است ولي شواهدي وجود دارد که نشان مي‌دهد بيش از 6 ماه مصرف داروي ضدالتهابي غيراستروييدي خطر بروز آن را افزايش مي‌دهد. علي‌رغم التهاب ميکروسکوپي، هيچ علايم سيستميکي وجود ندارد و خون و گويچه‌هاي سفيد خون در مدفوع يافت نمي‌شوند. کولونوسکوپي طبيعي است ولي بيوپسي از کولون عرضي تشخيص را تاييد مي‌کند. دو نوع بافت‌شناختي يافت مي‌شود: کوليت لنفوسيتي (ارتشاح لنفوسيتي در لامينا پروپريا) و کوليت کلاژنوز (که در آن لايه کلاژن زير اپي‌تليومي به بيش از 10 ميلي‌متر افزايش مي‌يابد).

اسهال سوء جذبي و سوء هضمي به ترتيب ناشي از اختلال جذب مواد مغذي و اختلال کارکرد هاضمه هستند. بيماري سلياک (آنتروپاتي حساس به گلوتن)، باي‌پس روده‌اي، ايسکمي مزانتر، رشد بيش از حد باکتري‌ها در روده کوچک، بيماري ويپل و ژيارديوز همگي مي‌توانند از علل از دست رفتن ظرفيت جذبي باشند. فقدان اسيدهاي صفراوي يا آنزيم‌هاي پانکراس مي‌تواند باعث سوء هضم شود. علايم کلاسيک شامل اتساع شکم با مدفوع چرب، کم‌رنگ، حجيم، کف‌آلود (استئاتوره) و کاهش وزن هستند.

بيماري سلياک يا اسپرو، سوء جذب روده کوچک است که با خوردن گلوتن (گندم) در افراد حساس از نظر ژنتيکي که غالبا از نژاد اروپايي هستند، برانگيخته مي‌شود. گمان مي‌رود موارد تشخيص داده شده به عنوان بيماري سلياک نمايانگر تنها بخشي از بيماران مبتلا به اين اختلال هستند. بيماري سلياک اگر چه به طور غالب يک وضعيت سوء جذبي است، مي‌تواند در ابتدا به صورت يک اسهال آبکي بروز کند که احتمال دارد با IBS اشتباه گرفته شود. بيماران به طور شايع‌تر با اسهال مزمن، خستگي، آنمي فقر آهن و کاهش وزن مراجعه مي‌کنند ولي اين مجموعه کلاسيک علايم اغلب وجود ندارد. در ايالات متحده، بيش از 2 ميليون نفر با حدود 1 نفر از هر 133 نفر به بيماري سلياک مبتلا هستند، و اگر يک خويشاوند درجه يک به اين بيماري مبتلا باشد، اين ميزان به 1 در هر 22 نفر مي‌رسد. براي تشخيص بيماري سلياک در اغلب بزرگسالان، شک بالايي مورد نياز است. پانل مثبت سلياک که به طور معمول شامل آنتي‌بادي‌هاي IgA ضد ترانس‌گلوتاميناز بافتي، آنتي‌اندوميزيوم و آنتي‌گليادين است معمولا براي تاييد با انجام بيوپسي دئودنوم دنبال مي‌شود. آنتي‌بادي‌هاي IgA آنتي‌اندوميزيوم و ضد ترانس‌گلوتاميناز بافتي دقتي بيش از آنتي‌بادي‌هاي گليادين موجود در بدن (آنتي‌بادي‌هاي IgA آنتي‌گليادين) دارند. آزمايش آنتي‌بادي پپتيد گليادين فاقد آميد، يک آزمايش آنتي‌بادي IgA آنتي‌گليادين نسل دوم دقيق‌تر است که البته هنوز به طور متداول در پانل‌ها گنجانده نشده است. بايد توجه داشت مصرف رژيم‌هاي فاقد گلوتن قبل از آزمايش و نيز کمبود IgA يا سن کمتر از 2 سال مي‌تواند منجر به نتايج منفي کاذب شود.

اين آزمايش‌ها بايد طوري گسترش يابد که همه بيماران دچار اسهال مزمن توجيه نشده، IBS، آنمي فقر آهن، خستگي مزمن؛ کاهش وزن، نازايي و افزايش سطح ترانس‌آمينازهاي کبدي را در برگيرد. بيماران علامت‌دار مبتلا به ديابت قندي نوع 1 و بيماري تيروييد بايد مورد آزمايش قرار گيرند زيرا اين شرايط مي‌تواند زمينه ابتلا به بيماري سلياک را فراهم کند. بيماران بدون علامت با سابقه خانوادگي بيماري سلياک نبايد مورد آزمايش قرار گيرند، هرچند پزشک بايد در مورد انجام آزمايش‌ها آزادانه با آن‌ها صحبت کند.

اغلب عفونت‌هاي ميکروبي گوارشي باعث اسهال حاد خودمحدود شونده مي‌گردند ولي برخي ديگر باعث التهاب (انگل‌ها و باکتري‌هاي مهاجم) يا گاه سوء جذب مي‌شوند (ژيارديوز). سابقه مسافرت و مصرف آنتي‌بيوتيک حايز اهميت است. علل باکتريايي عبارتند از: آئروموناس، کامپيلوباکتر، کلستريديوم ديفيسيل، پلزيوموناس (Plesiomonas) و يرسينيا. اسهال انگلي مي‌تواند ناشي از کريپتوسپوريديوم، سيکلوسپورا، انتاموبا، ژيارديا، ميکروسپوريدا و استرونژيلوييدس باشد. ژيارديا که شايع‌ترين اين موارد است با آزمايش آنتي‌ژن مدفوعي به بهترين نحو تشخيص داده مي‌شود. اسهال برينرد (Brainerd) يک شکل همه‌گير از اسهال ترشحي طولاني مدت است که با مصرف آب آلوده يا شير غير پاستوريزه ارتباط دارد. عامل عفونت‌زاي مورد شک، هرگز شناسايي نشده است. کلستريديوم ديفيسيل که علت کوليت با غشاي کاذب است به عنوان يک عفونت عمده در بيمارستان‌هاي ايالات متحده در حال ظهور است. اين باسيل گرم مثبت هوازي به سادگي توسط بلع اسپورهاي آن منتشر مي‌شود و متعاقب درمان آنتي‌بيوتيکي به سرعت در کولون کلونيزه مي‌شود. سابقه مصرف فلوروکينولون‌ها، کليندامايسين، پني‌سيلين‌ها يا سفالوسپورين‌ها غالبا در سه ماه قبل از آن وجود دارد. تقريبا ممکن است 3 از بزرگسالان سالم ناقل بدون علامت باشند ولي اين رقم در بيماران بستري به حداقل 40 مي‌رسد.

مهارکننده‌هاي پمپ پروتون و IBD، خطر عفونت کلستريديوم ديفيسيل را باز هم افزايش مي‌دهند. بيماران مسن‌تر ناخوش‌تر به احتمال بيشتري دچار بيماري باليني مي‌شوند. از آن‌جا که IBD و عفونت با کلستريديوم ديفيسيل علايم مشابهي ايجاد مي‌کنند، رد احتمال عفونت کلستريديوم در بيماران بدحال ضروري است.

يک سـوش جـديد بسيـار بيماري‌زاي کلستريديوم ديفيسيل (NAPI/BI/027) علاوه بر سموم معمول A و B يک سم مضاعف نيز توليد مي‌کند. همه‌گيري‌هاي آن با اسهال آبکي شديد که غالبا دچار عارضه مگاکولون توکسيک مي‌شود مشخص مي‌گردند. بهترين راه تشخيص عفونت کلستريديوم ديفيسيل، بررسي سيتوتوکسين نمونه مدفوع اسهالي است. در صورت مثبت بودن توکسين مدفوع، کولونوسکوپي غير ضروري است.

اگر چه عفونت کلستريديوم ديفيسيل بر اثر آنتي‌بيوتيک‌ها القا مي‌شود، داروها به طور مستقيم نيز مي‌توانند سبب اسهال شوند. مسهل‌ها، ضد اسيدها، مهارکننده‌هاي پمپ پروتون و داروهاي ضد نئوپلاسم، داروهايي هستند که مي‌توانند سبب اسهال شوند؛ ديگر مثال‌هاي داروهاي مرتبط با اسهال در جدول 3 فهرست شده‌اند. سوء مصرف مسهل‌ها يا ضد اسيدها از علل شايع محسوب مي‌شوند. اسهال مي‌تواند اسموتيک (ناشي از منيزيوم، فسفات‌ها، سولفات‌ها يا سوربيتول) يا ترشحي و متعاقب مصرف مسهل‌هاي محرک باشد. هنگامي که عامل دخيل، رفع شود، علايم بهبود مي‌يابند

علل اندوکرين اسهال ترشحي مزمن عبارتند از: بيماري آديسون، تومورهاي کارسينوييد، ويپوم، گاسترينوم (سندرم زولينگر- اليسون) وماستوسيتوز. هيپرتيروييدي تحرک روده را افزايش مي‌دهد. غلظت پپتيدهاي سرمي (گاسترين، کلسي‌تونين، پپتيد وازواکتيو روده‌اي) و سطح هيستامين ادراري تنها هنگامي بايد بررسي شود که اين اختلالات مورد شک واقع شوند. اسهال نئوپلاسمي با کارسينوم کولون، آدنوکارسينوم ويلوس و لنفوم ارتباط دارد. علل شايع اسهال مزمن در جدول 4 فهرست شده‌اند.