پزشکی بالینی

PDF متن کامل مقاله 

سيروز دوازدهمين علت عمده مرگ در ايالات متحده است. اين بيماري مسئول 29,165 مورد مرگ در سال 2007 بوده که ميزان مرگ‌ومير آن 7/9 مورد به ازاي هر 100,000 نفر است. سيروز عامل خطري عمده در ايجاد کارسينوم هپاتوسلولار است که بروز اين بدخيمي از سال 2005-1975سه برابر شده است.

ويژگي‌هاي باليني سيروز از زمان‌هاي قديم شناخته شده بودند. لوح پاپيروس ابرس⁽¹⁾ که حدود 2600 سال قبل از ميلاد مسيح نوشته شده است آسيت را توصيف مي‌کند که با «سفتي کبد» و مصرف بيش از حد الکل همراهي دارد. علايم و نشانه‌هاي سيروز جبران نشده شامل تورم شکم، يرقان و خونريزي گوارشي است. حساسيت اين يافته‌ها از 96-31 متغير است. يافته‌هاي معاينه فيزيکي شامل کوچک شدن و ندولاريته کبد، اسپلنومگالي، آسيت، اتساع وريدهاي جدار شکم، آنژيوم عنکبوتي، اريتم پالمار، ادم محيطي و آستريکسي است. بيماران ممکن است به صورت تصادفي در آزمايشات تشخيص داده شوند. افزايش سطح ترانس آمينازهاي کبدي (همانند آلانين ترانس آميناز و آسپارتات ترانس آميناز)، مطرح کننده آسيب مستمر هپاتوسيت‌ها هستند، با وجود اين، آنزيم‌هاي فوق ممکن است در بيماري پيشرفته کبدي طبيعي باشند. افزايش زمان پروترومبين (PT) يا نسبت نرمال شده بين‌المللي (INR) مي‌تواند کاهش قابليت کبد را در سنتز عوامل انعقادي نشان دهد. ترومبوسيتوپني مي‌تواند سکستراسيون طحالي را نشان دهد. سطح بيلي‌روبين تام نيز ممکن است افزايش يافته باشد. اعتياد به الکل و هپاتيت ويروسي، شايع‌ترين علل سيروز هستند. هرچند که بيماري کبد چرب غيرالکلي اهميت روزافزوني يافته است. فهرست کاملتري از علل زمينه‌ساز سيروز در جدول 1 فهرست شده‌اند. تعيين علت سيروز اهميت دارد چرا که درمان بيماري زمينه‌اي آن (همانند عفونت هپاتيت B) مي‌تواند از آسيب بيشتر کبد جلوگيري کند.

بيماري مزمن کبدي همراه با مرگ هپاتوسيت‌ها که با افزايش سطح ترانس‌آمينازهاي سرم نشان داده مي‌شود، منجر به التهاب و در پي آن فيبروز مي‌گردد. همچنان که هپاتوسيت‌ها از بين مي‌روند، کبد توانايي متابوليزه کردن بيلي‌روبين را از دست مي‌دهد (که مي‌تواند موجب افزايش سطح بيلي‌روبين سرم شود) و نمي‌تواند پروتئين‌هايي همچون عوامل انعقادي (موجب افزايش INR) و ترانس‌آمينازها را بسازد (که موجب طبيعي شدن يا کاهش سطح آنها مي‌شود). با تداوم فيبروز، فشار در داخل سيستم پورت بالا مي‌رود که منجر به سکستراسيون طحالي پلاکت‌ها و ايجاد واريس مري مي‌شود.

بيماران اغلب با علايم و نشانه‌هاي سيروز و يا عوارض آن مراجعه مي‌کنند. هرچند که بيوپسي کبد هنوز هم استاندارد تشخيصي کاملي براي سيروز نيست (به دليل خطا در نمونه‌گيري)، درجه فيبروز را مي‌توان با اندازه‌گيري بيومارکرهايي همچون کلاژن نوع I و III و لامينين و اسيد هيالورونيک تخمين‌ زد. آزمون ارزيابي بيومارکر sure-Fibro در ارزيابي فيبروز کبدي حساسيت 85 و ويژگي
72,2 دارد. درجه فيبروز را مي‌توان با استفاده از شاخص‌هاي باليني همچون ترکيب اندازه‌گيري ترانس آمينازها، شمارش پلاکت‌ها و سن نيز تخمين‌زد.

در سال 2010 مجموعه‌اي از شاخص‌هاي کيفيت براي استفاده در درمان سيروز توسط پانلي 11 نفره از متخصصين تدوين شد که از سيستمي متفاوت براي مشخص کردن قدرت شواهد استفاده مي‌کرد. اين شاخص‌ها به موزات راهکارهاي انجمن بررسي بيماري‌هاي کبدي آمريکا و انجمن آندوسکوپي گوارش آمريکا بود. از آنجايي که بسياري از اين شاخص‌هاي کيفيت اغلب مراعات نمي‌شوند، نويسندگان نتيجه‌گيري کردند که بهترين خدمات هنگامي ارائه مي‌شوند که بيماران به متخصصين و پزشکان عمومي متعددي مراجعه کنند. شکل 1 مسير ضروري براي درمان عوارض سيروز را بر مبناي مطالعات و قوت شواهد به کار گرفته شده توسط آکادمي پزشکان خانواده آمريکا نشان مي‌دهد. وضعيت واکسيناسيون عليه هپاتيت A و B را بايد مستند ساخت تا در صورت لزوم ايمن‌سازي انجام گيرد. مدل «امتيازبندي بيماري نهايي کبدي» (MELD)⁽¹⁾ را بايد در هنگام اولين مراجعه به متخصص محاسبه کرد (جدول 2، شکل 2). در صورتي که بيمار امتياز 15 يا بيشتر بگيرد، بايد به يک مرکز پيوند کبد ارجاع داده شود. بيماران با امتياز کمتر از 15، اما دچار عوارض سيروز (از جمله انسفالوپاتي کبدي و خونريزي) را نيز بايد براي ارزيابي پيوند کبد ارجاع داد. براي پزشکان خانواده ضرورت دارد که به بيماران سيروزي کمک کنند تا اعتياد به الکل را ترک نمايند. بدون پرهيز از الکل، قابليت انجام پيوند بعيد به نظر مي‌رسد. بيماران مبتلا به سيروز بايد از نظر کارسينوم هپاتوسلولار، هر 12-6 ماه و با استفاده از روش‌هاي تصويربرداري با يا بدون اندازه‌گيري ميزان آلفا-فيتوپروتئين سرم غربالگري شوند. تصويربرداري را مي‌توان با CT اسکن و يا سونوگرافي ربع فوقاني راست شکم انجام داد، هرچند که اين بررسي‌ها براي تشخيص کارسينوم هپاتوسلولار تنها 75-50 حساسيت دارد. روش‌هاي با کيفيت‌تر شامل MRI با ماده حاجب گادوکستات دي‌سديم است که حساسيت آن 80 گزارش شده است. بيماران مبتلا به سيروز و کارسينوم هپاتوسلولار نيز ممکن است کانديد پيوند شوند به شرطي که تنها يک توده وجود داشته باشد که سايز آن کوچکتر از 5 سانتي‌متر باشد يا دو يا سه توده هريک به ابعاد کمتر از 3 سانتي‌متر داشته باشند. بيماراني که معيارهاي مزبور را نداشته باشند نيز در صورتي کانديد پيوند هستند که درمان اجووانت، سايز تومور آنها را کاهش داده باشد.

هيپرتانسيون پورت موجب افزايش فشار هيدروستاتيک در بستر عروقي اسپلانکنيک مي‌شود. کاهش فشار انکوتيک که در اثر کاهش سنتز پروتئين ايجاد مي‌شود نيز در بروز اين وضعيت دخيل است. آسيت را بايد با محدوديت نمک و ديورتيک‌ها درمان کرد. رژيم‌هاي ديورتيک معمول شامل ترکيبي از اسپيرينولاکتون (آلداکتون) و يک ديورتيک لوپ است، مگر اينکه سطح سديم سرم کمتر از mEq/L 125 باشد. بيماران دچار آسيت جديد بايد پاراسنتز تشخيصي مشتمل بر شمارش سلولي، پروتئين تام، سطح آلبومين و کشت و سنجش حساسيت باکتريال شوند. غلظت آلبومين سرم و آسيت براي محاسبه گراديان آلبومين سرم- آسيت به کار مي‌رود. در صورتي که گراديان آلبومين سرم- آسيت
gr/dl 1/1 يا بيشتر باشد، تشخيص آسيت ناشي از هيپرتانسيون پورت (آسيت سيروتيک) و يا آسيت ناشي از نارسايي قلبي تاييد مي‌شود. در حالي که گراديان آلبومين سرم- آسيت کمتر از gr/dl 1/1، مطرح کننده علل ديگر آسيت از جمله کارسينوماتوز پريتوئن و يا آسيت نفروژنيک است. پريتونيت باکتريال خودبخودي عارضه‌اي شايع از آسيت کنترل نشده است و با شمارش سلول‌هاي پلي‌مورفونوکلئر مايع آسيت بيشتر از 250 سلول در هر ميلي‌متر مکعب يا رنگ‌آميزي گرم و کشت مثبت مشخص مي‌شود. بيماراني که دچار پريتونيت باکتريال خودبخودي مي‌شوند، در صورتي که بستري باشند بايد طي 6 ساعت آنتي‌بيوتيک دريافت کنند. در آنهايي که به صورت سرپايي هستند، بايد طي 24 ساعت آنتي‌بيوتيک شروع شود. توصيه‌هاي سازمان پزشکي بازنشستگان ايالات متحده، سفوتاکسيم را به طور خاص ذکر مي‌کند، هرچند که سيپروفلوکساسين نيز در اين موارد موثر بوده است. بيماراني که پاراسنتز تشخيص يا درماني مي‌شوند، نيازي به دريافت FFP⁽²⁾ در صورت INR زير 5/3 ندارند. در صورت پلاکت بالاي 100,000 هم نيازي به تزريق پلاکت وجود ندارد. در بيماران دچار آسيت راجعه که به درمان با ديورتيک جواب نمي‌دهند، پاراسنتز درماني يا شانت پورتوسيستميک داخل کبدي ترانس ژوگولار را بايد مدنظر قرار داد. بيماراني که از يک حمله پريتونيت باکتريال خودبخودي رهايي يافته‌اند، بايد آنتي‌بيوتيک پروفيلاکتيک دريافت کنند.

انسفالوپاتي کبدي به نظر مي‌رسد که با فرآورده‌هاي سمي حاصل از باکتري‌هاي روده همچون آمونيوم، مرکاپتان‌ها و اسيدهاي چرب با زنجيره کوتاه و فنول‌ها در ارتباط باشد. اين فرآورده‌ها توسط وريد پورت به کبد برده مي‌شوند و در آنجا اغلب آنها به طور طبيعي متابوليزه شده يا به سرعت دفع مي‌گردند. در بيماران مبتلا به سيروز، هپاتوسيت‌هاي آسيب‌ديده نمي‌توانند اين فرآورده‌هاي بي‌مصرف را متابوليزه کنند و خون وريدي پورت مي‌تواند کبد را از طريق گردش خون کولترال (همچون واريس‌ها) و يا شانتي که توسط پزشکان گذاشته شده است، باي‌پس کند.

علايم انسفالوپاتي کبدي ممکن است ناچيز باشد و اين مشکل را بايد در هر بيمار مبتلا به سيروز همواره مدنظر داشت. شدت انسفالوپاتي کبدي را بايد درجه بندي کرد (جدول 3) و در پرونده پزشکي بيمار ثبت نمود. در بيماران مبتلا به انسفالوپاتي فعال، عوامل قابل برگشت را بايد پيدا و درمان کرد، عواملي همچون يبوست، عدم تبعيت از درمان طبي، عفونت (يعني پريتونيت باکتريايي خودبخودي)، اختلالات الکتروليتي، خونريزي گوارشي و مصرف بنزوديازپين‌ها. پاراسنتز را بايد براي رد پريتونيت به عنوان علت انسفالوپاتي انجام داد. پاراسنتز بايد در طي نوبت بستري که انسفالوپاتي در آن تشخيص داده شده است انجام شود. در صورت وجود انسفالوپاتي، بيمار را بايد با دي‌ساکاريدها يا ريفاکسيمين درمان کرد. لاکتولوز، دي‌ساکاريد غير قابل جذبي است که به نظر مي‌رسد باعث افزايش جذب نيتروژن در باکتري‌هاي فلور مدفوع شود و نگذارد که اين نيتروژن براي توليد آمونيوم قابل جذب در دسترس باشد. ريفاکسيمين، آنتي‌بيوتيک غير قابل جذبي است که ميزان باکتري‌هاي توليد کننده آمونيوم را در روده کاهش مي‌دهد. در نهايت، بايد به بيماران مبتلا به انسفالوپاتي کبدي توصيه کرد که رانندگي نکنند.

غربالگري واريس مري روش پيشگيري مهمي در بيماران مبتلا به سيروز است. در صورتي که بيمار به سيروز جبران شده مبتلاست، آندوسکوپي غربالگري بايد طي 12 ماه انجام شود تا واريس‌هاي خاموش از نظر باليني تشخيص داده شوند و اين کار بايد هر يک تا دو سال تکرار شود. در صورتي که سيروز عارضه‌دار شده باشد (يعني بيمار دچار خونريزي، انسفالوپاتي، آسيت، کارسينوم هپاتوسلولار يا سندرم هپاتوپولمونري باشد)، آندوسکوپي غربالگري را بايد طي 3 ماه انجام داد. در صورتي که واريس‌هاي کوچک تشخيص داده شوند، آندوسکوپي را بايد مجددا طي يک سال آتي تکرار کرد. در صورتي که واريس‌هاي متوسط يا بزرگ پيدا شوند، درمان با بتابلوکرها را بايد مدنظر قرار داد و يا ليگاسيون واريس‌ها با آندوسکوپي انجام گردد. در يک مطالعه، ليگاسيون واريس‌ها با آندوسکوپ، در پيشگيري از خونريزي واريس‌هاي مري برتر از بتابلوکر بود، اما نياز به تکرار جلسات ليگاسيون آندوسکوپيک دارد و ممکن است در اثر خونريزي ناشي از ليگاسيون عارضه‌دار شود. بتابلوکرها در بيماران عاري از واريس‌هاي مري يا بدون سابقه خونريزي مري انديکاسيون ندارند.

بيماران مبتلا به سيروز که با حمله حاد خونريزي گوارشي مراجعه مي‌کنند بايد حداقل يک IV line بزرگ داشته باشند و در صورت افت فشار خون يا هيپوتانسيون ارتوستاتيک، مايعات کريستالوئيد دريافت کنند. شمارش کامل گلبول‌هاي خون، اندازه‌گيري الکتروليت‌هاي سرم و تعيين گروه خون و Cross match را بايد در هنگام پذيرش انجام داد و بيمار بايد در ICU بستري شود. بيمار را بايد در 12 ساعت اول با سوماتوستاتين يا آنالوگ‌هاي سوماتوستاتين درمان کرد و بايد آنتي‌بيوتيک پروفيلاکتيک دريافت کنند و طي 24 ساعت اول آندوسکوپي شوند. آندوسکوپي فوقاني اورژانس همراه با ليگاسيون واريس را بايد به محض ثبات بيمار انجام داد. استفاده زودتر از شانت پورتوسيستميک داخل کبدي ترانس ژوگولار در بيماران دچار خونريزي واريس ممکن است موجب کاهش مرگ‌ومير در بيماراني شود که درمان استاندارد طبي و درمان آندوسکوپي در آنها شکست خورده است.

همه بيماران بايد از نظر اعتياد به الکل غربالگري شوند. کارگروه خدمات پيشگيري ايالات متحده (USPSTF)⁽¹⁾، غربالگري و مشاوره رفتاري را براي کاهش اعتياد به الکل در بزرگسالان از جمله در خانم‌هاي باردار به عنوان جزيي از مراقبت‌هاي پزشکي اوليه توصيه مي‌کند. پيشگيري از اعتياد به الکل براي پيشگيري از بيماري‌هاي مزمن کبدي نيز ضرورت دارد. راهبردهاي غربالگري براي تشخيص بيماران در معرض خطر بالاي هپاتيت، ارزش اخباري ضعيفي دارند چرا که 50-40 از افراد آلوده، عامل خطر قابل شناسايي ندارند. اطلاعات کامل در زمينه غربالگري هپاتيت در وب سايت:

http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspshepc.htm در دسترس است.

بيماري کبد چرب غيرالکلي به عنوان علتي مهم براي بيماري‌هاي مزمن کبدي رو به ازدياد است و نياز به مداخله مناسب در زمينه تغيير روش زندگي و بيماري‌هاي همراه دارد. عوامل خطر اصلي عفونت با ويروس هپاتيت B و C شامل اعتياد به مواد مخدر تزريقي در حال حاضر يا پيش از اين و رفتارهاي پرخطر جنسي است. عوامل خطر ديگر عفونت با ويروس هپاتيت C شامل تزريق خون قبل از سال 1990، همودياليز، خالکوبي و کودکان مادران آلوده به ويروس‌هاي هپاتيت B يا C است. همه خانم‌هاي باردار بايد از نظر ويروس هپاتيت B غربالگري شوند.

در ايالات متحده، واکسيناسيون عليه ويروس هپاتيت B در تمام کودکان و جوانان کمتر از 19 سال و همچنين در بزرگسالان شاغل در مراکز پزشکي، کساني که آلوده به ويروس نقص ايمني انساني (HIV) يا هپاتيت C هستند و يا افراد داراي رفتار پرخطر جنسي يا معتادان به مواد مخدر تزريقي توصيه مي‌شود. هرچند که واکسن براي جلوگيري از عفونت ويروس هپاتيت A و B از دهه‌ها پيش در دسترس بوده است، واکسيناسيون عليه ويروس هپاتيت C تابحال در انسان‌ها موثر واقع نشده است.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۵۲۵، دکتر رضا غلامی