پزشکی بالینی

PDF متن کامل مقاله

سنکوپ يعني از دست رفتن ناگهاني و گذراي هوشياري همراه با بازگشت کامل به کارکرد عصبي قبلي. سنکوپ به چند دسته قلبي، با واسطه عصبي (يعني بيش‌حساسيتي سينوس کاروتيد، وضعيتي يا وازوواگال)، ارتواستاتيک يا نوروژنيک تقسيم مي‌شود. سنکوپ ارتواستاتيک، بيش‌حساسيتي سينوس کاروتيد و سنکوپ قلبي در سالمندان شايع‌تر است در حالي که جوانان به احتمال بيشتري دچار سنکوپ وازوواگال مي‌شوند. سندرم‌هاي شايع غير سنكوپي ديگر که تظاهراتي شبيه به سنکوپ دارند عبارتند از: تشنج، اختلالات رواني و متابوليک، و مسموميت‌هاي حاد. بيماران مراجعه‌کننده به علت سنکوپ (جز در موارد با واسطه عصبي و سنکوپ ارتواستاتيک) در معرض خطر بيشتري از نظر مرگ به علل مختلف هستند. قواعد باليني مناسبي براي ارزيابي خطر کوتاه‌مدت مرگ و نياز به بستري کردن فوري وجود دارند از قبيل قاعده سنکوپ سان‌فرانسيسکو⁽¹⁾ و قاعده «طبقه‌بندي خطر سنکوپ در بخش اورژانس⁽²⁾». راهکارهاي فعلي استفاده از يک رويکرد الگوريتمي را براي ارزيابي سنکوپ توصيه مي‌کنند که با شرح حال و معاينه فيزيکي آغاز مي‌شود. در تمام بيماران مبتلا به سنکوپ بايد نوار قلب انجام شود، علايم حياتي ارتواستاتيک بررسي گردد و فاصله QT پايش شود. افراد داراي بيماري قلبي- عروقي، نوار قلب غير طبيعي يا سابقه خانوادگي مرگ ناگهاني و نيز بيماراني که توجيهي براي سنکوپ آن‌ها پيدا نمي‌شود، بايد براي انجام بررسي‌هاي بيشتر بستري شوند. در بيماراني که سنکوپ ارتواستاتيک يا سنکوپ با واسطه عصبي داشته‌اند معمولا نيازي به انجام بررسي‌هاي بيشتر نيست. در صورتي که توجيهي براي سنکوپ پيدا نشود، بررسي‌هاي بيشتر مثل اکوکارديوگرافي، آزمون ورزش درجه‌بندي‌شده، پايش نوار قلب و ارزيابي الکتروفيزيولوژي قلب مورد نياز است. در زيرگروهي از بيماران علي‌رغم ارزيابي‌هاي جامع همچنان توجيهي براي سنکوپ پيدا نمي‌شود ولي به طور کلي بيماران مبتلا به حملات متعدد سنکوپ در مقايسه با بيماراني که فقط يک سنکوپ را تجربه کرده‌اند، با احتمال بيشتري به اختلالات زمينه‌اي جدي مبتلا هستند.

سنکوپ يک کاهش هوشياري گذرا و ناگهاني است که پس از آن بيمار به طور کامل به کارکرد عصبي قبلي خود باز مي‌گردد. بروز تجمعي سنکوپ 6-3 در طي 10 سال است و 80 بيماران اولين حمله سنکوپ را قبل از 30 سالگي تجربه مي‌کنند. توزيع کلي سنکوپ بين زنان و مردان مساوي است ولي در دو طرف طيف سني، احتمال اين مشکل در زنان بيشتر است. در مقايسه با سنين 59-50 سالگي، ميزان بروز سنکوپ در افراد 79-70 ساله به 2 برابر و در افراد 80 سال به بالا به 3 برابر افزايش مي‌يابد. مطالعات جمعيتي نشان مي‌دهند که تقريبا 40 از بزرگسالان سنکوپ را تجربه کرده‌اند و احتمال گزارش يک حمله سنکوپ در زنان بيشتر است. تقريبا 44 از افراد شرکت‌کننده در مطالعه قلب فرامينگهام، پس از يک حمله سنکوپ توسط پزشک ويزيت نشده‌ و به بيمارستان هم مراجعه نکرده‌اند.

يک بررسي گذشته‌نگر روي بيش از 70 هزار نفر در هلند، ارزيابي سنکوپ در شرايط مراقبت‌هاي اوليه را با بخش اورژانس مقايسه کرده است. در اين مطالعه، ميزان مراجعه به علت سنکوپ به پزشکان عمومي 13 برابر بخش اورژانس بود (3/9 در برابر 7/0 مورد به ازاي هر 1000 بيمار - سال). بيماراني که با سنکوپ به بخش اورژانس مراجعه مي‌کردند سن بالاتري داشتند و شيوع اختلالات قلبي- عروقي در آن‌ها بيشتر بود. بيماران زير 40 سال بدون سابقه بيماري قلبي در اين مطالعه، به ندرت دچار يک مشکل تهديدکننده حيات بودند.

تشخيص علت در بيماران دچار سنکوپ مشکل است. پزشکان بايد قادر به تعيين اين موارد باشند: گستره ارزيابي‌ها بايد تا چه اندازه باشد؟ کدام آزمون‌هاي تشخيصي بايد انجام شوند؟ آيا بستري در بيمارستان لازم است؟ و پيش‌آگهي و خطر عود سنکوپ چقدر خواهد بود؟ با وجود ارزيابي‌هاي تشخيصي جامع، تقريبا در 50-20‌ بيماران توجيهي براي سنکوپ پيدا نمي‌شود. در سال‌هاي اخير روش‌هاي باليني استانداردشده‌اي براي طبقه‌بندي خطر و تعيين بيماران نيازمند بستري و بررسي‌هاي تشخيصي، تدوين شده‌اند.

سنکوپ به اين انواع طبقه‌بندي مي‌شود: با واسطه عصبي (رفلکسي)، قلبي، ارتواستاتيک يا نورولوژيک (جدول 1). شيوع هر کدام از اين طبقات بر اساس 5 مطالعه جمعيتي روي 1002 بيمار غيرمنتخب دچار سنکوپ، در جدول 2 نشان داده شده است. سنکوپ با واسطه عصبي شايع‌ترين نوع سنکوپ است و عمدتا در بزرگسالان جوان ديده مي‌شود. در اين حالت، پاسخ رفلکسي باعث اتساع عروق، برادي‌کاردي و کم‌فشاري خون سيستميک مي‌شود که جريان خون مغز را کاهش مي‌دهد. خود سنکوپ با واسطه عصبي شامل سه دسته سنکوپ وازوواگال، سنکوپ وضعيتي و بيش‌حساسيتي يا سندرم سينوس کاروتيد است.

سنکوپ قلبي دومين نوع شايع سنکوپ است. اين سنکوپ ناشي از آريتمي و ناهنجاري‌هاي ساختماني و مکانيکي قلب است و عموما در سنين بالاتر ديده مي‌شود. سنکوپ‌هاي قلبي غالبا بدون يک عامل محرک بروز مي‌کنند و بيشتر احتمال دارد که به بخش اورژانس مراجعه کنند. مرگ ناگهاني در بزرگسالان جوان مبتلا به سنکوپ غالبا ناشي از آريتمي است. افت ارتواستاتيک فشارخون ممکن است به علت اختلال کارکرد اتونوم، داروها يا از دست رفتن حجم ايجاد شود و به سنکوپ منتهي گردد. اين اختلال در بيماران کمتر از 40 سال نادر است و معمولا در بيماران سالمند مبتلا به بيماري‌هاي همراه ديده مي‌‌شود.

سندرم‌هاي غيرسنکوپي شايعي که باعث اختلال هوشياري نمي‌شوند عبارتند از: زمين خوردن، کاتاپلکسي، حملات افتادن (drop attacks)، تشنج کاذب، اختلالات رواني (مثل اضطراب و غش کردن هيستريک) وحمله‌هاي ايسکمي گذرا (با منشا کاروتيد). اختلالات متابوليک (مثل هيپوگليسمي، هيپوکسي يا هيپرونتيلاسيون)، تشنج، مسموميت حاد و عدم کفايت خونرساني ورتبروبازيلار هم ممکن است خودشان را به صورت سنکوپ و از دست دادن کامل يا نسبي هوشياري نشان دهند.

تشنج‌ غالبا مي‌تواند با سنکوپ اشتباه گرفته ‌شود. در يک مطالعه با هدف افتراق سنکوپ از تشنج، علايمي که بيشتر نشان‌دهنده تشنج بودند، عبارت بودند از: پارگي زبان، چرخش سر و وضعيت غيرعادي بدن به گفته شاهدان واقعه. عواملي که قويا تشنج را رد مي‌کردند عبارت بودند از: حملات پيش‌سنکوپ قبل از کاهش هوشياري، تعريق قبل از حمله، و از دست دادن هوشياري به دنبال ايستادن يا نشستن طولاني‌مدت. هرگونه شک به تشنج بايد توسط نوار مغز تاييد شود.

بيماراني که سنکوپ دارند در معرض خطر بالاتري از نظر مرگ ناشي از تمامي علل (نسبت زيان 3/1؛ فاصله اطمينان 95 : 5/1-1/1) و نيز مرگ ناشي از علل قلبي- عروقي (3/1؛ 6/1-0/1) هستند. هنگامي که سنکوپ ثانويه به يک علت قلبي است، احتمال مرگ ناشي از تمامي علل بيش از 2 برابر خواهد بود (0/2؛ 7/2-5/1). سنکوپ با واسطه عصبي و ارتواستاتيک با افزايش خطر موربيديته و مرگ و ‌مير قلبي- عروقي همراه نيستند.

قواعد تصميم‌گيري باليني متعددي تدوين شده‌اند تا به پزشکان در تعيين خطر مرگ در کوتاه‌مدت کمک کنند. يک مطالعه همگروهي آينده‌نگر، قاعده سنکوپ سان‌فرانسيسکو (SFSR) را براي 791 بيمار تحت ارزيابي به علت سنکوپ در بخش اورژانس، به کار برد. بيماران براي مدت 30 روز پس از ويزيت اوليه تحت نظر قرار گرفتند تا هرگونه پيامد جدي مشخص شود. عوامل پيش‌بيني‌کننده پيامد نامناسب عبارت بودند از: فشار سيستولي کمتر از 90 ميلي‌متر جيوه، تنگي نفس، سابقه نارسايي احتقاني قلب، نوار قلب غيرعادي و هماتوکريت کمتر از 30 . در اين مطالعه 18 از بيماراني که حداقل يک مورد از عوامل پيش‌بيني‌کننده موجود در SFSR را داشتند اقلاً دچار يک پيامد جدي ‌‌شده بودند در صورتي که اين ميزان در افراد داراي نتيجه منفي SFSR (فقدان عوامل پيش‌بيني‌کننده) فقط 3/0 بود. SFSR ميزان حساسيت 98 و اختصاصي بودن 56 داشت ولي ارزش اخباري منفي آن 7/99 بود. البته دو مطالعه مجزاي انجام‌شده براي تعيين روايي SFSR حساسيت پايين‌تري را نشان داده‌اند
(90-89) و بنابراين پايايي اين قاعده را براي ترخيص بي‌خطر بيماران به چالش کشيده‌اند.

تازه‌ترين قاعده تصميم‌گيري باليني مورد استفاده براي پيش‌بيني پيامدهاي جدي بيماران طي يک ماه آينده، «طبقه‌بندي خطر سنکوپ در بخش اورژانس» (ROSE) است که در يک مطالعه مشاهده‌اي آينده‌نگر و تک‌مرکزي روي 550 فرد بزرگسال مبتلا به سنکوپ مورد بررسي قرار گرفته است. عوامل پيش‌بيني‌کننده مستقل در قاعده ROSE، را به کمک يادسپار BBRACES مي‌توان به خاطر سپرد که شامل اين موارد است: B اول براي سطح پپتيد ناتريورتيک مغزي (BNP) معادل 300 پيکوگرم در ميلي‌ليتر يا بالاتر؛ B دوم براي برادي‌کاردي در حد 50 ضربه در دقيقه يا کمتر؛ R براي معاينه رکتوم (Rectum) با مثبت بودن آزمون خون مخفي مدفوع؛ A براي کم‌خوني (Anemia) يعني هموگلوبين کمتر يا مساوي 9 گرم در دسي‌ليتر؛ C براي درد قفسه سينه (Chest pain) همراه با سنکوپ؛ E براي وجود موج Q در نوار قلب (ECG)؛ و S براي اشباع (Saturation) اکسيژن 94 يا کمتر در هواي اتاق. اگر هرکدام از اين 7 معيار در بيمار وجود داشته باشند، بيمار پرخطر در نظر گرفته مي‌شود. در بيماران دچار سنکوپ مراجعه‌کننده به بخش اورژانس اين قوانين داراي حساسيت 87 و ارزش اخباري منفي 98 براي بروز پيامدهاي جدي طي يک ماه هستند.

طبقه‌بندي خطر مي‌تواند به تعيين نياز براي بستري کردن کمک کند (جدول 3). يک توجيه عمده براي بستري نگراني پزشک از اين نکته است که بيمار در معرض خطر ديس‌ريتمي خطرناک يا مرگ ناگهاني قرار داشته باشد. تحت نظر گرفتن بيمار در شرايط تحت پايش ممکن است در بيماراني که تظاهرات باليني يا نوار قلب آن‌ها مطرح‌کننده علت قلبي است، مفيد باشد. البته در اين مورد که کدام بيماران از تحت نظر گرفتن کوتاه‌مدت براي جلوگيري از عوارض سوء بعدي سود مي‌برند، شواهد کافي وجود ندارد. ميزان رسيدن به تشخيص به وسيله پايش قلبي در بستري‌هاي کوتاه‌مدت براي شناسايي آريتمي‌ها، ممکن است فقط 16 باشد. علي‌رغم اين محدوديت، بيماران داراي شرايط زير پرخطر هستند و بايد بستري شوند: وجود بيماري کرونري شناخته‌شده يا اختلال ساختماني قلب، سنکوپ در وضعيت خوابيده به پشت يا حين فعاليت، تپش قلب همراه با سنکوپ، سابقه خانوادگي مرگ ناگهاني قلبي، تاکي‌کاردي بطني ناپايدار، يا نوار قلب غيرعادي. بيماران مبتلا به بيماري‌هاي همراه قابل ملاحظه يا آسيب شديد ناشي از سنکوپ نيز بايد بستري شوند. بيماران کم‌خطر را مي‌توان به صورتي ايمن، تحت بررسي‌هاي سرپايي قرار داد.

شرح حال و معاينه فيزيکي مهم‌ترين ابزارها براي ارزيابي اوليه سنکوپ هستند. جزييات حمله سنکوپ بايد بررسي شود که از جمله شامل موارد زير است: علايم وضعيتي، فعاليتي يا در يک موقعيت خاص؛ وجود تپش قلب يا علايم قلبي؛ مصرف داروها، سابقه خانوادگي مرگ ناگهاني قلبي؛ و سابقه بيماري قلبي در خود فرد (جدول 4). يک مطالعه با ارزيابي 341 بيمار متوالي ارجاع‌شده به بخش بررسي سنکوپ، نشان داد که شرح حال و معاينه فيزيکي تشخيص را در 14 از بيماران مسجل مي‌کند که نسبت به نتايج حاصل از نوار قلب (10)، پايش هولتر (5)، بررسي الکتروفيزيولوژي (5) و اکوکارديوگرافي (1) بيشتر است. معاينات فيزيکي بايد بر اين موارد متمرکز باشند: علايم حياتي (شامل علايم حياتي ارتوستاتيک) و معاينات قلبي - عروقي (وجود سوفل يا آريتمي)، عصبي (ضعف عضلاني، پارستزي يا اختلال اعصاب جمجمه‌اي)، عروقي (برويي) و گوارشي (خونريزي).

سنکوپ وازوواگال در صورتي تشخيص داده مي‌شود که يک عامل مستعدکننده شايع آن همراه با علايم پيش‌درآمد سنکوپ وجود داشته باشد. بيماراني که به هنگام دفع ادرار يا مدفوع، سرفه، بلع يا خونگيري دچار سنکوپ مي‌‌شوند، مبتلا به سنکوپ موقعيتي هستند. همراهي سنکوپ با افت ارتواستاتيک فشارخون ثابت‌شده يا قابل القا، تشخيص سنکوپ ارتواستاتيک را مسجل مي‌‌کند. سنکوپ مرتبط با ايسکمي زماني در نظر گرفته مي‌شود که علايم بيمار با يافته‌هاي نشانگر ايسکمي در نوار قلب همراه باشند. سنکوپ مرتبط با آريتمي در بيماراني مورد شک قرار مي‌گيرد که مبتلا به يکي از اين موارد باشند: برادي‌کاردي (کمتر از 40 ضربه در دقيقه) بلوک درجه 2 يا 3، تاکي‌کاردي بطني، يا اختلال کارکرد ضربان‌ساز. علل نورولوژيک زماني در نظر گرفته مي‌شوند که بيمار مبتلا به اختلال شناخت، اختلال تکلم، يا نقايص حسي - حرکتي باشد. بيماران جواني که حملات مکرر سنکوپ و علايم مبهم متعدد را تجربه مي‌کنند ولي سابقه‌اي از ايجاد آسيب بر اثر سنکوپ ندارند، بايد از نظر اختلالات روان‌پزشکي تحت بررسي قرار گيرند.

ماساژ سينوس کاروتيد براي تشخيص بيش‌حساسيتي سينوس کاروتيد موثر است. راهکارهاي جامعه کارديولوژي اروپا، ماساژ سينوس کاروتيد را در بيماران بالاي 40 سال مراجعه‌کننده با سنکوپ با علت نامشخص توصيه مي‌کند. در ماساژ سينوس کاروتيد، پزشک در حين پايش مستمر قلبي - عروقي روي محل دوشاخه شدن کاروتيد فشار وارد مي‌کند که اين کار باعث برادي‌کاردي و افت فشار خون مي‌شود. تشخيص بيش‌حساسيتي سينوس کاروتيد هنگامي گذاشته مي‌شود که مانور باعث وقفه بطني بيش از 3 ثانيه يا افت فشارخون به ميزان 50 ميلي‌مترجيوه يا بيشتر شود. کنترانديکاسيون‌هاي ماساژ سينوس کاروتيد عبارتند از: وجود برويي يا سابقه قبلي حوادث عروقي مغز يا حمله ايسکمي گذرا طي 3 ماه گذشته. ميزان مثبت کاذب ماساژ سينوس کاروتيد در بيماران سالمند بدون سابقه سنکوپ 39 است. اگر علي‌رغم مثبت بودن ماساژ کاروتيد، شرح حال بيمار مطرح‌کننده بيش‌حساسيتي سينوس کاروتيد نباشد، بايد تشخيص ديگري را مدنظر قرار داد.

آزمون‌هاي استانداردشده (يعني ارزيابي‌ باليني، ماساژ سينوس کاروتيد، نوار قلب و آزمون‌هاي آزمايشگاهي پايه) علت سنکوپ را در 69 از بيماران مشخص مي‌کنند (جدول 5). در تمام بيماراني که دچار سنکوپ شده‌اند، بايد نوار قلب 12 اشتقاقي استاندارد گرفته و فاصله QT تعيين شود. با اين حال، استفاده روتين از تعداد زيادي آزمون آزمايشگاهي توصيه نمي‌شود و آزمايش‌ها را بايد در صورت انديکاسيون باليني و با توجه به شرح حال و معاينات فيزيکي درخواست کرد زيرا نتايج آزمايش‌ها فقط در کمتر از 3-2 از مبتلايان به سنکوپ، غيرطبيعي است. در يک مطالعه جمعيتي، آزمون‌هاي آزمايشگاهي فقط در 5 بيمار (8/0) از 650 بيمار متوالي مراجعه‌کننده به بخش اورژانس به علت سنکوپ، به تشخيص کمک کرد (اين افراد مبتلا به خونريزي گوارشي يا هيپوگليسمي بودند). براي طبقه‌بندي خطر در قواعد تصميم‌گيري باليني SFSR و ROSE، انجام شمارش کامل سلول‌هاي خون براي ارزيابي کم‌خوني توصيه مي‌شود.

در يک مطالعه همگروهي آينده‌نگر روي 237 بيمار ارزيابي شده براي سنکوپ، در 44 بيماران سطح D-دايمر افزايش پيدا کرده بود. البته اين عامل نشان‌دهنده افزايش خطر مرگ يا پيامدهاي جدي طي يک ماه آينده نبود و بنابراين اندازه‌گيري D-دايمر در ارزيابي سنکوپ توصيه نمي‌شود. BNP به عنوان يک نشانگر براي افتراق علل قلبي سنکوپ از علل غيرقلبي، مورد مطالعه قرار گرفته است. در يک مطالعه گذشته‌نگر، مشخص شد که افزايش سطح BNP در تشخيص علل قلبي سنکوپ، از حساسيت 82 و اختصاصي بودن 92 برخوردار است (نسبت درست‌نمايي مثبت 10، نسبت درست‌نمايي منفي 2/0). مطالعه بررسي ROSE نشان داد که افزايش سطح BNP (300 پيکوگرم در ميلي‌ليتر يا بالاتر) يک عامل پيش‌بيني‌کننده مستقل و مهم براي پيامدهاي جدي قلبي- عروقي است. سطوح غيرطبيعي اين ماده در 8 نفر از 22 بيمار دچار حوادث قلبي- عروقي و در 8 مورد از 9 مورد مرگ ديده شد. بنابراين، يک ارزيابي اوليه آزمايشگاهي به صورت منطقي بايد شامل اندازه‌گيري گلوکز خون، آزمون بارداري در زنان سنين باروري، شمارش کامل سلول‌هاي خون، و اندازه‌گيري BNP (در صورت استفاده از ابزار ROSE براي طبقه‌بندي خطر) ‌‌باشد.

از اکوکارديوگرافي براي اندازه‌گيري کسر تخليه (EF) و براي تعيين وجود هيپرتروفي يا ضايعات قلبي زمينه‌اي استفاده مي‌‌شود. نقش اين ابزار در ارزيابي اوليه سنکوپ کمتر مشخص است ـ به خصوص در بيماراني که نکته خاصي در معاينات و نوار قلب نداشته‌اند و سابقه بيماري قلبي هم ندارند. در يک مطالعه آينده‌نگر، در 495 مورد از 650 بيمار مبتلا به سنکوپ که تحت ارزيابي‌هاي تشخيصي جامع قرار گرفته بودند، يک علت محتمل براي سنکوپ يافت شد. سنکوپ در 155 بيمار باقي‌مانده، بدون توجيه تلقي شد. در اين 155 بيمار، اکوکارديوگرافي در هر 67 بيمار (43) که نوار قلب آن‌ها طبيعي بود و سابقه بيماري قلبي نداشتند، طبيعي گزارش شد. در ميان بيماراني که نوار قلب غيرطبيعي يا سابقه بيماري قلبي داشتند، در 27 موارد اختلال سيستولي يافت شد. در بقيه بيماران، يافته‌هاي اکوکارديوگرافي جزيي و فاقد اهميت بود. اين نتايج نشان مي‌‌دهند که اکوکارديوگرافي در مواردي بيشترين فايده را دارد که علت سنکوپ نامشخص است و سابقه بيماري قلبي يا نوار قلب غيرعادي وجود دارد.

آزمون ورزش درجه‌بندي‌شده در ارزيابي بيماراني که در معرض خطر بيماري قلبي- عروقي هستند، بيماراني که سنکوپ توجيه‌نشده دارند، و بيماراني که حين يا مدت کوتاهي پس از ورزش دچار سنکوپ مي‌‌شوند، مفيد است. علاوه بر ارزيابي ايسکمي، آزمون ورزش همچنين مي‌‌تواند ميزان پاسخ فشارخون و نبض نسبت به فعاليت را ارزيابي کند. در بيماران زير 40 سال پاسخ ناکافي فشارخون به فعاليت، نشان‌دهنده بيماري کرونري شديد يا کارديوميوپاتي هيپرتروفيک است. يک پاسخ مشابه در بيماران سالمند وجود بيماري کرونري يا نارسايي اتونوم را مطرح مي‌کند. مشاهده آريتمي‌هاي بطني طي ورزش نيازمند مشاوره قلبي فوري است.

پايش نوار قلب زماني انديکاسيون دارد که احتمال بالاي پيش از آزمون براي شناسايي يک آريتمي همراه با سنکوپ وجود داشته باشد. بيماراني که نکته غيرطبيعي در ارزيابي قلبي- عروقي آن‌ها (ارزيابي از نظر ايسکمي و اکوکارديوگرافي) وجود نداشته اما در معرض خطر بالاي عود سنکوپ هستند، بايد تحت پايش نوار قلب قرار بگيرند. امروزه پايشگرهاي سرپايي از پايش هولتر به ثبت‌کننده‌هاي حلقه‌اي کاشتني تکامل يافته‌اند که توانايي پايش براي مدت بيش از 12 ماه را دارند. ميزان کلي رسيدن به تشخيص در پايش سرپايي پايين است، اما اين احتمال با طولاني کردن مدت بررسي، بيشتر مي‌‌شود. مطالعات قبلي ميزان کشف همبستگي بين علايم و ريتم با پايش هولتر را تا 22 و با ثبت‌کننده‌هاي حلقه‌اي را 85-50 گزارش کرده‌اند. در صورت بي‌علامت بودن بيماران داراي ثبت‌کننده‌هاي حلقه‌اي براي مدت 14 ماه، در 92 موارد در 2 سال بعدي نيز هيچ حمله سنکوپي رخ نداد.

آزمون تخت شيب‌دار براي تاييد تشخيص در مواردي مفيد است که شک به سنکوپ با واسطه عصبي ـ بدون بيماري ساختماني قلب يا ايسکمي ـ وجود داشته باشد. در مرحله قبل از شيب‌دهي اين آزمون، بيمار در وضعيت خوابيده به پشت قرار مي‌گيرد. سپس بيمار براي مدت 45-20 دقيقه در زاويه 70-60 درجه قرار داده مي‌شود. اگر هيچ اتفاقي نيفتاد و علايم حياتي طبيعي باقي ماندند، آزمون با تحريک دارويي تکرار مي‌شود. رايج‌ترين دستورالعمل براي اين تحريک، انفوزيون ايزوپروترنول يا مصرف نيتروگليسرين زيرزباني است. اگر برادي‌کاردي يا کاهش علامت‌دار فشارخون سيستولي در بيمار مشاهده گردد، آزمون مثبت در نظر گرفته مي‌شود. حساسيت کلي اين آزمون 80-26 متغير است و 90 اختصاصي است.

انجمن قلب آمريکا و بنياد کالج کارديولوژي آمريکا (AHA/ACCF) انديکاسيون‌هاي زير را براي بررسي الکتروفيزيولوژي درنظر مي‌گيرند: بيماري کرونري و سنکوپ، بيماري کرونري و کسر تخليه کمتر از 35 ، و احتمالا کارديوميوپاتي اتساعي غيرايسکميک. راهکارهاي جامعه کارديولوژي اروپا، بررسي الکتروفيزيولوژي را در بيماران داراي اختلالات ساختماني قلب توصيه مي‌کند. در يک مطالعه مربوط به سال 2009، بيماران دچار سنکوپ توجيه‌نشده تحت بررسي غيرتهاجمي نوار قلب و نيز بررسي الکتروفيزيولوژي قرار گرفتند. از بررسي‌هاي غيرتهاجمي (نوار قلب و پايش هولتر 24 ساعته) براي پيش‌بيني پيامدهاي الکتروفيزيولوژي استفاده شد. بيماران داراي نوار قلب غيرعادي، در 82 موارد يافته‌هاي غيرطبيعي الکتروفيزيولوژي داشتند و در مقايسه با آن، يافته‌هاي الکتروفيزيولوژي فقط در 9 بيماران داراي نتايج طبيعي نوار قلب و پايش هولتر، غيرطبيعي بود.

بيانيه علمي AHA/ACCF در مورد ارزيابي سنکوپ، کارگروه جامعه کارديولوژي اروپا درباره سنکوپ، و سياست‌هاي باليني کالج پزشکان اورژانس آمريکا همگي راهکارهايي را براي ارزيابي بيماران مبتلا به سنکوپ ارايه داده‌اند. AHA/ACCF يک رويکرد الگوريتمي را براي سنکوپ تشريح کرده است (شکل 1). اگر ارزيابي‌هاي اوليه (شرح حال، معاينه فيزيکي و نوار قلب) تشخيصي نبودند، اکوکارديوگرافي و ارزيابي از نظر ايسکمي توصيه مي‌شود. در بيماران مبتلا به سنکوپ بدون توجيه با وجود اين بررسي‌ها، ممکن است با توجه به علل محتمل و فراواني سنکوپ به ارزيابي‌هاي بيشتري نياز باشد؛ از جمله پايش نوار قلب، بررسي‌هاي الکتروفيزيولوژي، آزمون تخت شيب‌دار، ارزيابي نورولوژيک و ارزيابي روان‌پزشکي. در بيماران جوان‌تر داراي ارزيابي‌هاي اوليه طبيعي، علايم منطبق با سنکوپ ارتواستاتيک يا وازوواگال، بدون سابقه بيماري قلبي و بدون سابقه خانوادگي مرگ ناگهاني، خطر وقايع ناگوار پايين است. اين افراد را مي‌توان بدون انجام مداخله يا درمان بيشتر، به صورتي بي‌خطر تحت پيگيري قرار داد.

سنکوپ در مبتلايان به بيماري کرونري نيازمند ارزيابي از نظر ايسکمي و آريتمي است. اين ارزيابي بسته به سطح خطر و يافته‌هاي اختصاصي هر بيمار شامل آزمون ورزش، تصويربرداري از خونرساني ميوکارد، يا کاتتريزاسيون قلبي خواهد بود. خطر آريتمي‌هاي بطني علي‌رغم بازگرداندن خونرساني باقي مي‌ماند و ارزيابي از نظر آريتمي بايد انجام شود. بررسي الکتروفيزيولوژي هنگامي که کسر تخليه بطن چپ کمتر از 35 باشد، توصيه مي‌شود. استفاده از کارديوورتر- دفيبريلاتور کاشتني (ICD) باعث افزايش بقاي کلي در بيماراني مي‌شود که کسر تخليه کمتر از 35 دارند.

معمولا در بيماران مبتلا به کارديوميوپاتي اتساعي غيرايسکميک بررسي الکتروفيزيولوژي براي رد آريتمي‌ها انجام مي‌شود چون عود سنکوپ معمولا ثانويه به تاکي‌آريتمي‌هاي بطني است. ممکن است براي بيماراني که يافته‌ مثبتي در بررسي الکتروفيزيولوژي ندارند، تعبيه ICD پيشنهاد ‌شود. در بيماراني که به صورت تصادفي‌شده تحت درمان پروفيلاکتيک با ICD و درمان دارويي استاندارد قرار گرفته بودند، در مقايسه با بيماراني که صرفا تحت درمان دارويي استاندارد قرار گرفته بودند، مرگ ناشي از آريتمي کمتر بود (3/1 در برابر 4/7 ، تعداد مورد نياز براي درمان 17 نفر) و مرگ‌ومير کلي پس از 2 سال نيز کاهش نشان مي‌داد (7 در برابر 14).

کارديوميوپاتي هيپرتروفيک و کارديوميوپاتي/ ديس‌پلازي آريتمي‌زاي بطن راست سندرم‌هايي ژنتيکي هستند که با افزايش مرگ ناگهاني ناشي از آريتمي همراهي دارند. سنکوپ در مبتلايان به کارديوميوپاتي/ ديس‌پلازي آريتمي‌زاي بطن راست يک نشانه شوم است و در بيماران مبتلا به کارديوميوپاتي هيپرتروفيک، احتمال مرگ ناگهاني همراه با فعاليت را 5 برابر مي‌کند. براي هر دو بيماري، تعبيه ICD در کاهش خطر مرگ ناگهاني موثر است.

دو مورد از شايع‌ترين ناهنجاري‌هاي ارثي کانال‌هاي يوني قلب، سندرم بروگادا و سندرم QT طولاني هستند. هر دوي اين بيماري‌ها توسط يک جهش ژني ايجاد مي‌شوند که به طور معمول با اختلالات ساختماني قلب مرتبط نيست. در بيماران مبتلا به سندرم QT طولاني، خطر سنکوپ و مرگ ناگهاني، با ميزان طولاني بودن قطعه QT مرتبط است. سنکوپ در اين بيماران ناشي از تاکي‌کاردي بطني يا «تورساد دو پوان» است که ممکن است به مرگ ناگهاني قلبي منجر شود. گزينه‌هاي درماني شامل درمان مزمن با بتابلوکرها يا تعبيه ICD است. در اين بيماران بايد از مصرف داروهايي که باعث طولاني شدن قطعه QT مي‌شوند اجتناب کرد (فهرستي از اين داروها در نشاني
http://www.azcert.org/medical-pros/drug-lists/drug-lists.cfmموجود است).

سندرم بروگادا يک اختلال کانال سديم است. يافته‌هاي نوار قلب در اين سندرم عبارت است از بالا رفتن قطعه ST در ليد‌هاي V3 - V1 و/يا بلوک شاخه‌اي راست (RBBB) (شکل2). آريتمي‌هاي بدخيم در سندرم بروگاداي علامت‌دار به ميزان بالايي ديده مي‌شود و ميزان مرگ‌ومير آن طي 2 سال، 30 است. تعبيه ICD براي پيشگيري از آريتمي‌هاي مرگبار در اين بيماران توصيه مي‌شود.

بروز سنکوپ پس از 70 سالگي به طور قابل‌توجهي افزايش مي‌يابد و به دليل وجود بيماري‌هاي همراه، تغييرات مرتبط با سن، تظاهرات آتيپيک و مصرف همزمان داروهاي ديگر در اين گروه سني، نيازمند ملاحظات خاص است. شايع‌ترين علل سنکوپ در اين جمعيت عبارتند از: افت ارتواستاتيک فشارخون (غالبا صبح‌ها و پس از مصرف داروها)، بيش‌حساسيتي سينوس کاروتيد، و علل قلبي.

سنکوپ در افراد سالمند عموما بيش از يک علت دارد که تشخيص را با مشکل مواجه مي‌کند. اطلاعات مرتبطي که بايد کسب شوند عبارتند از: مصرف داروهاي مرتبط با سنکوپ، ميزان اختلال شناختي، و ضعف جسماني. وجود اختلالات گام برداشتن يا ناپايداري تعادلي، بيمار را در معرض خطر زمين خوردن بدون بروز سنکوپ قرار مي‌دهد. رويکرد به سنکوپ در اين افراد هم مشابه ديگران است اما براي تعيين نياز به بستري کردن آن‌ها بايد آستانه پايين‌تري را در نظر گرفت.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۵۲۶