پزشکی بالینی

PDF متن کامل مقاله

بيشتر آسيب‌هاي سوختگي به صورت سرپايي به وسيله پزشکان عمومي قابل درمان هستند. اقدامات پيشگيرانه مي‌توانند باعث کاهش قابل توجه ميزان بروز سوختگي خصوصا در کودکان گردند. سوختگي‌ها بايد مثل تروماهاي ديگر و با الگوي ارزيابي مقدماتي و ثانويه تحت درمان قرار گيرند. سوختگي‌هاي سطحي به وسيله استفاده موضعي از لوسيون‌ها، عسل، آلوئه‌ورا يا پمادهاي آنتي‌بيوتيکي قابل درمان هستند. سوختگي‌هاي غير تمام‌ضخامت بايد با استفاده از يک داروي ضد ميکروبي موضعي يا پانسمان‌هاي جاذب بسته (absorptive occlusive) درمان شوند تا به کاهش درد، تسريع بهبود و پيشگيري از خشک شدن زخم کمک شود. سيلور سولفاديازين درمان استاندارد به شمار مي‌رود، با اين حال پانسمان‌هاي بسته جديدتر مي‌توانند بهبود سريع‌تري ايجاد کنند و اغلب هزينه- اثربخش‌تر هستند. پزشکان بايد پس از آسيب‌هاي سوختگي بيماران را به صورت مکرر ارزيابي کنند و از انديکاسيون‌هاي ارجاع به متخصص سوختگي نيز آگاهي داشته باشند.

سالانه بيش از 500 هزار نفر در ايالات متحده به علت سوختگي به اورژانس‌ها مراجعه مي‌کنند و بيش از 40 هزار نفر از آن‌ها بستري مي‌شوند. بدين ترتيب بيشتر بيماران مبتلا به زخم‌هاي سوختگي به صورت سرپايي درمان مي‌گردند و پزشکان عمومي مرجع اصلي درمان هزاران بيمار سوختگي در هر سال به شمار مي‌آيند. در اين مقاله جنبه‌هاي پيشگيري از سوختگي براي کمک به کاستن از ميزان موربيديته، استانداردهاي فعلي ارزيابي و درمان سوختگي‌هاي جزئي در شرايط سرپايي و انديکاسيون‌هاي ارجاع به مراکز تخصصي يا انتقال به بخش‌هاي سوختگي مورد بحث قرار مي‌گيرد.

آسيب‌هاي سوختگي بيش از همه در کودکان شايع هستند. سوختگي با بخار يا مايعات داغ 80 از موارد سوختگي در خردسالان را به خود اختصاص مي‌دهد و اغلب از تماس با اشيا يا مايعات داغ پس از واژگوني يک شي داغ از روي اجاق يا سکوي آشپزخانه توسط کودک، ناشي مي‌شود. آسيب‌هاي ناشي از شعله در بيماران بالاي 6 سال شايع‌تر هستند. کودکان 16-6 سال در معرض سوختگي‌هاي ناشي از بازي با فندک، گاز فندک، ترقه و بنزين هستند. افراد سالمند نيز گروه ديگري از افراد در معرض خطر بالاي سوختگي را تشکيل مي‌دهند.

اگر چه برنامه‌هاي پيشگيري از سوختگي از نظر تاثير بر ميزان مرگ‌ومير مورد ارزيابي قرار نگرفته‌اند، شيوع بالاي حوادث سوختگي، پيشگيري را به عنوان يک موضوع قابل بحث مهم در طي ويزيت‌هاي کودکان سالم مطرح مي‌کند. بيشتر سوختگي‌ها قابل پيشگيري هستند و از اين رو آموزش خانواده‌ها درباره خطرات بالقوه خانگي از اهميت زيادي برخوردار است (جدول 1).

سه لايه آناتوميک پوست (يعني اپيدرم، درم و بافت زير جلدي) داراي کارکردهايي هستند که پس از بروز آسيب‌هاي سوختگي از بين مي‌رود. اپيدرم به عنوان مانعي در برابر باکتري‌ها و اتلاف رطوبت عمل مي‌کند. پس از يک آسيب سوختگي، مراقبت موضعي از زخم و مايع‌درماني ضروري است. وظيفه درم ايجاد الاستيسيته و محافظت در برابر تروماي مکانيکي است و با داشتن عروق خوني، تمام لايه‌هاي پوست را تغذيه مي‌کند. زماني که پوست آسيب ببيند، سلول‌هاي اپيدرم به وسيله سلول‌هاي واقع در عمق ضمايم درمي مجددا توليد مي‌گردند و به همين دليل است که آسيب‌ديدگي عميق درم باعث ايجاد اسکار قابل توجه و آسيب دايمي پوست مي‌شود.

عمق و اندازه سوختگي‌ها عوامل تعيين‌کننده مهمي در تعيين شدت سوختگي هستند و در تعيين مراحل اوليه ارزيابي و درمان سوختگي نيز اهميت فراواني دارند (جدول 2). سوختگي‌هاي سطحي اغلب به صورت سرپايي قابل درمان هستند در حالي که سوختگي‌هاي تمام‌ضخامت بايد به‌وسيله يک متخصص از نظر نياز به برداشت بافت و گرافت مجدد ارزيابي شوند. تعيين عمق سوختگي مي‌تواند به علت تبديل يک سوختگي به نوع شديدتر ظرف چند روز اول پيچيده‌تر شود. تبديل به درجه بالاتر زماني روي مي‌دهد که وسعت پوست آسيب‌ديده گسترش پيدا مي‌کند و عمق سوختگي به علت آسيب حرارتي بيشتر مي‌شود در حالي که ميزان آسيب در ارزيابي اوليه به طور کامل روشن نيست. از اين رو ارزيابي مکرر و بازبيني براي تمام انواع سوختگي ضروري است.

اندازه سوختگي به وسيله برآورد درصدي از سطح بدن بيمار که به وسيله سوختگي‌هاي تمام‌ضخامت يا با ضخامت ناکامل درگير شده، تعيين مي‌گردد (شکل 1). سوختگي‌هاي درجه يک در ارزيابي معمول وسعت سوختگي لحاظ نمي‌شوند. مي‌توان از سيستم طبقه‌بندي لاند- برودر (Lund- Browder) براي ارزيابي اوليه وسعت سوختگي در بزرگسالان يا کودکان بهره گرفت. «قانون 9‌ها» براي ارزيابي سريع وسعت سوختگي کمک‌کننده است، با اين حال اين روش خصوصا در کودکان صحت کمتري در مقايسه با سيستم لاند- برودر دارد. وسعت کف دست که اغلب براي اندازه‌گيري نواحي کوچک سوختگي به‌کار مي‌رود تقريبا اندازه‌اي برابر با 1 سطح بدن دارد. مطالعات نشان داده‌اند که اندازه کف دست افراد بزرگسال معادل
8/0 از سطح بدن و اندازه کف دست کودکان تقريبا معادل 1 از سطح بدن آنان است.

سوختگي‌هاي درجه يک تنها اپيدرم را درگير مي‌کنند و همانند يک آفتاب‌سوختگي حالت اريتماتو، دردناک و خشک دارند (شکل 2). اين سوختگي‌ها اغلب در نتيجه مواجهه شديد با نور فرابنفش يا آسيب حرارتي جزئي ايجاد مي‌شوند. سوختگي‌هاي درجه يک معمولا ظرف مدت 5 روز بهبود مي‌يابند.

سوختگي‌هاي درجه دو تمام اپيدرم و بخش‌هايي از درم زيرين را درگير مي‌کنند. سوختگي‌هاي سطحي با ضخامت ناکامل به لايه‌هاي سطحي درم پاپيلاري آسيب وارد مي‌کنند و مشخصه آن‌ها تاول‌هاي شفاف و پوست اريتماتو، مرطوب و تعريق‌داري است که لمس آن باعث ايجاد رنگ‌پريدگي و درد مي‌شود (شکل‌هاي 3 و 4). اين سوختگي‌ها ظرف 2 هفته بهبود پيدا مي‌کنند و معمولا باعث ايجاد اسکار نمي‌شوند. با اين حال احتمال بروز اسکار و تغييرات رنگدانه‌اي در اين سوختگي‌ها منتفي نيست.

سوختگي‌هاي درجه دو عمقي لايه‌هاي عمقي‌تر درم (درم رتيکولار) را درگير مي‌کنند. اين سوختگي‌ها ظاهر سفيدرنگ دارند و رنگ آن‌ها با فشار تغيير نمي‌کند (شکل‌هاي 7-5). اين سوختگي‌ها براي التيام به دست‌کم 3 هفته زمان نياز دارند و اغلب باعث ايجاد اسکار و کنتراکچر مي‌شوند.

سوختگي‌هاي درجه سه باعث تخريب تمام لايه‌هاي پوست و همين‌طور چربي زير جلدي مي‌شوند. اين سوختگي‌ها به رنگ قهوه‌اي تيره يا برنزي هستند، ماهيتي چرمي دارند و نسبت به لمس حساس نيستند. اين زخم‌ها اغلب به گرافت پوستي نياز دارند و مي‌توانند باعث ايجاد کنتراکچر شوند.

سوختگي‌هاي درجه چهار باعث تخريب تمام لايه‌هاي پوست مي‌شوند و به عضلات، تاندون‌ها يا استخوان نيز گسترش مي‌يابند.

بيش از 95 از زخم‌هاي سوختگي به صورت سرپايي با موفقيت قابل درمان هستند. در صورت آگاهي پزشکان مراقبت اوليه از مفاهيم پايه مراقبت سوختگي، امکان دستيابي به نتايج درماني‌ عالي مقدور است. پايش دقيق و پيگيري، جنبه‌هاي مهم درمان سرپايي به شمار مي‌روند زيرا آسيب‌هاي سوختگي مي‌توانند به صورتي پويا و غير قابل پيش‌بيني، پيشرفت کنند. اهداف درمان سوختگي شامل التيام سريع، کنترل درد، بازگشت کامل کارکرد نواحي آسيب‌ديده و حصول نتايج زيبايي مطلوب هستند.

تمام سوختگي‌ها نوعي تروما به شمار مي‌روند و بنابراين ارزيابي اوليه اين بيماران بايد مشتمل بر يک ارزيابي مقدماتي باشد. البته پس از انجام اين ارزيابي، سطح بدن بايد پوشانده شود زيرا آسيب به اپيدرم مي‌تواند باعث اختلال در تنظيم دماي بدن شود. با توجه به احتمال ادم راه هوايي و آسيب‌هاي استنشاقي احتمالي، سوختگي صورت يا گردن بايد هميشه- صرف‌نظر از وسعت سوختگي- ارزيابي فوري راه‌ هوايي بيماران را به دنبال داشته باشند. ارزيابي ثانويه بايد شامل ارزيابي دقيق نواحي سوخته و نيز مد نظر داشتن احتمال سوء رفتار با بيمار باشد. وسعت، عمق و درگيري‌هاي پيراموني بايد ارزيابي شوند. اين ارزيابي‌هاي اوليه در تصميم‌گيري در مورد درمان بيمار به صورت بستري يا سرپايي نقش خواهد داشت. واکسن کزاز بايد به تمام بيماراني که سوختگي آن‌ها بيشتر از درجه يک است، تزريق شود.

درمان فوري سوختگي‌هاي حرارتي جزئي با جريان آب سرد اگرچه مورد اختلاف نظر است اما اغلب توصيه مي‌شود. مطالعات حيواني نشان داده‌اند که تماس نواحي سوخته با جريان آب سرد به مدت 20 دقيقه باعث کاهش عمق آسيب، افزايش اپي‌تلياليزاسيون مجدد و بهبود پيامدهاي زيبايي‌شناختي مي‌شود. با اين حال مطالعات انساني در اين زمينه محدود هستند و نشان داده‌اند که منافع اين اقدام تنها به مدت يک ساعت به طول مي‌انجامد. اگرچه آب سرد يک درمان خانگي قابل قبول براي سوختگي‌هاي جزئي است، غوطه‌ور کردن عضو سوخته در آب يخ توصيه نمي‌شود زيرا اين روش باعث آسيب‌ديدگي بيشتر و هيپوترمي مي‌شود. هرگونه ماده‌اي که بتواند آسيب را تشديد کند بايد از بيمار دور شود. توجه فوري به کنترل درد ضروري است. از آن‌جايي که سوختگي ممکن است براي بهبود به هفته‌ها درمان نياز داشته باشد، استفاده منطقي از مسکن‌هاي مخدر توصيه مي‌شود. تسکين کافي درد بايد پيش از تميز کردن زخم يا تعويض پانسمان صورت پذيرد.

پس از ارزيابي و کنترل درد، تميز کردن زخم ضروري است. اسکراب کردن زخم با محلول پوويدون- آيوداين (بتادين)، کلرهگزيدين يا ساير مواد تميزکننده توصيه نمي‌شود. معمولا براي پاک کردن دبري‌ها، تميز کردن زخم با آب استريل کافي است، درمان تاول‌ها در بيماران مبتلا به سوختگي‌هاي با ضخامت ناکامل مورد اختلاف نظر است با اين حال شواهد فراوان حاکي از آن هستند که تاول‌هاي کوچک (کوچک‌تر از 6 ميلي‌متر) بايد دست‌نخورده باقي بمانند. تاول‌هاي بزرگ با ديواره نازک بايد دبريد شوند زيرا اين تاول‌ها معمولا خود‌به‌خود پاره مي‌شوند و از نظر فشار و عفونت، پانسمان مستقيم بستر زخم آن‌ها سودمند به نظر مي‌رسد. تاول‌هايي که مانع حرکت مناسب يک مفصل مي‌شوند يا تاو‌ل‌هايي که احتمال ترکيدن آن‌ها وجود دارد بايد دبريد شوند.

مراقبت موضعي از سوختگي‌ها موضوع بسياري از مطالعات و بحث‌ها بوده است. زخم‌هاي سوختگي به بهترين نحو در شرايط مرطوب- ولي نه خيس- که باعث تسريع اپي‌تلياليزاسيون مجدد و ممانعت از دهيدراتاسيون سلولي مي‌شود، التيام مي‌يابند. بهترين راه ايجاد اين شرايط استفاده از يک داروي موضعي يا پانسمان بسته به منظور کاهش ميزان دفع مايعات است (جدول 3). داروهاي موضعي موجب کنترل درد، تسريع بهبود و پيشگيري از عفونت و خشک شدن زخم مي‌شوند.

درمان موفقيت‌آميز سوختگي‌هاي سطحي به وسيله استفاده موضعي از لوسيون‌ها، عسل، آلوئه‌ورا يا پمادهاي آنتي‌بيوتيکي امکان‌پذير است. جزء ليپيدي اين درمان‌ها باعث تسريع ترميم پوست آسيب‌ديده و کاهش خشکي مي‌شود. اگرچه در بيماران مبتلا به سوختگي‌هاي سطحي نيازي به درمان‌هاي دارويي نيست، شواهد حاکي از آن است که داروهاي ضد التهاب غير استروييدي موضعي و آلوئه‌ورا باعث کاهش درد مي‌شوند. از آن‌جايي که نقش کورتيکواستروييدهاي موضعي در کاهش واکنش التهابي نشان داده نشده، نبايد از اين داروها براي درمان سوختگي‌هاي حرارتي سطحي يا آفتاب‌سوختگي‌ها استفاده کرد. سوختگي‌هاي با ضخامت ناکامل بايد با استفاده از يک داروي ضد ميکروبي موضعي يا پانسمان جاذب بسته درمان شوند تا کاهش درد، تسريع ترميم و پيشگيري از خشک‌شدن زخم را به دنبال داشته باشد. سيلور سولفاديازين موضعي درمان ضد ميکروبي استاندارد براي سوختگي‌هاي با ضخامت ناکامل است. با اين حال اين دارو در مبتلايان به آلرژي به ترکيبات سولفا، زنان باردار و شيرده و نوزادان کنتراانديکاسيون نسبي دارد.

مطالعات کوچک متعددي به مقايسه پانسمان‌هاي بسته جديدتر با سيلور سولفاديازين پرداخته‌اند. با اين حال يک مرور گروه کاکرين در سال 2008 از وجود شواهد جزئي براي هدايت پزشکان حکايت داشته زيرا مطالعات مورد بررسي در اين مرور دچار نقصان بوده‌اند. نويسندگان اين مرور نتيجه گرفته‌اند که بايد به جاي استفاده از سيلورسولفاديازين، استفاده از پانسمان‌هاي بستة جديد مد نظر قرار گيرد زيرا اين پانسمان‌ها باعث التيام سريع‌تر، کاهش درد، نياز کمتر به تعويض پانسمان و افزايش رضايتمندي بيماران مي‌شوند. برخي پانسمان‌هاي جديدتر نسبت به سيلور سولفاديازين هزينه- اثربخش‌تر هستند. پزشکان بايد بيماران را در مورد روش مناسب تعويض پانسمان در منزل آموزش‌دهند.

يک مرور نظام‌مند نشان داده است که استفاده از آنتي‌بيوتيک‌هاي سيستميک به صورت پروفيلاکسي در بيمارستان باعث کاستن از ميزان مرگ‌ومير نمي‌شود و بنابراين معمولا براي سوختگي‌ها توصيه نمي‌گردد.

اگرچه سلوليت در سوختگي‌ها شايع نيست اما مي‌تواند باعث ايجاد اريتم، اگزودا، درد و تورم شديد پوست شود. ارزيابي اين فرايند دشوار است زيرا زخم‌هاي سوختگي معمولا اريتماتو، دردناک و در زمان التيام متورم هستند. عفونت‌ها مي‌توانند به سرعت پيشرفت کنند. برخي از شايع‌ترين پاتوژن‌هاي موجود در زخم‌هاي سوختگي شامل استافيلوکوک طلايي، استرپتوکوک پيوژن، پسودومونا آئروژينوزا و گونه‌هاي آسينتوباکتر و کلبسيلا هستند. درمان آنتي‌بيوتيکي به الگوي مقاومت محلي بستگي دارد و بايد بر پوشش وسيع باکتري‌هاي گرم منفي و گرم مثبت مبتني باشد.

خارش و درد نوروپاتيک جزء عوارض شايع پس از سوختگي به شمار مي‌روند. آنتاگونيست‌هاي گيرنده هيستامين مانند سيتريزين، بي‌خطرترين درمان‌هاي دارويي براي خارش پس از سوختگي به شمار مي‌روند. داکسپين موضعي که يک ضد افسردگي سه‌حلقه‌اي با خواص آنتي‌هيستاميني قوي است باعث کاهش خارش و اريتم پس از سوختگي مي‌شود. مطالعات کوچک نشان داده‌اند که ليزر رنگي ضرباني (PDL) براي خارش پس از سوختگي موثر است با اين حال به پژوهش‌هاي بيشتري در اين زمينه نياز است. يک مرور گذشته‌نگر اخير نشان داده که پره‌گابالين باعث کاهش درد نوروپاتيک پس از سوختگي در 69 از بيماران مي‌شود.

انجمن سوختگي آمريکا معيارهايي را براي کمک به پزشکان در تعيين زمان ارجاع بيماران به مراکز سوختگي تعيين کرده است (جدول 4). نيمي از بيماران درمان‌شده در مراکز غير تخصصي سوختگي واجد اين معيارها هستند و درصد بيشتري از بيماران درمان‌شده در اين مراکز پس از ترخيص به مراکز مراقبتي منتقل مي‌شوند که همين مساله باعث وارد شدن بار مالي بيشتري به نظام مراقبت سلامت در صورت رعايت نکردن اين معيارها مي گردد.

بيماران مبتلا به انواعي از سوختگي که مفاصل را درگير کرده بايد در صورتي که احتمال بروز اختلال کارکرد يا محدوديت دامنه حرکت در آن‌ها مي‌رود، حين روند بهبود زخم جهت انجام کاردرماني و فيزيوتراپي ارجاع شوند. با توجه به وجود درد ناشي از سوختگي، بيماران اغلب فعاليت‌هاي خود را محدود مي‌کنند که اين مساله باعث سفتي و ضعف مفاصل اطراف مي‌گردد. موارد ابتلا به سوختگي‌هاي تمام‌ضخامت، سوختگي دست‌ها و پاها (از مچ به پايين)، پرينه و نواحي تناسلي (به علت آناتومي و کارکرد اين نواحي)، و سوختگي‌هاي درگيرکننده دورتادور اعضا (به علت خطر سندرم کمپارتمان) نيازمند ارجاع به متخصص سوختگي هستند. بيماران مبتلا به سوختگي صورت نيز بايد ارجاع شوند زير اين سوختگي‌ها مي‌توانند باعث تروماي رواني قابل توجه و مسائل مرتبط با هويت فرد شوند.

ارجاع به جراح يا متخصص سوختگي بايد در مورد بيماران مبتلا به زخم‌هايي که طي 72 ساعت اول رو به وخامت مي‌گذارند يا شروع به ايجاد اسکار قابل توجه يا هر درجه از کنتراکچر مي‌کنند، بايد مد نظر باشد. در صورت وجود ترديد نسبت به درمان مناسب سوختگي در هر مرحله از مراقبت سرپايي، انجام مشاوره ضروري است.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۵۲۶، دکتر حسام جهاندیده