ترويج ترک سيگار
سيگار کشيدن موجب موربيديته و مرگ‌ومير فراواني در سراسر دنيا مي‌شود. پزشکان مي‌توانند از قالب پنج A(Ask، Advise، Assess، Assist، Arrange) جهت ترويج ترک سيگار استفاده کنند. از تمامي بيماران بايد در مورد مصرف دخانيات پرسش نمود و ميزان انگيزه بيمار جهت ترک در هر ويزيت، برآورد و تعيين شود. پزشکان بايد بيماران را قويا توصيه به ترک سيگار نمايند و در بيماراني که هنوز حاضر به ترک سيگار نيستند از روش‌هاي مصاحبه انگيزشي استفاده کنند. در ارتباط با بيماراني که انگيزه‌اي براي ترک ندارند بايد بر روي مزاياي ترک سيگار به علاوه خطرات سيگار تاکيد شود و همچنين موانع قابل پيش‌بيني براي ترک بررسي شوند. اين گفتگو‌ها در هر فرصتي بايد تکرار شوند. در بيماراني که آمادگي لازم را پيدا کرده‌اند بايد درمان‌هاي دارويي جهت کمک به قطع سيگار پيشنهاد شود که شامل درمان جايگزيني نيکوتين، بوپروپيون و وارينيکلين (Varenicline) هستند. استفاده از درمان‌هاي دارويي در حين ترک سيگار ميزان موفقيت را تا 2 برابر افزايش مي‌دهد. بکارگيري بيش از يک نوع درمان جايگزيني نيکوتين (روش “افزودن برچسب”(1)) همراه با اضافه کردن بوپروپيون به اين درمان احتمال موفقيت را باز هم بيشتر مي‌کند. هرچند گروههاي مختلف چالش‌هاي ويژه‌اي در مقابل استفاده از درمان‌هاي دارويي براي قطع سيگار ايجاد مي‌کنند. درمان‌هاي جايگزيني نيکوتين در طي بارداري نبايد استفاده شوند زيرا خطر بروز نقايص جنيني را افزايش مي‌دهند. اين داروها در بيماراني که از نظر قلبي-عروقي شرايط خوبي دارند ايمن هستند ولي در افرادي که آنژين قلبي ناپايدار دارند و نيز در طي 2 هفته از حوادث کرونري نبايد استفاده شوند. وارينيکلين احتمال حوادث کرونري را افزايش مي‌دهد. درمان‌هاي جايگزيني نيکوتين در نوجوانان ايمن هستند هرچند تاثير آنها نسبت به بالغين کمتر است. پزشکان همچنين بايد ترتيبي اتخاذ کنند تا بيماران حول وحوش زمان قطع مصرف مرتبا با آنها در تماس باشند تا انگيزه ترک را تقويت کنند.
سيگار به عنوان يکي از مهم‌ترين عوامل خطر قابل اصلاح سلامت در سراسر دنيا مي‌باشد که موجب مرگ‌ومير قابل توجه به علت حوادث قلبي- عروقي و مشکلات ريوي مي‌شود. اگر چه تخمين‌زده شده که بيماري‌هاي مرتبط با سيگار که منتهي به 000/443 مورد مرگ پيش از موعد در ايالات متحده شده است سالانه 100 ميليارد دلار هزينه در بردارد با اين حال از هر 5 نفر آمريکايي 1 نفر بطور منظم سيگار مي‌کشد (22 مردان 5/17 زنان) ترک سيگار کار مشکلي است بطوري که هر فرد سيگاري به طور متوسط پيش از ترک موفقيت‌آميز سيگار 5 بار اقدام به ترک مي‌نمايد؛ در عين حال ترک سيگار فوايد قابل ملاحظه‌اي براي سلامتي دارد. پزشکان مراقبتهاي اوليه فرصت زيادي جهت مشاوره با بيماران در خصوص ترک سيگار دارند.
راهبرد مشاوره پنج A
پزشکان توصيه به ترک سيگار را بايد در تمام بيماراني که دخانيات مصرف مي‌کنند بکار برند. اگر چه گروه درمان و جلسات مشاوره روانپزشکي به صورت خصوصي در دستيابي به ترک سيگار موثرند ولي اغلب سيگاري‌ها تمايل به شرکت در اينگونه جلسات را ندارند. قالب پنجAsk، Advise، Assess، Assist، Arrange) A) به پزشکان اين امکان را مي‌دهد که مشاورهاي پزشکي در مورد قطع سيگار را با معاينات باليني همراه سازند.
جدول 1 قالب پنج A در قطع سيگار را توضيح داده است.
پرسش (Ask)
افزودن وضعيت بيمار از نظر استعمال دخانيات به فهرست علايم حياتي بيماران، احتمال آن که پزشک به مصرف دخانيات به عنوان يک رفتار پرخطر توجه نمايد و به بيماران در مورد ترک سيگار توصيه نمايد را افزايش مي‌دهد.
مشاوره (Advise)
حتي مشاوره مختصر پزشک، اقدام در جهت ترک سيگار را به ميزان 3-1 بيشتر مي‌کند و ميزان قطع سيگار را نسبت به بيماراني که تحت مشاوره قرار نگرفته‌اند بالاتر مي‌برد.
ارزيابي (Assess)
انگيزه بيمار در ترک سيگار بايد در هر ويزيت ارزيابي شود. در بيماراني که هنوز انگيزه لازم را ندارند، بايد مداخلات لازم جهت ايجاد انگيزه صورت گيرد. تغيير رفتار مي‌تواند در 5 مرحله صورت گيرد، مرحله پيش از تامل، مرحله تامل، آمادگي، عمل و نگهداري (جدول 2)
اگر چه مداخله مناسب در هر مرحله از تغيير رفتار بيمار ممکن است لازم نباشد، اين مراحل بيشتر مويد اين مطلب هستند که همه بيماران از نظر تمايل به ترک سيگار به يک اندازه انگيزه ندارند، انگيزه انعطاف‌پذير و قابل تغيير است و کمک به تغيير رفتار بيماران مي‌تواند از طريق مداخله توسط پزشک صورت بگيرد. تقابل با بيماران مردد در مورد تغيير رفتارشان موثر نيست. در مقابل مداخلات انگيزشي ترديد بيمار در ترک سيگار را به شکل همدلانه و پرسشگرانه بررسي و کاوش مي‌نمايد که به اين ترتيب به خود مختاري بيمار احترام گذاشته مي‌شود و خودکارآمدي تقويت مي‌گردد. مداخلات انگيزشي خصوصا مداخلاتي که پزشک نقش محوري و مرکزي در مشاوره دارد، خيلي از توصيه‌ها و مشاوره‌هاي مختصر و مراقبت معمول در جهت تشويق به قطع سيگار، موثرتر است. آژانس پژوهش و کيفيت مراقبتهاي بهداشتي چندين مولفه را مشخص کرده که موجب افزايش انگيزه در جهت ترک سيگار شده است. اين مولفه‌ها پنج R هستند. (Rewards ،Risks، Relevance Repeat ،Roadblocks - جدول 3)
کمک (Assist) يا ارجاع
تعيين يک روز مشخص براي ترک اعتياد در افرادي که تمايل به ترک دارند مي‌تواند در ايجاد تغيير سريع کمک کننده باشد و پزشکان بايد به بيماران در شناخت موانع پيش رو کمک کنند. علايم سندرم ترک، افسردگي و افزايش وزن مواردي هستند که در آنها راهنمايي باليني براي بيماران بسيار سودمند است.
تنظيم زمان پيگيري(Arrange)
در روزهاي نزديک به زمان ترک بايد با بيماران تماس گرفته شود و به آنها به دليل پرهيز از سيگار تبريک گفت. حداقل 4 بار تماس با بيماران جهت حمايت از برنامه ترک سيگار موجب افزايش ميزان موفقيت مي‌شود.
داروها
درمان‌هاي دارويي کمک‌کننده به ترک سيگار يا جايگزين منبع نيکوتين مي‌گردد يا کارکرد آن را تقليد مي‌کنند. (جدول 4) عقيده بر آن است که بوپروپيون موجب مسدود شدن گيرنده‌هاي نيکوتيني مي‌شود هرچند هنوز اثبات نشده است.
داروهاي جايگزيني نيکوتين
هدف از درمان‌ها و داروهاي جايگزيني نيکوتين (NRT) رفع تمايل به مصرف نيکوتين و کاهش علايم قطع نيکوتين است. NRT به شکل چسب‌هاي آهسته‌رهش پوستي و نيز شکل‌هاي سريع‌الاثر (مثل آدامس‌ها، افشانه بيني، فرم‌هاي استنشاقي، و قرص‌ها) که نيکوتين را نسبت به چسب‌هاي پوستي سريع‌تر به مغز مي‌رسانند ولي نسبت به سيگار آهسته‌تر عمل مي‌کنند، موجود هستند. يک بررسي کوکران بر روي 132 کارآزمايي باليني نشان داد که تمام شکل‌هاي NRT موجب افزايش احتمال موفقيت در ترک سيگار به ميزان 70-50 مي‌شوند.
سيگاري‌هاي قهار بايد به استفاده از دوزهاي بالاتر NRT يا روش «افزودن برچسب» تشويق شوند. در اين روش از برچسب‌هاي پوستي جهت ايجاد يک سطح پايه نيکوتين آهسته‌رهش همراه با اضافه کردن شکل‌هاي سريع‌الاثر NRT براي کنترل حملات ميل به سيگار استفاده مي‌شود. اين رژيم کاملا ايمن و مطمئن است زيرا سيگاري‌ها اغلب ميزان نيکوتين کمتري نسبت به سيگار با اين روش دريافت مي‌کنند و اين روش موثرتر از استفاده از يک NRT مي‌باشد.
آگونسيت‌هاي گيرنده نيکوتين
وارنيکلين يک آگونيست نسبي انتخابي گيرنده‌هاي آلفا4-بتا2 نيکوتيني است که باعث کاهش ميل به سيگار و علايم سندرم ترک مي‌شود، در حالي که اتصال نيکوتين سيگار را مسدود کرده است. وارنيکلين احتمال موفقيت ترک سيگار را نسبت به روش‌هاي غير دارويي 3-2 برابر بيشتر مي‌کند. در يک مقايسه مستقيم وارنيکلين نسبت به بوپروپيون ارجح بوده است. هر چند داده‌هاي جديد نشاندهنده افزايش خطر بيماري‌هاي قلبي- عروقي با وارنيکلين بوده است.
بوپروپيون
در ابتدا به عنوان يک داروي ضد افسردگي کاربرد داشته است ولي در حال حاضر نشان داده شده که در کمک به ترک سيگار موثر است. يک بررسي کوکران بر روي 19 کارآزمايي تصادفي شده نشان داد که بوپروپيون در مقايسه با دارونما 2 برابر موثرتر بوده است.
داروها و درمان‌هاي خط دوم
کلونيدين و نورتريپتيلين در کارآزمايي‌هاي باليني در ترک سيگار موثر بوده‌اند و در مواردي که داروهاي خط اول ممنوع بوده يا موثر نباشند به کار مي‌روند. ساير درمان‌هاي تکميلي و جايگزين در جدول 5 آمده است.
جمعيت‌هاي خاص
خانم‌هاي باردار
تنباکو جزو مواد کارسينوژن شناخته شده است که براي رشد جنين مضر است. در خانم‌هايي که سيگارشان را قبل از بارداري يا در اوايل بارداري قطع مي‌کنند خطر عوارض ناخواسته بطور قابل توجهي کاهش مي‌يابد. اين عوارض شامل، تولد زودرس، وزن کم موقع تولد و مرگ‌ومير نوزادان است. از طرفي درمان‌هاي مورد استفاده در ترک سيگار در بارداري با خطراتي همراه هستند. بر اساس مطالعه‌اي که بر روي 000/77 نفر خانم باردار در دانمارک صورت گرفته است به کارگيري NRTها در مراحل اوليه بارداري احتمال بروز نقايص مادرزادي را زياد مي‌کنند.
ساير روش‌هاي دارويي کمکي از نظر ايمني و موثر بودن در درمان وابستگي به دخانيات در بارداري امتحان نشده‌اند. بنابراين به خانم‌هاي باردار سيگاري بايد مشاوره‌ها و مداخلات مجدانه فرد به فرد که بيش از يک توصيه مختصر باشد شامل حمايت‌هاي رفتاري و مشاوره و مهارت‌هاي حل مسئله و ارجاع به موسسات حمايتي ارايه گردد.
افراد مبتلا به بيماري‌هاي عروق کرونر
ترک سيگار موجب کاهش خطر بيماري‌هاي عروق کرونر مي‌شود. ميزان موفقيت بوپروپيون در بيماران با بيماري‌هاي قلبي-عروقي شناخته شده مشابه سيگاري‌هاي سالم است و داروي توصيه شده در ترک سيگار بيماران قلبي- عروقي مي‌باشد. از طرفي بوپروپيون در دوزهاي بالا عوارض قلبي دارد و در مواردي که در QRS ،ECG پهن بدون علت قابل توجيه وجود دارد بايد مدنظر قرار گيرد. اگرچه وارنيکلين نسبت به دارونما در ترک سيگار يک ساله در سيگاري‌هاي مبتلا به بيماري‌هاي قلبي-عروقي موفقيت بيشتري داشته است، اداره غذا و داروي آمريکا اخيرا در مورد احتمال افزايش خطرات قلبي-عروقي اين دارو هشدار داده است.
در بيماراني که وارنيکلين دريافت کرده‌اند ميزان آنژين صدري، انفارکتوس ميوکارد غيرکشنده، نياز به خونرساني مجدد و بيماري‌هاي عروق محيطي افزايش داشته هر چند شايع نبوده است.
داده‌ها نشان مي‌دهد که مزاياي استفاده از NRTها در ترک سيگار به خطراتش مي‌چربد. هرچند NRTها پتانسيل ايجاد حوادث قلبي را بلافاصله بعد از يک انفارکتوس ميوکارد، يا در بيماران با آريتمي‌هاي جدي قلبي دارند و نيز موجب بدتر شدن آنژين صدري مي‌شوند، پزشکان بايد توجه داشته باشند که در اين افراد با دوزهاي پايين‌تر، دارو را شروع کنند و مراقب عوارض جانبي داروها باشند، همچنين درمان‌هاي فرعي از قبيل رفتار درماني را نيز مدنظر داشته باشند.
نوجوانان
90 بالغين سيگار را از سنين جواني يا نوجواني آغاز مي‌کنند. هرچند موسسات پيشگيري در آمريکا شواهد کافي جهت توصيه به غربالگري خطرات دخانيات يا مداخلات در سنين نوجواني ندارند با پزشکان از روش‌هايي همچون A-5 , R-5 جهت تقويت انگيزه در اين افراد استفاده مي‌کنند. هرچند NRTها در نوجوانان ايمن در نظر گرفته مي‌شوند، ولي نيازمند آموزش بيشتر هستند و نسبت به بالغين با موفقيت کمتري در ترک سيگار همراهند.
|
توصيه‌هاي کليدي براي طبابت | |
|
توصيه‌هاي باليني |
شواهد |
|
تمام بالغين بطور روتين بايد از نظر مصرف دخانيات غربالگري شوند. |
A |
|
تمام سيگاري‌ها بايد در هر ويزيت تشويق به ترک سيگار شوند. |
A |
|
مداخلات انگيزشي در بيماراني که هنوز آمادگي لازم براي قطع سيگار را ندارند بايد بکار رود. |
A |
|
پزشکان بايد بيماران مناسب و آماده را تشويق به استفاده از داروهاي موثر در درمان وابستگي به دخانيات نمايند تا ميزان موفقيت در ترک سيگار افزايش يابد. |
A |
|
سيگاري‌هاي قهار بايد تشويق به استفاده از دوزهاي بالاتر داروهاي جايگزين نيکوتين يا استفاده از بيش از يک فرم دارويي (رژيم اضافه کردن پچ پوستي) شوند. |
B |
|
به خانم‌هاي باردار سيگاري بايد پيشنهاد شود که مداخلات سايکولوژيک رو در رو انجام دهند که بيش از يک توصيه ساده جهت ترک سيگار باشد. |
B |
|
بوپروپيون آهسته رهش يا درمان جايگزين با نيکوتين (خصوصا آدامس و قرص) خصوصا در سيگاري‌هايي که نگران افزايش وزن بعد از ترک سيگار هستند. مناسب‌تر هستند. |
C |
|
A: شواهدبيمارمحور قطعي با کيفيت مطلوب؛ B: شواهد بيمارمحور غيرقطعي يا با کيفيت محدود؛ C: اجماع، شواهد بيماري‌محور، طبابت رايج، عقيده صاحب‌نظران يا مجموعه موارد باليني | |
|
جدول 1. پنج اصل A جهت ترک سيگار | ||
|
مولفه |
توصيف |
تفسير |
|
پرسش (Ask) |
سيستم مسئوول بايد مطمئن باشد که تمام مصرف کنندگان دخانيات را شناسايي مي‌کند. وضعيت سيگار کشيدن بيمار بايد در هر ويزيت ثبت شود. |
به نظر مي‌رسد تشويق به قطع سيگار موجب افزايش رضايتمندي بيماران در هر ويزيت مي‌شود، حتي در افراد سيگاري که هنوز جهت قطع سيگار انگيزه ندارند. افزودن وضعيت سيگار کشيدن فرد در چارت علايم حياتي موجب يادآوري پزشکي در مورد توجه به وضعيت مصرف دخانيات مي‌شود. « آيا تابحال سيگار يا ساير انواع دخانيات را مصرف کرده‌ايد؟ « آيا در حال حاضر سيگار مي‌کشيد؟ چه ميزان؟» |
|
مشاوره (Advise) |
حمايت آشکار جهت ترک سيگار بايد توسط پزشک بيان شود و فوايد قطع سيگار بايد به بحث گذاشته شود. |
توصيه به قطع سيگار بايد واضح و روشن (عبارات مستقيم جهت لزوم ترک سيگار)، محکم (برجسته کردن اهميت ترک سيگار) و شخصي (ارتباط دادن اهداف سلامت فرد با ترک سيگار) باشد. تعيين وقت ملاقات جهت پيگيري بعدي خصوصا توصيه‌هاي بعدي ميزان پذيرش بيمار را بالاتر مي‌برد. « به نظر من با توجه به اينکه شما آسم داريد، قطع سيگار خيلي براي سلامتي شد با اهميت است. مي خواهم که شما هفته بعد به مطب مراجعه کنيد تا در اين مورد بيشتر صحبت کنيم». |
|
ارزيابي (Assess) |
تمايل به ترک سيگار و موانع اين کار بايد ارزيابي شوند. همچنين سابقه مصرف سيگار و درجه وابستگي بيمار به نيکوتين در حال حاضر بايد بررسي شود. از بيمار بايد در مورد زمان‌بندي جهت ترک و نيز سابقه تلاش‌هاي قبلي وي سئوال شود. |
« آيا تاکنون تلاش کرده‌ايد سيگار خود را کم يا ترک کنيد؟، آيا در حال حاضر تمايل به قطع سيگار داريد؟ چه چيز مانع از ترک سيگار شما مي‌شود؟ چه مدت بعد از بيدار شدن از خواب سيگار مي‌کشيد» |
|
کمک (Assist) يا ارجاع |
ارائه منابع حداکثر حمايتي (بعنوان مثال، ارجاع جهت مشاوره به www.smokefree.gov به بيماران جهت روبروشدن با مشکلات پيش‌رو و تشويق آنها جهت بهره‌مندي آنها از سيستم‌هاي حمايت اجتماعي براي مقابله با تغييرات تحمل. سندرم ترک؛ علايم شايع سندرم ترک نيکوتين (مثل. بي‌قراري اضطراب، تحريک پذيري) در هفته اول به اوج خود مي‌رسد و بمدت 4-2 هفته ادامه مي يابد. NRT مي‌تواند مفيد باشد زيرا ميزان وابستگي به نيکوتين را تدريجا کاهش مي‌دهد؛ افراد سيگاري بايد ميزان مصرف کافئين خود را کاهش مي‌دهند. افسردگي؛ افراد سيگاري نسبت به غير سيگاري‌ها اپيزودهاي افسردگي بيشتري دارند و سيگاري‌هاي افسرده شانس موفقيت کمتري در ترک سيگار دارند. قطع سيگار ممکن است منجر به تشديد افسردگي در بيماراني که سابقه افسردگي دارند شود. پزشکان بايد به خلق بيماران سيگاري در حين ترک سيگار توجه داشته باشند و آنهايي که مکررا ترک سيگار ناموفق داشته‌اند را از نظر افسردگي بررسي کنند. بوپروپيون بعنوان يک داروي کمک در ترک سيگار در بيماران مستعد به افسردگي مناسب است افزايش وزن؛ اگرچه اغلب سيگاري‌ها کمتر از5/4 کيلوگرم افزايش وزن بعد از ترک سيگار دارند، افزايش وزن مي‌تواند متغير باشد (10 افزايش وزن معادل 5/13کيلوگرم داشته‌اند) اگر چه اين افزايش وزن نسبت به سيگار کشيدن براي سلامتي خطرناک نيست ولي مي‌تواند با تلاش براي ترک سيگار تداخل ايجاد کند. بوپررپيون آهسته رهش يا NRT (خصوصا آدامس يا قرص) در اين بيماران موثر هستند زيرا منجر به تاخير وزن‌گيري حين مصرف آنها مي‌شود. روش آسان‌تر آن است که ميزان غذاي مصرفي و فعاليت بدن متعادل و تنظيم شود. |
اگر چه بعضي بيماران کاهش تدريجي سيگار پيش از قطع آن را انتخاب مي‌کنند، با قطع کامل سيگار، تاثيرش کمتر از قطع تدريجي در درازمدت نمي‌باشد. « قصد دارم به شما کمک کنيم که سيگارتان را قطع کنيد، اگر مايل باشيد چند نکته به شما مي‌گويم که احتمال موفقيت شما را افزايش مي‌دهد» « آيا چيز بخصوصي وجود دارد که هنگام ترک نگرانش باشيد. آيا نگران تمايل به سيگار کشيدن يا افزايش وزن هستند؟» |
|
سازماندهي (Arrange) |
برنامه پيگيري بيماران بايد تنظيم شود. براي بيماراني که اخيرا سيگار را ترک کرده‌اند مهم است که فوايد قطع سيگار بيان شود و از بيماران خواسته شود که انتظاراتشان را بيان کنند و مشکلات و موقعيت‌هاي که منجر به عود مي‌شوند، حل شود. ارتباط همچنين بايد جهت تنظيم دوز داروهايي که ممکن است با قطع سيگار تداخل داشته باشند حفظ شود. (بتابلوکرها، داروهاي آنتي سايکوتيک، انسولين و بنزوديازپين‌ها) |
|
|
درمان جايگزين نيکوتين NRT* | ||
|
جدول 3. پنج راهبرد R جهت انگيزش بيماران به ترک سيگار | ||
|
مولفه |
توصيف |
مثال |
|
ارتباط (Revelance) |
تشويق بيمار در تعيين دلايل ترک سيگار که شخصي باشد. |
بارداري- ريسک بيماري‌هاي شخصي يا خانوادگي، شخصي در منزل با بيماري آسم |
|
خطرات (Risks) |
گوشزد نمودن در مورد تاثيرات مخرب ادامه مصرف سيگار بر روي هم خود فرد و هم اطرافيان، يکي کردن وجوه سابقه شخصي و فاميلي هر زمان که امکانش باشد. |
تاثيرش بر روي خود بيمار و خانواده‌اش، دوستان و همکارانش با اندازه‌گيري سن ريوي به طريق اسپيرومتري کمک کننده در تعيين خطرات شخصي است. |
|
مزايا (Rewards) |
از بيمار بخواهيد مزيت و سود ترک سيگار را مشخص کند. |
بهبود سلامتي، بهبود وضعيت مالي يا نخريدن سيگار کاهش بوي سيگار |
|
موانع (Roadblocks) |
بررسي موانع ترک سيگار که بيمار ممکن است با آن مواجه شود. |
حضور افراد ديگر سيگاري در منزل يا محل کار، سابقه تلاش ناموفق در ترک سيگار يا علائم سندرم ترک شديد- استرس- انگيزه پايين، افزايش وزن، لذت از سيگار کشيدن |
|
تکرار (Repeat) |
شامل وجوه مختلف 5R در هر تماس کلينيکي با سيگاري‌هايي بي‌انگيزه |
|
|
جدول 2. مراحل تغيير رفتار | ||
|
مرحله |
توصيف |
تفسير |
|
پيش‌از تفکر |
قصدي جهت انجام کار براساس پيش‌بيني از آينده وجود ندارد (6 ماه آينده) |
احتمالا ناآگاه از نياز به تغيير، احتمال دارد هزينه تغيير را پيش از حد يا منافع آن را کمتر از حد برآورد کند. مقاومت و اکراه، (تغييرات نمي‌خواهد، سکون)، تمرد و سرکشي (دوست ندارند که بهش بگويند چه کاري را انجام دهند)، تسليم (در هم شکسته و تضعيف شده در برابر اعتقاد به تغيير) سودمندي و منطق (پيامدهاي رفتار را مي‌داند اما انکار مي‌کند که روي خودش نيز اثر مي‌گذارند) مورد توجه قرار گيرد. |
|
تفکر |
توجه به تغيير در طي 6 ماه آينده |
مردد در مورد تغيير، هزينه و سود را برابر مي‌بيند. |
|
آمادگي |
قصد انجام عمل در طي ماه آينده |
قبلا اقداماتي را جهت ايجاد تغيير انجام داده است. اغلب نگران شکست است. |
|
عمل |
تغيير فعال (6 ماه نخست رفتار جديد) |
نيازمند مراقبت شديد جهت جلوگيري از عود و تشويق به حفظ نيرو |
|
نگهداري |
بيش از 6 ماه از زمان تغيير |
در شرايط پرخطر ممکن است از يادآوري و تذکر سود ببرد. |
|
جدول 4. درمان‌هاي خط اول در ترک سيگار بالغين | ||
|
داروها |
دوز |
نکته‌ها |
|
Nicotine gum (Nicorette) فرم جويدني نيکوتين |
دوزهاي موجود gm2 و mg 4 (هر عدد)- بيماراني که کمتر از 25 نخ سيگار در روز مي‌کشند؛ mg 2- بيماراني که بيش از 25 نخ سيگار در روز مي‌کشند؛ mg 4 حداکثر دوز؛ 24 عدد در روز |
تجويز بدون نياز به نسخه جويدن متناوب و سپس قرار دادن آن بين لثه و سطح داخلي گونه براي حداکثر تاثير خوردن يا نوشيدن غذاها يا نوشيدني‌هاي اسيدي در طي 30 دقيقه پس از مصرف باعث کاهش اثر آن مي‌شود. افزايش وزن را به تاخير مي‌اندازد افرادي که دندان مصنوعي دارند يا دندان پر کرده دارند در استفاده از آن مشکل دارند. در بارداري گروه C است. عوارض جانبي: مشکلات گوارشي، تحريک مخاط دهان و گلو |
|
Nicotine Inhaler فرم استنشاقي نيکوتين |
هر دوز شامل يکبار استنشاق است و دوز توصيه شده 16-6 عدد کارتريج (فشنگ) در روز است و هر کارتريج محتوي mg 4 نيکوتين و 80 بار استنشاق است |
تجويز با نسخه پزشک خوردن يا نوشيدن غذاها يا نوشيدني‌هاي اسيدي در طي 30 دقيقه پس از مصرف باعث کاهش اثر آن مي‌شود. در بارداري گروه D است. عوارض جانبي؛ تحريک مخاط دهان و گلو (40) سرفه (32) رينيت (23) |
|
Nicotine lozenge قرص نيکوتين |
سيگاري‌هاي قهار؛ mg 4 سيگاري‌هاي سبک؛ mg 2 حداکثر دوز؛ g 20 روزانه |
تجويز بدون نياز به نسخه افزايش وزن را به تاخير مي‌اندازد. در زمان مصرف بايد يکعدد استفاده شود و در داخل دهان حل شود، نبايد جويده و يا بلعيده شود. خوردن يا نوشيدن غذاها يا نوشيدني‌هاي اسيدي در طي 30 دقيقه پس از مصرف باعث کاهش اثر آن مي‌شود. نسبت به نوع جويدني 25 نيکوتين بيشتري دارد. دربارداري گروه D است. عوارض جانبي؛ تهوع- طپش قلب، سردرد. |
|
Nicotine Patch و چسب‌هاي نيکوتيني |
ميزان دوز متغير است و بايد براساس سير درمان کاهش يابد. سيگاري‌هاي قهار؛ mg 21 در روز (شروع درمان) سيگاري‌هاي سبک يا افراد با وزن کمتر از Kg 45؛ mg 14-10 روزانه (شروع درمان) |
فروش بدون نسخه ديده شده که درمان بمدت 8 هفته به همان اندازه درمان‌هاي طولاني مدت موثر است محل Patch روزانه بايد تغيير کند. چسب‌هاي 16 ساعته و 24 ساعته به يک ميزان موثرند. در نوجوانان بدليل جثه کوچک‌تر و الگوي مصرف سيگار (معمولا کمتر از نصف پاکت در روز) روز آغازين کمتر است در بارداري گروه D است. عوارض جانبي و حساسيت پوستي (تا پيش از 50) سردرد- بي‌خوابي (در صورتي که پچ‌ها شب برداشته شوند کمتر مي‌شود) |
|
Nasal Spray (اسپري بيني) |
هر دوز شامل 2 تا اسپري 5/0 ميلي‌گرم است (يک پاف در هر سوراخ بيني) دوز آغازين 1 تا 2 دوز در ساعت است (حداقل 8 دوز روزانه) افزايش دوز براساس بهبود علايم حداکثر دوز، 40 دوز روزانه (5 دوز در ساعت) |
تجويز با نسخه پزشک پتانسيل وابستگي در بين ساير جايگزين‌هاي درمان نيکوتين و سيگار در حد متوسط است. دربارداري گروه D است. عوارض جانبي؛ تحرک متوسط تا شديد مخاط بيني در 2 روز نخست (94) که اغلب در تمام مدت مصرف ادامه مي‌يابد. |
|
بويروپيون آهسته رهش |
mg 150 صبح‌ها براي 3 روز و سپس افزايش دوز تا mg 150 دوبار در روز شروع درمان 2-1 هفته قبل از شروع به ترک و ادامه 12 هفته تا 6 ماه بعد از ترک |
تجويز با نسخه پزشک در صورت همراهي با داروهاي جايگزين نيکوتين تاثيرش بيشتر مي‌شود. در بيماراني که سابقه افسردگي دارند، سودمند است. شواهد ناکافي در مورد بکارگيري اين دارو بعنوان خط اول درمان در نوجوانان وجود دارد. در بارداري گروه C است. عوارض جانبي؛ بي‌خوابي (40-35) خشکي دهان (10) در بيماراني که سابقه تشنج با اختلالات خوردن دارند ممنوع است و نيز در آنهايي در طي 14 روز گذشته داروهاي مهارکننده MAO مصرف کرده‌اند ممنوع است. |
|
Varenicline |
روز اول تا سوم mg 5/0 روزانه، روز چهارم تا هفتم mg 5/0 دو بار در روز، از روز هشتم تا اتمام دوره درمان mg 1 دو بار در روز شروع درمان يک هفته پيش از شروع به ترک و ادامه درمان تا 12 هفته، در صورتيکه تلاش براي ترک موفقيت‌آميز بود مي‌توان 12 هفته ديگر نيز درمان را ادامه داد تا شانس ترک در دراز مدت بيشتر شود. |
تجويز با نسخه پزشک نبايد همراه با جايگزين‌هاي نيکوتين تجويز شود بي‌خطر بودن تجويز اين دارو همراه با بوپروپيون ثابت نشده است. شواهد در مورد کاربرد اين دارو بعنوان خط اول درمان در نوجوانان کافي نيست. در بارداري گروه C است. عوارض جانبي؛ سردرد- تهوع (وابسته به دوز) بي‌خوابي- نفغ شکم در مورد افزايش ريسک بيماري‌هاي قلبي- عروقي در سيگاري‌هايي که سابقه بيماري قلبي- عروقي دارند بايد صحبت شود. توضيحات FDA: مي‌تواند موجب علايم عصبي- رواني جدي در بيماران شود. که شامل تغييرات رفتاري- خشونت- بي‌قراري- افسردگي و انکار خودکشي مي‌باشد لذا بيماران بايد به دقت تحت نظر باشند. |
|
جدول 5. درمان‌هاي کمکي و فرعي در ترک سيگار | |
|
درمان |
نکات |
|
طب سوزني |
طب سوزني، طب فشاري، استفاده از ليزر در طب سوزني و الکترود درماني همگي در درمان اعتياد به نيکوتين يا جهت کاهش علايم سندرم ترک استفاده مي‌شوند. يک مطالعه کاکرين نشان داد که شواهد استواري مبني براينکه اين قبيل درمان‌ها در ترک اعتياد نسبت به کساني که درماني نگرفته‌اند يا از روش‌هاي طب سوزني دروغين استفاده کرده‌اند مزيتي ندارند. |
|
ورزش |
مطالعات کوچک و پراکنده؛ شواهد اندکي از بهبود ميزان ترک با ورزش را نشان داده‌اند. از طرفي ورزش در کنترل وزن بعد از ترک موثر است. |
|
هيپنوتراپي |
يک مطالعه کاکرين شواهد اندکي از سودمندي هيپنوتراپي را نسبت به ساير درمان‌ها نشان داده است. |
|
مداخله از طريق اينترنت |
يک مطالعه کاکرين بر روي 20 مطالعه تصادفي و شبه تصادفي سودمندي قابل ملاحظه‌اي را خصوصا در پيگيري درازمدت نشان نداد. وب سايت‌ها اطلاعات مناسب شخصي را فراهم مي‌کنند و نيز ساير استراتژي‌هاي درماني که مي‌توانند مفيد باشند را در اختيار فرد قرار مي‌دهند. |
منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۵۲۷، دکتر پارسا رستمی