پزشکی بالینی

PDF متن کامل مقاله

بيماري التهابي لگن يک عفونت چند ميکروبي دستگاه تناسلي فوقاني است. اين بيماري معمولا زنان جوان فعال از نظر جنسي را مبتلا مي‌سازد. تشخيص اين بيماري باليني است و هيچ آزمون منفردي از حساسيت يا ويژگي کافي براي تشخيص قطعي برخوردار نيست. اين بيماري بايد در بيماران پرخطري که با درد لگن يا قسمت‌هاي تحتاني شکم بدون اتيولوژي شناخته شده مراجعه مي‌کنند و تندرنس در حرکات سرويکس، رحم يا آدنکس آنها وجود دارد مورد شک قرار گيرد. کلاميديا تراکومايتيس و نايسريا گونوره شايع‌ترين ميکروارگانيسم‌هاي دخيل هستند با اين حال ساير ميکروارگانيسم‌ها نيز مي‌توانند در اين ميان نقش داشته باشند. بيماران حتي در صورت وجود علائم اندک بايد به صورت تجربي تحت درمان قرار گيرند. بيشتر زنان مبتلا به صورت سرپايي به وسيله تک دوز يک سفالوسپورين تزريقي به همراه داکسي‌سيکلين خوراکي با يا بدون مترونيدازول خوراکي قابل درمان هستند. تاخير در درمان مي‌تواند منجر به عوارض عمده از جمله درد مزمن لگن، بارداري نابجا و ناباروري گردد. بستري کردن و درمان تزريقي در بيماران باردار، مبتلايان به ويروس HIV، عدم پاسخ به داروهاي خوراکي يا بيماران بسيار بدحال توصيه مي‌شود. راهبردهاي موجود براي پيشگيري از بيماري التهابي لگن شامل غربالگري روتين از نظر کلاميديا و آموزش بيماران هستند.

بيماري التهابي لگن (PID)⁽¹⁾ يک عفونت چند ميکروبي دستگاه تناسلي فوقاني است که معمولا زنان جوان فعال از نظر جنسي را مبتلا مي‌سازد. سالانه 000/750 مورد PID در ايالات متحده ايجاد مي‌شود که عمدتا در زنان 29-15 سال رخ مي‌دهد. اين تعداد از ابتداي دهه 1990 ثابت مانده است که با کاهش قبلي ظرف دهه‌هاي گذشته متناسب نيست. بيشتر زنان به صورت سرپايي تحت درمان قرار مي‌گيرند. تعداد موارد بستري شدن ظرف دهه گذشته به صورت مداوم کاهش داشته است. هزينه PID تقريبا معادل 2000 دلار به ازاي هر بيمار است که معادل حدود 5/1 ميليارد دلار در سال مي‌شود. برآورد مي‌شود که 90-80 از زنان مبتلا به عفونت تناسلي ناشي از کلاميديا و 10 از مبتلايان به عفونت گونوره‌اي بدون علامت باشند تقريبا 20-10 از زمان مبتلا به عفونت کلاميديايي يا گونوره‌اي ممکن است در صورت عدم درمان به PID مبتلا شوند. زنان مبتلا به PID با احتمال 20 ممکن است به ناباروري ناشي از ايجاد اسکار در لوله‌هاي رحمي مبتلا شوند. احتمال بروز بارداري نابه‌جا معادل 9 و احتمال ابتلا به درد مزمن لگن معادل 18 است. در سال 2010 مرکز کنترل و پيشگيري از بيماري‌ها راهکارهاي خود درباره PID را روزآمد کرد که اين راهکارهاي جديد مبناي نگارش اين مقاله هستند.

به نظر مي‌رسد ميکروارگانيسم‌هاي دخيل در PID با سه روش انتشار پيدا مي‌کنند:

به صورت داخل شکمي از سرويکس به اندومتر و از طريق سالپنکس به حفره پريتوئن (علت بروز آندومتريت، سالپنژيت، آبسه لوله‌اي- تخمداني يا پريتونيت لگني)

از طريق سيستم لنفاتيک مانند عفونت پارامتر به علت آلودگي ابزارهاي داخل رحمي (IUD)

از طريق راه‌هاي هماتوژن مانند سل اگرچه اين راه نادر است.

تشخيص PID اساسا بر پايه ارزيابي باليني است. با توجه به احتمال بروز عوارض قابل توجه به دنبال به تاخير افتادن درمان، پزشکان بايد بر پايه قضاوت باليني و بدون انتظار براي تاييد تشخيص به‌وسيله آزمون‌هاي آزمايشگاهي يا تصويربرداري درمان را آغاز کنند. مهمترين مساله اين است که پزشکان بايد PID را در تشخيص‌هاي افتراقي زنان 44-15 ساله‌اي که به علت درد در قسمت‌هاي تحتاني شکم يا لگن مراجعه مي‌کنند و در حرکات سرويکس يا لگن خود تندرس دارند لحاظ کنند حتي در صورتي که اين علايم خفيف باشند. با اين حال هيچ علامت، يافته باليني يا آزمون آزمايشگاهي منفردي وجود ندارد که از حساسيت يا ويژگي کافي براي تشخيص قطعي PID برخوردار باشد و تشخيص باليني به خودي خود 87 حساسيت و 50 ويژگي دارد. در مقايسه با لاپاراسکوپي، تشخيص باليني PID در بيماران علامت‌دار ارزش پيش‌بيني کننده معادل
90-65 دارد. اين ميزان به عوامل خطرزاي موجود در جمعيت مورد ارزيابي بستگي دارد.

شرح حال بايد بر رفتارهاي پرخطر و علايم بيمار متمرکز باشد. عوامل خطرزا براي PID عبارتند از: سن زير 25 سال؛ سن پايين در اولين رابطه جنسي (کمتر از 15 سال)؛ استفاده از روش‌هاي غير فيزيکي پيشگيري از بارداري خصوصا IUD يا داروهاي خوراکي ضد بارداري؛ داشتن شرکاي جنسي جديد، متعدد يا علامت‌دار؛ سابقه ابتلا به PID يا بيماري‌هاي آميزشي يا سابقه جايگذاري اخير IUD. زنان سياهپوست ممکن است در معرض خطر بيشتري از ابتلا به PID قرار داشته باشند هرچند از نظر معيارهاي تشخيص PID ممکن است بين پزشکان ناهماهنگي‌هاي وجود داشته باشد و گزارش موارد ابتلا نيز با تورش همراه باشد. روش‌هاي واژينال نيز مي‌توانند به عنوان يک عامل خطرزا مطرح باشند.

زنان مبتلا معمولا دچار درجاتي از درد تحتاني در شکم يا درد لگن باشند هرچند اين درد ممکن است خفيف باشد. ساير علايم مي‌توانند شامل ترشح جديد يا غير طبيعي واژينال، تب يا لرز، کرامپ، ديس‌پاروني، سوزش ادرار و خونريزي غير طبيعي يا پس از مقاربت باشند. برخي بيماران ممکن است دچار کمر درد، تهوع و استفراغ نيز باشند. در موارد غير شايع‌تري ممکن است بيمار بدون علامت يا داراي علايم آتيپيک شبيه درد ربع فوقاني راست شکم ناشي از پري‌هپاتيت (سندرم فيتز- هاگ- کورتيس) باشد. بيماران در معرض خطر که به علت درد لگن يا درد تحتاني شکم مراجعه مي‌کنند و اتيولوژي شناخته شده ديگري براي درد خود ندارند در صورت وجود تندرنس در حرکات سرويکس، رحم يا آدنکس مبتلا به PID فرض شوند. معيارهاي تشخيص بيشتر در جدول 1 فهرست شده‌اند. تشخيص‌هاي افتراقي مي‌توانند همچنين شامل مشکلات گوارشي (مثل آپانديسيت‌ حاد، بيماري التهابي روده)، بيماري‌هاي ادراري- تناسلي (مثل عفونت‌هاي ادراري/ پيلونفريت، سنگ کليه)، بيماري‌هاي زنان و مامايي (مثل تومور/کيست/ تورسيون تخمدان، بارداري نابجا) يا درد کارکردي لگن باشند.

آزمون‌هاي تکثير اسيدنوکلئيک (مثل تکثير جابه‌جايي رشته‌اي⁽¹⁾، واکنش زنجيره‌اي ليگاز يا واکنش زنجيره‌اي پلي‌مراز [PCR]) براي کلاميديا تراکومايتيس و نايسريا گونوره براي اثبات وجود اين ارگانيسم‌ها حساس (به ترتيب 98-90 و 2/95-9/88)، ويژه (به ترتيب 100- 98 و 100-1/99) و هزينه-اثربخش هستند. مي‌توان اين آزمايش‌ها را روي نمونه‌هاي واژينال يا داخل سرويکسي جمع‌آوري شده به وسيله پزشک، نمونه‌هاي واژينال تهيه شده به وسيله خود بيمار يا نمونه ادرار انجام داد. آزمون حساسيت نسبت به داروهاي ضد ميکروب صرفا در نمونه کشت امکان‌پذير است.

بررسي ميکروسکوپي نمونه تهيه شده با سالين مي‌تواند در صورت ابتلاي همزمان بيمار به عفونت تريکومونا واژيناليس يا واژينوز باکتريال کمک کننده باشد. چنانچه ترشحات واژن بيمار تغييري نداشته باشد و گلبول‌هاي سفيد مشاهده نشود تشخيص PID کمتر محتمل خواهد بود هرچند به طور کامل رد نمي‌شود.

ساير بررسي‌هاي تشخيصي به ندرت انديکاسيون دارند مگر اين که بيمار به درمان پاسخ ندهد. علاوه بر افزايش هزينه‌هاي بيمار، اين آزمون‌ها به علت نياز به انجام عمل يا بيهوشي خطر بيشتري را متوجه بيمار مي‌کنند. اگرچه به صورت روتين نيازي به انجام اين آزمون‌ها نيست اما اختصاصي‌ترين آزمون‌هاي براي تشخيص PID عبارتند از: بيوپسي آندومتر همراه با شواهد هيستوپاتولوژيک آندومتريت (حساسيت 74، ويژگي 84)؛ سونوگرافي ترانس واژينال (حساسيت 30، ويژگي 76) خصوصا با ارزيابي جريان داپلر؛ روش‌هاي خاص MRI براي نشان دادن ضخامت يا پر از مايع بودن لوله‌هاي رحمي يا اختلالات لاپاراسکوپيک مطابق با سالپنژيت يا پريتونيت (حساسيت 81، ويژگي 100). در بيماراني که با وجود بررسي‌هاي راديولوژيک تشخيص واضحي مسجل نمي‌شود يا بيماراني که به درمان پاسخ نمي‌دهند، ممکن است لاپاروسکوپي سودمند باشد. در صورتي که پس از لاپاروسکوپي شواهدي از PID يافت نشود، ممکن است براي ارزيابي آندومتريت به بيوپسي آندومتر نياز شود. از سي‌تي‌اسکن براي تشخيص PID استفاده شده است با اين حال اين روش غير حساس و پرهزينه است و براي بسياري از بيماران پرخطر در دسترس نيست و نيازمند مواجهه با اشعه نيز هست.

براساس داده‌هاي حاصل از اجماع درمان PID بايد به صورت تجربي باشد زيرا تشخيص قطعي به ندرت در زمان مراجعه مشخص يا تاييد شده است. درمان تجربي مي‌تواند باعث بروز عوارض جانبي ناشي از آنتي‌بيوتيک‌ها از جمله واکنش‌هاي آلرژيک، علايم گوارشي يا مقاومت دارويي شود با اين حال به نظر مي‌رسد که منافع اين روش بيش از خطرات آن باشد. از آنجا که اين عفونت‌ها چند ميکروبي هستند، داروهاي ضد ميکروب وسيع‌الطيف براي پوشاندن شايع‌ترين پاتوژن‌ها توصيه مي‌شوند، آنتي‌بيوتيک‌هاي مورد استفاده بايد بر ضد کلاميديا تراکومايتيس و نايسرياگونوره موثر باشند حتي اگر آزمون‌ها منفي گزارش شوند زيرا ممکن است زنان بدون داشتن کشت مثبت سرويکس از نظر اين ارگانيسم‌ها به بيماري مجاري تناسلي فوقاني مبتلا باشند.

در مورد نياز به درمان موثر بر ضد باکترهاي گرم منفي در زنان مبتلا به PID اختلاف‌نظر وجود دارد. ميکروارگانيسم‌هاي گرم منفي موجود در بيماران مبتلا به PID مي‌توانند شامل فلور بي‌هواري واژن و سرويکس مانند ارگانيسم‌هاي مرتبط با واژينوز باکتريال (مثل گاردنلا واژيناليس) باشند. راهکارها درمان اين ارگانيسم‌ها را با وجود فقدان پيامدهاي قطعي در مطالعات توصيه مي‌کنند. عفونت با مايکوپلاسما ژنيتاليوم با شکست درمان در برخي خانم‌ها همراهي داشته است و راهکارهاي درماني فعلي اشاره‌اي به اين موضوع ندارند. براي تعيين لزوم درمان اين ارگانيسم به صورت روتين به مطالعات بيشتري نياز است.

داده‌هاي مقايسه کننده اثربخشي رژيم‌هاي درماني مختلف، محدود هستند و هدف از روز‌آمد کردن راهکارها واکنش به الگوهاي مقاوم و ارگانيسم‌هاي بيشتري است که در اين عفونت‌ها در خيل هستند. در ابتدا پزشک بايد مشخص کند که آيا بيمار نيازمند درمان به صورت بستري است يا سرپايي. معيارهاي بستري شدن در جدول 2 فهرست شده‌اند. کارآزمايي‌هاي باليني تصادفي شده اثربخشي داروهاي ضد ميکروبي تزريقي و خوراکي را در زنان مبتلا به PID خفيف يا متوسط نشان داده‌اند. گزينه‌هاي درماني خوراکي و تزريقي در جدول‌هاي 3 و 4 فهرست شده‌اند. اولين گزينه براي درمان خوراکي شامل تک دوز 250 ميلي‌گرم سفترياکسون عضلاني به همراه 100 ميلي‌گرم داکسي‌سيکلين خوراکي دو بار در روز به مدت 14 روز است. زنان مبتلا به PID خفيف تا متوسط مي‌توانند تحت درمان طبي خوراکي به صورت سرپايي قرار گيرند بدون اين که خطر عوارض بلند مدت افزايش داشته باشد. سن بيمار تاثيري بر پاسخ به درمان ندارد و اين موضوع به سرپايي يا بستري بودن درمان مرتبط نيست.

در صورت نياز به درمان تزريقي داروي بيمار بايد ظرف 48-24 ساعت پس از بهبود باليني به داروي خوراکي تبديل شود. زنان مبتلا به آبسه لوله‌اي- تخمداني بايد حداقل به مدت 24 ساعت به صورت بستري درمان شوند و احتمال نياز به درمان‌هاي بيشتر مثل جراحي نيز مطرح است. بروز مقاومت گسترده نايسريا گونوره به فلوروکنيولون‌ها باعث شده است ديگر اين داروها براي درمان توصيه نشود مگر کشت همراه با حساسيت اثبات شده باکتري نسبت به دارو وجود داشته باشد. از اين رو يک سفالوسپورين تزريقي توصيه مي‌شود.

براي حصول اطمينان از پاسخ دادن بيمار به درمان سرپايي، انجام پيگيري حايز اهميت است. علايم باليني بايد ظرف 72 ساعت از درمان بهبود يابند در غير اين صورت ارزيابي‌هاي بيشتر توصيه مي‌شود. ممکن است برخي بيماران براي رد کردن ساير تشخيص‌ها مثل آبسه لوله‌اي- رحمي به آزمون‌هاي بيشتري نياز داشته باشند و براي تعيين نياز به درمان ضد ميکروبي کامل‌تر، درمان ضد ميکروبي تزريقي و بستري شدن به ارزيابي بيمار نياز است.

شرکاي جنسي زنان مبتلا به PID در صورت داشتن رابطه جنسي ظرف 60 روز از تشخيصي PID بايد تحت ارزيابي و درمان قرار گيرند. حتي در صورت مثبت بودن شريک جنسي از نظر کلاميديا يا گونوره، مردان اغلب بدون علامت هستند. براي کاهش شانس عود، زنان و شرکاي جنسي آنها بايد تا تکميل دوره درمان از نزديکي اجتناب ورزند.

زنان مبتلا به PID بايد در مورد پيشگيري از بيماري‌هاي آميزشي و PID مورد مشاوره قرار گيرند زيرا حتي در صورت درمان شرکاي جنسي احتمال عفونت مجدد بالاست. آزمايش مجدد در زنان مبتلا به کلاميديا يا گونوره طي 6-3 ماه پس از درمان توصيه مي‌شود. آزمايش عفونت HIV و سيفيلس براي رد عفونت‌هاي همراه بايد انجام پذيرد.

احتمالا مثبت شدن آزمون گونوره يا کلاميديا در زنان مبتلا به عفونت HIV ممکن است کمتر باشد اما احتمال ابتلا به عفونت با مايکوپلاسما يا گونه‌هاي استرپتوکوک در اين افراد بالاتر است. درمان‌هاي خوراکي و تزريقي در زنان مبتلا به HIV در مقايسه با غير مبتلا به يک اندازه موثر است مگر اين که آبسه لوله‌اي- تخمداني وجود داشته باشد. تشخيص اخير اگرچه نادر است اما بيشتر در مبتلايان به HIV رخ مي‌دهد.

PID در طي بارداري نادر است، با اين حال در صورت بروز معمولا طي 12 هفته اول يعني پيش از آن که پلاک موکوسي به عنوان يک مانع فيزيکي گافي عمل کند ديده مي‌شود. زنان باردار مشکوک به ابتلا به PID بايد بستري شوند و تحت درمان با آنتي‌بيوتيک‌هاي تزريقي قرار گيرند. بروز PID در بارداري باعث افزايش خطر زايمان پيش از موعد و موربيديته مادري مي‌شود.

زناني که IUD دارند تنها ظرف 3 هفته اول پس از جايگذاري IUD در معرض خطر افزايش يافته ابتلا به PID هستند. شواهدي دال براي لزوم خروج IUD در بيماران مبتلا به PID حاد وجود ندارد با اين حال پيگيري دقيق اين بيماران توصيه مي‌شود. داده‌ها حاکي از عدم تفاوت در پيامدهاي PID در زنان داراي IUD مسي در مقايسه با سيستم‌هاي داخل رحمي رها کننده لوونورژسترل هستند. داده‌ها درباره لزوم تجويز آنتي‌بيوتيک به بيماران در زمان جايگذاري IUD به منظور کاستن از خطر بروز عفونت ناکافي هستند.

غربالگري براي کلاميديا و گونوره در زنان جوان در کاهش ميزان بروز PID در جمعيت‌هاي پرخطر موثر نشان داده شده است. براساس توصيه کار گروه خدمات پيشگيرانه ايالات متحده غربالگري براي کلاميديا در تمام زنان فعال از نظر جنسي که سن کمتر از 25 سال دارند و براي تمام زنان در معرض خطر افزايش يافته با سن 25 سال و بالاتر توصيه مي‌شود. شواهدي وجود دارد که نشان مي‌دهد غربالگري بيشتر از يک بار در سال مي‌تواند در مقايسه با غربالگري سالانه در گروه‌هاي پرخطر موثرتر باشد. يک مطالعه نشان داده است که در 79 از زنان مبتلا شده به PID در يک بازه زماني 12 ماهه، آزمون‌هاي غربالگري ساليانه کلاميديا منفي بوده است. زنان بعد از داشتن رابطه با هر شريک جنسي جديد بايد تحت غربالگري قرار گيرند. با اين حال داده‌ها در مورد هزينه- اثربخش بودن غربالگري زنان بدون علامت از نظر عفونت‌هاي کلاميديايي مجاري تناسلي تحتاني مبهم هستند.

برخي شواهد نشان داده‌اند که پاسخدهي نوجوانان به مداخله رفتاري کوتاه مدت در زمان تشخيص PID باعث افزايش شانس دريافت درمان در شريک جنسي و کاهش ميزان عود مي‌شود. به علاوه شواهد نشان داده‌اند که مشاوره مي‌تواند در کاهش احتمال PID در جمعيت‌هاي در معرض خطر کمک کننده باشد. مشاوره درباره استفاده از کاندوم مي‌تواند باعث کاهش خطر PID شود. به آگاهي بيشتري درباره اهميت غربالگري و آموزش کافي درباره پيشگيري از PID در جمعيت‌هاي پرخطر نياز است.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۵۲۸، دکتر حسام جهاندیده