پزشکی بالینی

PDF متن کامل مقاله

هيرسوتيسم به معناي افزايش موهاي ترمينال با الگوي مردانه در زنان است. با اين ‌که هيرسوتيسم به طور کلي با هيپرآندروژنمي همراه است، نيمي از زنان مبتلا به علايم خفيف، داراي سطوح طبيعي آندروژن هستند. شايع‌ترين علت هيرسوتيسم، سندرم تخمدان پلي‌کيستيک است که مسئول 3 مورد از هر 4 مورد بيماري محسوب مي‌شود. بسياري از داروها نيز مي‌توانند ايجاد هيرسوتيسم کنند. ارزيابي بيماراني که هيرسوتيسم آن‌ها مرتبط با مصرف دارو نيست، بر اختلالات درون‌ريز و نئوپلاسم‌ها تمرکز دارد؛ از جمله سندرم تخمدان پلي‌کيستيک، هيپرپلازي آدرنال، اختلال عملکرد تيروييد، سندرم کوشينگ و تومورهاي مترشحه آندروژن. علايم و يافته‌هاي مطرح‌کننده نئوپلاسم عبارتند از: شروع سريع علايم، نشانه‌هاي مردانه‌سازي (ويريليزاسيون)، و توده قابل لمس شکم يا لگن. بيماران فاقد اين يافته‌ها که علايم خفيف و قاعدگي طبيعي دارند مي‌توانند به صورت تجربي درمان شوند. در بيماراني که علايم متوسط تا شديد دارند، بايد ميزان کل تستوسترون اول صبح به دست آيد و اگر افزايش متوسط داشت، سطح تستوسترون آزاد پلاسما نيز اندازه‌گيري شود. اگر سطح تستوسترون تام بيش از 200 نانوگرم بر دسي‌ليتر بود، بايد ارزيابي از نظر تومورهاي مترشحه آندروژن انجام شود. شرح حال و معاينه باليني بررسي‌هاي بيشتر را که ممکن است شامل آزمون‌هاي عملکرد تيروييد، سطح پرولاکتين، سطح 17- هيدروکسي پروژسترون و آزمون تحريکي کورتيکوتروپين باشند، مشخص مي‌کنند. درمان شامل زدودن موها و روش‌هاي دارويي خواهد بود. تراشيدن موها موثر است ولي بايد به طور مکرر تکرار شود. شواهد در خصوص موثر بودن الکتروليز و درمان با ليزر محدود است. در بيماراني که تمايل به بارداري ندارند، داروهاي خط اول درمان قرص‌هاي ضد بارداري هستند. درمان‌هاي موضعي مثل افلورنيتين هم ممکن است استفاده شوند. پيش از تغيير درمان، بايد پاسخ درماني حداقل به مدت 6 ماه مورد پايش قرار گيرد.

هيرسوتيسم به صورت افزايش موهاي ترمينال با الگوي مردانه در زنان تعريف مي‌شود. به طور کلي هيرسوتيسم همراه با هيپرآندروژنمي است. هيرسوتيسم تقريبا در 7 خانم‌ها رخ مي‌دهد و تخمين زده مي‌شود که سالانه در آمريکا بيش از 600 ميليون دلار بار اقتصادي دارد. هيرسوتيسم بايد از هيپرتريکوز که افزايش عمومي رشد موها بدون ارتباط با آندروژن است، افتراق داده شود. هيپرتريکوز مي‌تواند مادرزادي باشد يا توسط اختلالات متابوليکي چون اختلال عملکرد تيروييد، بي‌اشتهايي عصبي و پورفيري ايجاد شود.

هيرسوتيسم اغلب با توجه به توزيع و شدت رشد مو، مثلا از طريق مقياس‌هاي مصور دقيق، درجه‌بندي مي‌شود. شناخته‌شده‌ترين روش درجه‌بندي، مقياس فريمن-گالوي (Ferriman-Gallwey) است (شکل 1). محدوديت‌هاي اين مقياس شامل ماهيت غيرعيني و عدم توجه به موارد زير است: دربر نگرفتن تمام نواحي آندروژني (مانند جلوي گوش‌ها و باسن‌ها)، هيرسوتيسم‌هاي موضعي، به‌کارگيري روش‌هاي آرايشي حين استفاده از مقياس، يا اثر روي احساس سلامت بيمار. با توجه به اين محدوديت‌ها، برخي متخصصين به منظور اشاره به علايمي که صرف‌نظر از يافته‌هاي فيزيکي سبب ناراحتي بيمار شوند، عبارت «هيرسوتيسم مهم از نظر بيمار» را به کار مي‌برند.

آندروژن‌ها شامل تستوسترون، دي‌هيدرو تستوسترون و پيش‌هورمون‌هاي آن‌ها شامل دهيدرواپي‌آندروسترون سولفات و آندروستن‌ديون، عوامل اصلي در رشد و تکامل موهاي جنسي هستند. آندروژن‌ها در محل‌هاي مربوط به جنسيت بدن اثر مي‌نمايند و موهاي کوچک، صاف و کرکي ظريف را به موهاي ترمينال بزرگ‌تر، مجعدتر و تيره‌تر تبديل مي‌کنند. مردان از سطح آندروژن بالاتري در حين و پس از بلوغ برخوردارند و در مقايسه با زنان تکامل موهاي ترمينال‌شان در مناطق مربوط به جنسيت بيشتر است. هيرسوتيسم در زنان وقتي ايجاد مي‌شود که به دليل افزايش آندروژن رشد بيش از حد موهاي ترمينال در اين نواحي وجود داشته باشد. هيپرآندروژنمي علاوه بر هيرسوتيسم، مي‌تواند به صورت آکنه، اختلال قاعدگي يا آلوپسي تظاهر يابد يا بدون علامت باشد. شدت هيرسوتيسم با هر ميزان معين آندروژن متغير است که اين امر ارتباط هيرسوتيسم را با حساسيت فوليکول‌هاي مو به آندروژن مطرح مي‌کند.

جدول 1 علل هيرسوتيسم و سرنخ‌هاي تشخيصي آن‌ها را نشان مي‌دهد. داروهاي متعددي با هيرسوتيسم يا هيپرتريکوز همراهي دارند و بايد در ارزيابي رشد بيش از حد موها در نظر گرفته شوند (جدول 2).

شايع‌ترين علت هيرسوتيسم، سندرم تخمدان پلي‌کيستيک (PCOS) است که عامل 82-72 موارد هيرسوتيسم به شمار مي‌آيد. PCOS به صورت وجود حداقل 2 مورد از 3 نشانه زير تعريف مي‌شود: اختلال قاعدگي، شواهد باليني يا بيوشيميايي هيپرآندروژنمي، و تخمدان‌هاي پلي‌کيستيک در ‌سونوگرافي. ساير مشخصه‌هاي PCOS شامل چاقي، ناباروري و مقاومت به انسولين هستند. مقاومت به انسولين و هيپرانسولينمي، غدد آدرنال و تخمدان‌ها را تحريک به ساخت آندروژن بيشتر مي‌کنند. هيپرانسولينمي همچنين توليد کبدي گلوبولين متصل‌شونده به هورمون جنسي را مهار مي‌نمايد؛ اين گلوبولين به تستوسترون متصل مي‌شود و آن را غيرفعال مي‌کند.

هيرسوتيسم در کمتر از 20 موارد، به دليل هيپرآندروژنمي ايديوپاتيک ايجاد مي‌شود که با دوره‌هاي تخمک‌گذاري طبيعي و عدم وجود ساير علل قابل تشخيص افزايش آندروژن مشخص مي‌گردد. هيرسوتيسم ايديوپاتيک که سطوح آندروژن طبيعي دارد، عامل 7-4 موارد هيرسوتيسم است و با رد ساير علل تشخيص داده مي‌شود. نيمي از زنان دچار هيرسوتيسم خفيف (نمره 15-8 در مقياس فريمن-گالوي)، هيرسوتيسم ايديوپاتيک دارند.

کمتر از 5 بيماران دچار هيرسوتيسم، هيپر‌پلازي آدرنال دارند که طي آن اختلال در ساخت کورتيزول در آدرنال پيش‌سازهاي هورموني را به سمت مسير ساخت آندروژن سوق مي‌دهد. هيپرپلازي کلاسيک آدرنال در هنگام تولد با اندام تناسلي مبهم تشخيص داده مي‌شود ولي هيپرپلازي غيرکلاسيک آدرنال مي‌تواند تا پس از بلوغ بدون علامت باقي بماند و در آن زمان باعث اختلال قاعدگي و عدم تخمک‌گذاري شود.

تومورهاي مترشحه آندروژن در زنان دچار هيرسوتيسم نادرند. در دو مطالعه روي زنان داراي تظاهرات باليني هيپرآندروژنمي، تومور مترشحه آندروژن فقط در 2/0 موارد وجود داشت. نئوپلاسم‌ها ممکن است منشا آدرنال يا تخمداني داشته باشند و اغلب سبب افزايش زياد سطح آندروژن مي‌شوند. بيش از نيمي از اين تومورها بدخيم هستند. شروع سريع هيرسوتيسم، مردانه‌سازي و وجود توده قابل لمس شکم يا لگن، همگي شک به تومور مترشحه آندروژن را برمي‌انگيزند.

اختلالات درون‌ريز متعدد ديگري ممکن است با هيرسوتيسم تظاهر پيدا کنند ولي اغلب تظاهرات افتراق‌دهنده بيشتري دارند. اين بيماري‌ها شامل آکرومگالي، سندرم کوشينگ، هيپرپرولاکتينمي و اختلالات تيروييد هستند.

شکل 2 رويکرد پيشنهادي براي ارزيابي هيرسوتيسم را نشان مي‌دهد.

شرح‌حال دارويي بايد شامل بررسي داروها و مکمل‌ها باشد. بيمار بايد در اين مورد که رشد موهاي زايد در زمان بلوغ يا بعد از آن شروع شده‌ و اين‌که آيا شروع آن سريع بوده است، مورد پرسش قرار گيرد. شرح ‌حال قاعدگي و باروري و همچنين الگوي رويش مو در اعضاي خانواده (در صورت امکان) بايد اخذ گردد، زيرا هيرسوتيسم ايديوپاتيک اغلب خانوادگي است. بيماران بايد در مورد احساس تغيير در صدا، شکم، پستان‌ها، پوست يا توده عضلاني مورد پرسش قرار گيرند. همچنين پرسش در مورد روش‌هايي که تاکنون براي زدودن موها مورد استفاده قرار گرفته ‌است، اهميت دارد.

معاينه فيزيکي بايد با تعيين توزيع و شدت رشد موها با استفاده از روش‌هاي درجه‌بندي چون مقياس فريمن-گالوي شروع شود (شکل1). بيمار بايد از نظر نشانه‌هاي مردانه‌سازي شامل کليتورومگالي، آکنه، صداي خشن، تاسي يا از دست رفتن ظاهر زنانه بدن مورد ارزيابي قرار گيرد. معاينه شکمي و معاينه دودستي براي تشخيص توده‌هاي قابل لمس بايد انجام شود. معاينه پوست براي بررسي آکنه، استريا يا آکانتوز نيگريکانس بايد انجام شود. پستان‌هاي بيمار بايد از نظر گالاکتوره بررسي شوند. پزشکان بايد در جستجوي نشانه‌هاي ساير اختلالات درون‌ريز مانند سندرم کوشينگ يا اختلال تيروييد باشند.

در صورت امکان داروهاي آندروژني بايد قطع شوند. هر بيمار دچار شروع سريع هيرسوتيسم، نشانه‌هاي واضح مردانه‌سازي، يا توده قابل لمس شکم يا لگن بايد مورد بررسي کاملي از نظر تومورهاي مترشحه آندروژن قرار گيرد. در مقابل، بيماران دچار هيرسوتيسم خفيف و قاعدگي طبيعي نياز به ارزيابي آزمايشگاهي ندارند و مي‌توانند با اطمينان تحت درمان تجربي قرار گيرند. اگر اين وضعيت به درمان پاسخ نداد يا پيشرفت نمود، بايد آزمون‌هاي بيشتر انجام شود.

در بيماران دچار هيرسوتيسم متوسط يا شديد يا شرح حال PCOS احتمالي، بايد سطح تستوسترون اول صبح اندازه‌گيري شود. آزمون تستوسترون ذاتا مشکل است و در صورت امکان بايد در آزمايشگاه‌هاي تخصصي انجام شود که از روش‌هاي تخصصي با استفاده از نمونه‌هايي با غلظت‌هاي مشخص استفاده مي‌کنند. سطح تستوسترون تام بيش از 200 نانوگرم بر دسي‌ليتر، نشان‌دهنده تومور مترشحه آندروژن است. تستوسترون آزاد پلاسما 50 حساس‌تر از تستوسترون تام است، ولي چون اين آزمون ‌قيمت بالايي دارد و چندان در دسترس نيست، تنها بايد در صورتي مورد استفاده قرار گيرد که سطح تستوسترون تام به طور متوسط افزايش يافته باشد. اندازه‌گيري ساير آندروژن‌ها مانند دهيدرواپي‌آندروسترون سولفات توصيه نمي‌شود، زيرا افزايش خفيف آن شايع است و در حضور سطح طبيعي تستوسترون ارزش اخباري محدودي دارد.

ارزيابي بيشتر بايد شامل آزمون‌هاي عملکرد تيروييد و سطح پرولاکتين و 17- هيدروکسي پروژسترون باشد. اگر شک به سندرم کوشينگ وجود دارد، سطح کورتيزول آزاد ادرار، آزمون سرکوب با دگزامتازون يا سطح کورتيزول نيمه‌شب بايد انجام شود. اگر سطح 17- هيدروکسي پروژسترون بيش از 200 نانوگرم بر دسي‌ليتر باشد، براي ارزيابي هيپرپلازي آدرنال بايد آزمون تحريک کورتيکوتروپين انجام شود. بيماران دچار هيرسوتيسم ايديوپاتيک، يا افزايش خفيف تا متوسط سطح تستوسترون، يا شرح حال عدم تخمک‌گذاري مطرح‌کننده PCOS، بايد تحت درمان مناسب و پايش از نظر بهبود قرار گيرند.

در مورد هيرسوتيسم‌هايي که در خارج از دوره حول‌وحوش بلوغ اتفاق مي‌افتند، مطالعات کمي انجام شده است. شروع هيرسوتيسم در خردسالان و زنان يائسه، به دليل افزايش احتمال منشا نئوپلاستيک يا منابع درون‌ريز ثانويه نيازمند ارزيابي بيشتر و ارجاع به متخصصين است.

درمان هيرسوتيسم بايد بر اساس شدت آن و ميزان ناراحتي که براي بيمار ايجاد مي‌کند، انجام شود. همچنين وضعيت باروري بيمار و عوارض جانبي بالقوه نيز بايد در تصميمات درماني مورد توجه قرار گيرد. در حال حاضر هيچ گزينه دارويي خاصي که براي زنان باردار انديکاسيون داشته باشد، وجود ندارد. زناني که قصد بارداري دارند مي‌توانند از روش‌هاي زيبايي و آرايشي زدودن موها استفاده کنند.

زناني که چاق هستند بايد تشويق به کاهش وزن شوند زيرا چاقي سطح آندروژن سرم را افزايش و اثر درمان دارويي را کاهش مي‌دهد.

روش‌هاي متعددي براي زدودن مستقيم و موقت موها در دسترس قرار دارند. تراشيدن موها سريع، بي‌خطر و موثر است ولي بايد به طور مکرر انجام شود. رويش مو پس از تراشيدن خشن‌تر به نظر مي‌آيد، زيرا نوک باقي‌مانده مو به جاي اين که تا انتها به تدريج نازک شود، داراي لبه ضخيم است. زدودن شيميايي موها مي‌تواند جهت رفع موها مورد استفاده قرار گيرد، ولي ممکن است درماتيت واکنشي ايجاد کند. روش‌هاي اپيلاسيون مانند استفاده از موم يا کندن ناگهاني موها، موها را از زير يا از بالاي پياز مو مي‌کَنَد؛ که البته علاوه بر ناراحتي ايجادشده، ممکن است اسکار، فوليکوليت و هيپرپيگمانتاسيون نيز ايجاد نمايد.

روش‌هاي دايمي‌تر زدودن مو شامل الکتروليز، اپيلاسيون ليزري و اپيلاسيون نوري⁽¹⁾ است. الکتروليز با جريان گالوانيک يا حرارتي، دردناک و وقت‌گير است زيرا فوليکول‌هاي مو بايد به صورت تک‌تک مورد هدف قرار گيرند. به اين دليل الکتروليز تنها براي درمان نواحي کوچک پوست انتخاب مناسبي محسوب مي‌شود.

درمان با ليزر کمتر از الکتروليز دردناک و وقت‌گير است و بنا به باور عمومي اثربخشي بيشتري هم دارد ولي گران‌تر است. يک مرور اخير کاکرين روي روش‌هاي زدودن موها شواهد کمي در مورد موثر بودن آن‌ها پيدا کرد. در مطالعات، ليزرهاي الکساندريت و ديود تا مدت 6 ماه پس از درمان موها را در حدود 50 کاهش داده‌اند. شواهد کمتري در مورد اثرات کوتاه‌مدت نور ضرباني، ليزر نئوديميم: ايتريم- آلومينيم- گارنت (Nd:YAG) و ليزرهاي ياقوت وجود دارد و هيچ‌يک از اين درمان‌ها پيامدهاي طولاني‌مدت اثبات‌شده‌اي ندارند. اپيلاسيون ليزري و اپيلاسيون نوري بهترين اثر را در زنان داراي پوست روشن مي‌گذارند زيرا به انرژي کمتري به ازاي هر پالس نياز دارند. هيپرپيگمانتاسيون يک عارضه جانبي شايع اين روش‌هاست. رويش مجدد مو در زنان مبتلا به هيپرآندروژنمي مي‌تواند از طريق تبديل فوليکول‌هاي موي کرکي باقي‌مانده به موهاي ترمينال رخ دهد.

جدول 3 داروهاي رايج مورد استفاده در درمان هيرسوتيسم را نشان مي‌دهد.

قرص‌هاي ترکيبي ضدبارداري با افزايش گلوبولين متصل‌شونده به هورمون جنسي و مهار توليد آندروژن توسط تخمدان، سطح آندروژن آزاد سرم را کاهش مي‌دهند. جامعه متخصصين غدد، مصرف قرص‌هاي ضدبارداري‌ را به عنوان درمان خط اول براي زناني که تمايل به بارداري ندارند، توصيه مي‌کند. مطالعات کمي بر روي قرص‌هاي ضدبارداري‌ انجام شده که کاهش بيشتر هيرسوتيسم را نسبت به دارونما يا عدم درمان نشان داده است. قرص‌هاي ضدبارداري حاوي پروژستين‌هاي نورژستيميت، دزوژسترل، يا دروسپيرنون به دليل اثرات آندروژني کمتر يا اثرات بلوک آندروژن ارجح هستند.

آنتي‌آندروژن‌هاي اسپيرونولاکتون (آلداکتون)، فيناستريد، فلوتاميد و سيپروترون (که در ايالات متحده در دسترس نيست) داروهاي موثري براي هيرسوتيسم هستند. به دليل تاثير تراتوژن، اين داروها فقط بايد در زنان نابارور يا زناني که از روش‌هاي پيشگيري استفاده مي‌کنند، تجويز شوند. جامعه متخصصين غدد، استفاده از فلوتاميد را به دليل احتمال نارسايي کبد توصيه نمي‌کند.

داروهاي کاهنده انسولين، مانند متفورمين و پيوگليتازون، به عنوان داروهاي جايگزين پيشنهاد شده‌اند. با اين که بيماران مبتلا به PCOS اغلب براي بهبود حساسيت به انسولين و باروري با داروهاي کاهنده انسولين درمان مي‌شوند، شواهد نشان مي‌دهند که اين داروها براي درمان علايم هيرسوتيسم کم‌فايده يا بي‌فايده هستند و نبايد به عنوان درمان اوليه هيرسوتيسم استفاده شوند.

افلورنيتين (Eflornithine) دارويي موضعي است که از راه مهار اورنيتين دکربوکسيلاز، رشد مو را کاهش مي‌دهد. اين دارو وقتي که براي موهاي زايد صورت مورد استفاده قرار گيرد، نتايج آن تقريبا در عرض 8 هفته نمايان مي‌شود. افلورنيتين مي‌تواند به تنهايي يا همراه با ساير درمان‌ها مورد استفاده قرار گيرد. رشد مو پس از قطع اين دارو مجددا از سر گرفته مي‌شود.

داروهاي ديگري نيز در موارد خاص مي‌توانند مورد استفاده قرار گيرند. آگونيست‌هاي هورمون آزادکننده گنادوتروپين (GnRH) براي موارد شديدي که به ساير درمان‌ها پاسخ نمي‌دهند، نگاه داشته مي‌شوند. گلوکوکورتيکوييدها گاهي در موارد هيپرپلازي مادرزادي آدرنال غيرکلاسيک به کار مي‌روند. کتوکونازول نيز براي بيماراني که ساير درمان‌ها در آنان با شکست مواجه گرديده، توصيه شده است.

هر درماني که براي هيرسوتيسم شروع مي‌شود، پيش از تعيين موثر بودن آن، بايد حداقل 6 ماه (ميانگين مدت چرخه زندگي يک فوليکول مو) ادامه يابد. اگر پاسخ تا آن زمان ناکافي باشد، گزينه‌هاي درماني شامل تغيير دارو يا استفاده از درمان ترکيبي خواهد بود. شواهد کمي در حمايت از برتري درمان ترکيبي نسبت به تک‌درماني وجود دارد.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۵۳۰، دکتر المیرا وزیری فرد