پزشکی بالینی

براي شروع کار ابتدا دست‌هايتان را بشوييد، احتياط‌هاي عمومي را رعايت کنيد، مبدل سونوگرافي را با يک محلول جرم‌کش ضد عفوني نماييد، تورنيکه را ببنديد، و لوبريکانت جراحي يا ژل استريل را به نوک مبدل بماليد. تنظيمات حصول تصوير و عمق را روي دستگاه سونوگرافي به نحوي تنظيم کنيد که رگ‌ها به رنگ سياه و در وسط تصوير سونوگرافي ديده شوند.

با اسکن کردن بازو در نماي عرضي که نمايي مقطعي از آناتومي به دست مي‌دهد و امکان مشاهده همزمان وريدها، شريان‌ها و ساير ساختارها را فراهم مي‌کند (شکل 1)، يک وريد مناسب را پيدا کنيد. عروق به صورت ساختارهايي گرد مشخص مي‌شوند و افتراق وريدها از شريان‌ها هم راحت است زيرا وريدها با فشار، کلاپس مي‌شوند. هنگام انتخاب يک وريد مناسب بايد به خاطر داشت که احتمال رگ‌گيري موفق در وريدهاي قطورتر، بيشتر است. عمق قرارگيري وريد در مقايسه با قطر آن اهميت کمتري دارد ولي براي وريدهايي که به فاصله بيش از يک سانتي‌متر از سطح پوست قرار گرفته‌اند، به کاتترهاي وريدي بلندتر نياز است. کاتترهاي وريدي استاندارد 2/3 سانتي‌متر طول دارند (شکل 2). اندازه‌هاي معمول اين کاتترها از شماره 24 براي نوزادان تا شماره 14 براي بزرگسالان دچار تروما متغير است. آنژيوکاتترهاي داراي طول 4/6 سانتي‌متر هم براي رگ‌گيري از وريدهايي مناسب هستند که حداکثر 2 سانتي‌متر تا سطح پوست فاصله داشته باشند. بهترين راه رگ‌گيري از وريدهاي عميق‌تر، استفاده از کاتترهاي تخصصي است.

ابتدا بايد مطمئن شويد که سمت چپ مبدل با سمت چپ تصوير سونوگرافي متناظر باشد (تصوير وارونه نباشد). وريد هدف را پيدا کنيد و به عمق آن توجه نماييد. پوست را با پنبه ضد عفوني تميز کنيد. سوزن را با زاويه 45 درجه به پوست وارد نماييد. در حالي که نوک سوزن را از طريق سونوگرافي مي‌بينيد، سوزن را به رگ نزديک کنيد. از آن‌جا که سوزن حين عبور از پوست، عمود بر صفحه سونوگرافي قرار گرفته است، فقط به صورت يک نقطه روشن منفرد داراي سايه خلفي يا يک آرتيفکت تکرارشونده ديده مي‌شود (شکل 3). همزمان با جلو رفتن نوک سوزن، با حرکات بادبزني يا خم کردن مبدل در جهت حرکت سوزن، آن را تعقيب کنيد. اگر نمي‌توانيد نوک سوزن را ببينيد، دنبال نشانه‌هاي فشردگي يا حرکت بافت‌هاي نرم مجاور يا خم شدن ديواره قدامي وريد باشيد. لرزاندن يا به بالا و پايين تکان دادن سوزن مي‌تواند حرکت بافت‌هاي نرم مجاور آن را تشديد کند و به پيدا کردن موقعيت نوک سوزن کمک نمايد. به برگشت خون در کاتتر به عنوان نشانگر ورود نوک سوزن به وريد، توجه داشته باشيد. زاويه سوزن را کم کنيد و سپس آن را 2-1 ميلي‌متر ديگر جلو ببريد تا مطمئن شويد که کل نوک سوزن و همچنين نوک کاتتر داخل وريد شده است.

در حالي که سوزن کاتتر را نگه داشته‌ايد، کاتتر را از روي سوزن به داخل رگ وارد کنيد. کاتتر را به صورت استاندارد ثابت نماييد و (براي اطمينان از کارکرد درست آن) داخلش کمي سالين تزريق کنيد.

ابتدا با استفاده از نماي عرضي، وريد هدف و ساختارهاي اطراف آن را شناسايي کنيد و سپس مبدل را 90 درجه بچرخانيد تا در محور طولي وريد قرار بگيرد. بسيار مهم است که بدانيد کدام سمت تصوير سونوگرافي سمت ديستال وريد را نشان مي‌دهد چون سوزن بايد از اين سمت وارد تصوير شود. دست خود را روي عضو بيمار بگذاريد تا مبدل را در حين رگ‌گيري کاملا بي‌حرکت نگه داريد و محل رگ در حين جلو بردن سوزن گم نشود. پوست را با پنبه ضد عفوني تميز کنيد. سوزن را درست در مرکز محور بلند مبدل با زاويه 30 درجه به پوست وارد کنيد و آن را به دقت در صفحه سونوگرافي جلو ببريد. سوزن بايد در نماي محور طولي به خوبي قابل مشاهده باشد (شکل 4). اگر مي‌توانيد وريد را ببينيد ولي سوزن ديده نمي‌شود، آن گاه سوزن بايد لترال به وريد قرار گرفته باشد. در صورت لزوم به عقب برگرديد و جهت سوزن را اصلاح کنيد. هرگز سوزن را جلو نبريد مگر آن که بتوانيد نوک آن را ببينيد. ممکن است ديواره قدامي وريد در واکنش به تماس با سوزن فشرده شود که در اين صورت بايد از يک حرکت سريع رو به جلو براي سوراخ کردن آن استفاده کنيد. نوک سوزن را در درون وريد مشاهده نماييد و جلو رفتن کاتتر از روي سوزن به داخل وريد را زير نظر بگيريد (شکل 5). کاتتر را به صورت استاندارد ثابت نماييد و داخلش کمي سالين تزريق کنيد.

فروبردن سوزن با عمق بيش از حد، يک مشکل شايع به خصوص در صورت استفاده از روش عرضي است. در لبه‌هاي تمامي تصاوير سونوگرافي، اعدادي با سانتي‌متر مشخص شده که عمق اسکن را نسبت به سطح پوست نشان مي‌دهد. ارگونومي در حين رگ‌گيري هم مهم است و نبايد از آن غفلت کرد. دست بيمار بايد روي يک سطح افقي صاف قرار گرفته باشد تا هم تصاوير سونوگرافي و هم حرکت سوزن در صفحه عمودي قرار بگيرند. وضعيت و ارتفاع بيمار و پايشگر سونوگرافي را به نحوي تنظيم کنيد که بتوانيد راحت کار کنيد و لازم نباشد که خم يا دولا شويد يا سرتان را براي ديدن تصاوير سونوگرافي بچرخانيد. اگر پس از گذاشتن کاتتر، تزريق سالين به داخل آن به خوبي انجام نمي‌شود، براي تشخيص مشکل از نماي طولي استفاده کنيد. انتخاب مبدل هم مهم است. مبدل‌هاي داراي طراحي خطي (linear- array) با فرکانس بالا (14-5 مگاهرتز) اختصاصا براي انجام اقدامات تحت هدايت سونوگرافي طراحي شده‌اند (شکل 6).

هدايت سونوگرافي باعث تسهيل جايگذاري کاتترهاي وريدي محيطي- در صورت شکست روش‌هاي استاندارد- مي‌شود. يادگيري روش‌هاي تحت هدايت سونوگرافي، خصوصا براي افراد ماهر در رگ‌گيري استاندارد، نسبتا آسان است. براي رگ‌گيري با هدايت سونوگرافي، مبدل‌هاي کوچک داراي طراحي خطي و کاتترهاي وريدي بلند، ايده‌آل هستند.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۵۴۱، دکتر یاسر مالی