دارو144- دارودرماني در آسپرژيلوس مهاجم
آسپرژيلوس مهاجم، نوعي عفونت کشنده قارچي است که به طور معمول سلول‌هاي ريه افراد دچار ضعف سيستم ايمني را مبتلا مي‌کند. اگر اين بيماري درمان نشود، ساير اعضاي حياتي بدن نظير مغز و قلب را نيز گرفتار مي‌کند. در سال‌هاي اخير شيوع اين بيماري کشنده به دليل افزايش تعداد مبتلايان به بدخيمي‌ها، دريافت‌کنندگان عضو پيوندي و ايدز بيشتر شده است. امروزه همچون گذشته داروهاي ضدقارچ درمان اصلي اين بيماري هستند. آمفوتريسينB، يک آنتي‌بيوتيک پلين است که پيش از اين براي درمان آسپرژيلوس مهاجم مورد استفاده قرار مي‌گرفت. درمان‌هاي جديدتر شامل ترکيب‌هاي آزول، اشکال چرب آمفوتريسين B و اکينوکاندين‌ها هستند. اين ضدقارچ‌هاي جديد با طيف درماني وسيع‌تر به خوبي تحمل مي‌شوند و نتايج درماني مطلوبي دارند. شيوع عفونت سيستميک قارچي آسپرژيلوس مهاجم طي چند دهه اخير افزايش يافته است. آسپرژيلوس مهاجم اغلب ناشي از عفونت با آسپرژيلوس فوميگاتوس است؛ هر چند ممکن است ساير گونه‌هاي آسپرژيلوس نيز دخيل باشند.
دريافت‌کنندگان داروهاي سايتوتوکسيک و داروهاي مهارکننده سيستم ايمني مستعد ابتلا به عفونت‌هاي سيستميک قارچي هستند. مبتلايان به نوع شديد بيماري‌هاي مزمن انسدادي ريه و بيماران دچار نارسايي کبدي يا سوختگي نيز به اين گروه اضافه مي‌شوند. اسپورهاي آسپرژيلوس معمولا از راه تنفس وارد مجاري تنفسي تحتاني ميزبان مي‌شوند. نواحي ديگري که ممکن است پذيراي عفونت آسپرژيلوس باشند عبارتند از سينوس‌ها، دستگاه گوارش و پوست. تب، سرفه، تنگي‌نفس، شکايت از خلط، درد قفسه‌سينه و خلط خوني از علايم عفونت آسپرژيلوسي هستند. درمان تهاجمي با استفاده از داروهاي ضدقارچ براي حذف قارچ از بدن ميزبان ضروري است. گاهي در موارد شديد عفونت (مثلا درگيري پريکارد) جراحي نيز لازم است.
دارودرماني ضدقارچ در آسپرژيلوس مهاجم
آنتي‌بيوتيک پلين (آمفوتريسينB): آمفوتريسين B يک آنتي‌بيوتيک ماکروليد پلين با چند پيوند دوگانه است که از گونه‌هاي مختلف استرپتومايس به دست مي‌آيد. اين دارو به ارگوسترول موجود در ديواره سلول قارچ متصل مي‌شود. نتيجه، نشت محتويات سلولي و سپس مرگ سلول است. آمفوتريسين B به دليل نامحلول بودن در آب با داکسي‌کولات ترکيب شد. جذب خوراکي آمفوتريسين B اندک است و بيماران نيازمند تزريق وريدي هستند. آمفوتريسين B به ميزان قابل‌توجهي در کبد و طحال تجمع مي‌يابد. نيمه عمر آمفوتريسين B، 15روز است و به آرامي از کليه‌ها دفع مي‌شود. واکنش‌هاي مرتبط با اينفيوژن و مسموميت کليوي از جمله عوارض ناخواسته اين دارو هستند. واکنش‌هاي مرتبط با اينفيوژن آمفوتريسين B عبارتند از تب، لرز، افت فشارخون و تپش قلب. تجويز ضددردها و کورتيکواستروييدها اين عوارض را به حداقل مي‌رساند. مسموميت کليوي ناشي از آمفوتريسين B با ايسکمي کليوي، هايپوکالمي و اسيدوز توبولار تشخيص داده مي‌شود. اين دارو توليد اريتروپويتين را در کليه کاهش مي‌دهد.
آزول‌ها (وريکونازول، پوزاکونازول، ايتراکونازول): اين گروه داروها با مهار آنزيم مرتبط با ساخت ارگوسترول اثر مي‌کنند و طبعا سلول‌هاي قارچ با افزايش توليد آنزيم و موتاسيون در ژن نسبت به دارو مقاوم مي‌شوند.
وريکونازول به صورت اشکال خوراکي و تزريقي وجود دارد و دفع آن کليوي است. مشکلات گذراي بينايي نظير تاري ديد و تغيير در ديد رنگي به دنبال مصرف آن گزارش شده است. يک مطالعه باليني آينده‌نگر اثربخشي و مسموميت ناشي از مصرف آمفوتريسين B و وريکونازول را در بيماران با سيستم ايمني تضعيف‌شده مقايسه کرد. از ميان 277 بيمار شرکت‌کننده در مطالعه، 144 نفر وريکونازول و 133 نفر باقيمانده، آمفوتريسين B دريافت کردند. دوز مصرفي وريکونازول 4 ميلي‌گرم وريدي به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن 2 بار در روز و دوز مصرفي آمفوتريسين B وريدي 1 تا 5/1 ميلي‌گرم به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن در روز بود. پس از 7 روز وريکونازول وريدي به 200 ميلي‌گرم وريکونازول خوراکي 2 بار در روز تغيير يافت. متوسط طول دوره درمان با آمفوتريسين B و وريکونازول به ترتيب 10 و 77 روز بود. در هفته 12، نتايج در 53 درصد از بيماران دريافت‌کننده وريکونازول و در 32 درصد از دريافت‌کنندگان آمفوتريسين B موفقيت‌آميز بود. شدت بروز عوارض جانبي در گروه دريافت‌کننده وريکونازول کمتر بود.
پوساکونازول به شکل سوسپانسيون خوراکي موجود است و جذب آن با غذا افزايش مي‌يابد. سردرد و مشکلات گوارشي از عوارض جانبي اين دارو هستند.
اکينوکاندين‌ها (کاسپوفونگين، ميکافونگين): اکينوکاندين‌ها در اغلب بيماران به خوبي تحمل مي‌شود و شايع‌ترين عوارض جانبي ناشي از مصرف آنها عبارتند از افزايش آنزيم‌هاي کبدي و کراتينين، مشکلات گوارشي، سردرد و آثار مرتبط با هيستامين.
در يک مطالعه، 83 بيمار مبتلا به آسپرژيلوس مهاجم که نسبت به آمفوتريسين B و تري‌آزول‌ها مقاوم شده بودند تحت درمان با کاسپوفونگين قرار گرفتند. بيماران حداقل براي مدت 28 روز تحت درمان قرار گرفتند و اين درمان 7 تا 14 روز پس از برطرف شدن علايم ادامه يافت. مسموميت کليوي ناشي از درمان دارويي در کمتر از 5 درصد بيماران گزارش شد.
توصيه‌هايي براي درمان ضدقارچي
آسپرژيلوس مهاجم بدون مداخلات سريع به ساير بخش‌هاي بدن نظير مغز، عروق خوني و قلب گسترش مي‌يابد. در موارد شک به آسپرژيلوس مهاجم بايد درمان ضدقارچ سريعا شروع شود. در بيشتر اين بيماران وريکونازول خوراکي يا وريدي درمان اوليه است. وريکونازول وريدي بايد با دوز 6 ميلي‌گرم به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن در روز اول و سپس 4 ميلي‌گرم به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن هر 12 ساعت يک بار ادامه يابد. وريکونازول خوراکي با دوز 200ميلي‌گرم به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن هر 12 ساعت يک بار تجويز مي‌شود.
معمولا دارودرماني ترکيبي به دليل ناکافي بودن شواهد باليني توصيه نمي‌شود. درمان بيماران بايد حداقل 6 تا 12 هفته ادامه يابد. جراحي براي برداشتن بافت درگير در ضايعات قارچي موجود در عروق خوني بزرگ، بافت قلبي، فضاي پلور يا دنده ضروري است. تجويز فاکتور محرک کلوني و اينترفرون‌گاما در آن گروه از بيماران نوتروپنيک که به بيماري آگرانولوماتوز مزمن دچارند سودمند است.