دارو146- مديريت درمان عفونت‌هاي قارچي دست و پا
عفونت‌هاي قارچي سطح بدن، در بيشتر موارد دست‌ها و پاها را درگير مي‌کنند. انواع مختلف درماتوفيت‌ها ممکن است مسبب اين قبيل عفونت‌ها باشند. تينه آ پديس، تينا اونگوئيوم و تينه آ مانيوم شايع‌ترين عفونت‌هاي قارچي سطحي بدن هستند. تينه آ پديس(پاي ورزشکاران) شيوعي حدود 70 درصد دارد و اغلب با تينه آ مانيوم (عفونت قارچي دست) و تينه آ اونگوئيوم (عفونت قارچي ناخن) همراه است. تينه آ پديس، تينه آ مانيوم و تينه آ کروريس را مي‌توان به سهولت با داروهاي ضدقارچ غيرنسخه‌اي درمان کرد اما تينه‌آ اونگوئيوم اغلب درمان‌هاي جدي‌تري نياز دارد.
تينه آ پديس
اپيدرموفيتون فلوکوزوم، تريکوفيتون منتاگروفيت‌ها و تريکوفيتون روبروم شايع‌ترين عاملان تينه‌آ پديس هستند. هرچند تماس مستقيم با افراد و حيوانات آلوده علت اصلي انتقال عفونت است، علل متعدد ديگري نيز در رشد تينه آ پديس دخيل هستند. زندگي در مناطق با آب و هواي گرم و مرطوب، استفاده از کفش‌هاي تنگ و بسته، تعريق زياد، استفاده از استخر و دوش عمومي، بهداشت ناکافي پا، بيماري‌هاي زمينه‌اي يا مصرف داروهايي که باعث تضعيف سيستم ايمني بدن مي‌شوند از اين جمله‌اند. تينه آ پديس اغلب لايه‌هاي سطحي پوست را درگير و بين انگشتان رشد مي‌کند. هرچند ممکن است ساير مناطق پا را نيز مبتلا کند. در تمام انواع عفونت‌هاي قارچي- نظير تينه?آ اونگوئيوم- در صورت درمان نشدن خطر گسترش عفونت افزايش مي‌يابد. علاوه بر معاينه پا، تست پتاسيم هيدروکسايد و بررسي ميکروسکوپي لازم است.
استراتژي‌هاي درماني تينه‌آ پديس
اهداف درماني تينه آ پديس عبارتند از بهبود علايم، کنترل عفونت و پيشگيري از عفونت‌هاي قارچي بعدي. داروهاي ضدقارچ موضعي که به عنوان درمان خط اول عفونت‌هاي قارچي پوست پا مورد استفاده قرار مي‌گيرند، اغلب روزانه 1 تا 2 مرتبه براي مدت 1 تا 4 هفته روي پوست ماليده مي‌شوند. در موارد عفونت شديدتر يا در صورت شکست درماني با داروهاي موضعي، درمان‌هاي خوراکي توصيه مي‌شوند.
درمان‌هاي موضعي عفونت قارچي دست و پا: تربينافين به صورت ژل، کرم يا محلول 1درصد موجود است. از جمله عوارض احتمالي مصرف اين دارو سوزش و تحريک موضعي است. بوتنافين به صورت کرم 1 درصد، کلوتريمازول به صورت کرم يا محلول يک درصد، ميکونازول به صورت کرم، پماد، پودر، اسپري و ژل 2 درصد؛ تولنافتات به صورت کرم، پودر، محلول و اسپري 1 درصد، سرتاکونازول به صورت کرم 2 درصد، اکونازول به صورت کرم 1 درصد، کتوکونازول به شکل کرم 2 درصد، نافتيفاين به صورت کرم و ژل 1 درصد و کرم 2 درصد، سيکلوپيروکس به صورت ژل، کرم و سوسپانسيون موجود هستند.
درمان‌هاي خوراکي عفونت‌هاي قارچي دست و پا: تربينافين به صورت قرص‌هاي 150 ميلي‌گرمي، ايتراکونازول به صورت کپسول 100 ميلي‌گرمي و قرص 200 ميلي‌گرمي، گريزئوفولوين به صورت کپسول و قرص 150 ميلي‌گرمي و قرص 500 ميلي‌گرمي موجودند. مطالعات نشان داده‌اند در صورت مصرف تربينافين موضعي و بوتنافين (آليلامين‌ها) شانس درمان عفونت قارچي بالاست. اين داروها قارچ‌کش هستند و هر کدام از آنها آنزيم مسبب ساخت غشاي سلولي قارچ را مهار مي‌کنند. در ميان آزول‌ها، کلوتريمازول و ميکونازول با بلوک تشکيل ارگوسترول، ساخت ديواره سلولي را مهار مي‌کنند. اين داروها بيشتر متوقف‌کننده رشد سلول قارچ هستند و در نتيجه اثر آنها از گروه آليلامين‌ها کمتر است. البته شانس درمان با آزول‌ها با طولاني‌تر کردن مدت درمان افزايش مي‌يابد. در واقع درمان با آزول براي مدت 4 هفته معادل يک هفته درمان با آليلامين است. پس از يک دوره درماني موفق، شانس درمان با آزول‌هاي موضعي و آليلامين‌ها به ترتيب به 72 و 80 درصد مي‌رسد. درمان‌هاي موضعي نسخه‌ا‌ي شامل سرتاکونازول، اکونازول، کتوکونازول، نافتيفاين و سيکلوپيروکس هستند. همانطور که گفته شد درمان سيستميک در موارد شديد يا در صورت عدم پاسخ به درمان‌هاي موضعي توصيه مي‌شود. تربينافين، ايتراکونازول و فلوکونازول خوراکي بر تينه?آ پديس موثر هستند هرچند فلوکونازول براي درمان عفونت‌هاي تينه آ مورد تاييد FDA نيست. داروي خوراکي ديگري که براي درمان تينه‌آ پديس تجويز مي‌شود، گريزئوفولوين است. تربينافين موثرتر از گريزئوفولوين است و اثربخشي تربينافين و ايتراکونازول با يکديگر قابل مقايسه است.
تينه آ اونگوئيوم
تينه آ اونگوئيوم که اغلب انيکومايکوزيس ناميده مي‌شود، عفونت قارچي ناخن دست و پاست. تينه آ روبروم و تريکوفيتون اينترديژيتال شايع‌ترين درماتوفيت‌هاي مقصر در تينه آ اونگوئيوم هستند. عاملان غيردرماتوفيتي عفونت قارچي ناخن شامل گونه‌هاي مختلف کانديدا و انواع گونه‌هاي فوزاريوم و آکرمونيوم هستند. فاکتورهاي مستعدکننده ابتلا به انيکومايکوزيس عبارتند از سن بالا، شنا در استخرهاي عمومي، ضربه به ناخن، ديابت، مهارکننده‌هاي دستگاه ايمني، زندگي با فرد مبتلا به انيکومايکوزيس و ابتلا به تينه آ پديس.
استراتژي‌هاي درماني تينه آ اونگوئيوم
پيش از شروع درمان ضدقارچ، شناسايي عامل عفونت لازم است. درمان‌هاي موضعي و سيستميک براي انيکومايکوزيس موجودند هرچند مطالعات نشان داده‌اند درمان‌هاي سيستميک موثرترند. کرم‌هاي ضدقارچ به ميزان کافي به بسترناخن‌ها نفوذ نمي‌کنند و در نتيجه درمان مناسبي نيستند. ترکيب درماني تربينافين خوراکي و سيکلوپيروکس موضعي نيز اثربخشي بيشتري نسبت به درمان تک دارويي نشان نداده است. متخصصان تجويز تربينافين خوراکي يا ايتراکونازول خوراکي براي مدت 6 تا 8 هفته را در درمان انيکومايکوزيس ناخن‌هاي انگشتان دست موثر مي‌دانند. براي انيکومايکوزيس انگشتان پا مدت زمان درمان طولاني‌تري توصيه شده است. (12 تا 16هفته درمان با تربينافين يا يکبار در روز ايتراکونازول براي مدت 12 هفته). در مبتلايان به انيکومايکوزيس، فلوکونازول 150 تا 300 ميلي‌گرم يکبار در هفته موثر است اما اثربخشي کمتري در مقايسه با تربينافين يا ايتراکونازول دارد.
منبع: نشریه سپید شماره ۳۶۱، دکتر شیرین میرزازاده