پزشکی بالینی

پيچ‌خوردگي مچ پا از شايع‌ترين شکاياتي است که پزشکان مراقبت اوليه، به ويژه در ميان نوجوانان با آن برخورد مي‌کنند. اکثر اين آسيب‌ها شامل کشيدگي در ليگامان‌هاي طرفي مچ پا در سمت مقابل هستند، گرچه مواجهه با پيچ‌خوردگي در سطوح بالاتر و آسيب مفصل تيبيوفيبولار نيز رو به افرايش است. پزشکان مي‌بايست با توجه به معيارهاي مچ پاي اُتاوا مشخص کنند که در کدام موارد نياز به راديوگرافي وجود دارد. بر اساس معيارهاي اُتاوا، راديوگرافي در اين موارد ضروري است: وجود درد در قوزک‌ها يا ناحيه مياني پا، وجود حساسيت استخواني در نواحي با احتمال شکستگي (مثلا قوزک خارجي، قوزک داخلي، قاعده متاتارس پنجم يا استخوان ناويکولار) يا عدم توانايي تحمل وزن براي برداشتن چهار گام بلافاصله پس از آسيب و در بخش اورژانس يا مطب پزشک. بيماران با پيچ‌خوردگي مچ پا بايد در 7-3 روز اول به منظور کاهش درد و کوتاه نمودن دوره بهبودي از درمان با سرما (کرايوتراپي) استفاده نمايند. همچنين بيماران بايد با پوشيدن مچ‌بندهاي بنددار يا آتل‌هاي رکابي داراي بالشتک هوا و نوار کشي فشاري، به کاهش تورم و درد، سرعت بخشيدن به بهبودي و حفاظت از ليگامان‌هاي آسيب ديده (زيرا اين ليگامان‌ها تحرک بيشتري مي‌يابند) کمک کنند. شروع سريع حرکت در مقايسه با استراحت طولاني، در تسريع بهبودي و کاهش درد موثرتر است. گزينه‌هاي موجود براي کنترل درد در بيماران با پيچ‌خوردگي مچ پا شامل استفاده از داروهاي ضدالتهاب غيراستروييدي، استامينوفن و مخدرهاي ملايم است. از آن‌جا که سابقه قبلي مشابه، مهم‌ترين عامل خطرزا براي پيچ‌خوردگي‌ مجدد مچ پا محسوب مي‌شود، به کارگيري راهکارهاي پيشگيرانه در روند بهبود بيماران از اهميت ويژه‌اي برخوردار است. آتل‌ها و مچ‌بندها، نواربندي مچ پا، استفاده از برنامه‌هاي متمرکز تقويت عصبي - عضلاني و تمرينات کششي ورزشي خاص و منظم مي‌تواند از آسيب مجدد جلوگيري نمايد و بايد براي بيماراني که پس از بهبود به عرصه ورزش يا ساير فعاليت‌هاي پرخطر باز مي‌گردند، در نظر گرفته شود.

پيچ‌خوردگي حاد مچ پا يکي از شايع‌ترين علل مراجعه بيماران به پزشک و بخش‌هاي مراقبت اوليه در ايالات متحده به شمار مي‌رود و بروز ساليانه آن به صورت کلي 15/2 در هر 1000 نفر است. نوجوانان و جوانان بيشترين گروه مبتلايان را تشکيل مي‌دهند به‌طوري‌که بروز آن بين سنين 19-15 سال به 2/7 در هر 1000 نفر افزايش مي‌يابد. تقريبا نيمي از موارد پيچ‌خوردگي مچ پا حين فعاليت‌هاي ورزشي حادث مي‌شود و در اين ميان بسکتبال بيشترين سهم را دارد. بزرگ‌ترين عامل خطرزا براي پيچ‌خوردگي مچ پا، سابقه ابتلاي قبلي است که بر اهميت درمان صحيح و به کار بردن راهکارهاي پيشگيرانه مناسب مي‌افزايد.

در پيچ خوردن معمول مچ پا به خارج، وجود حساسيت، تورم و خون‌مردگي بر روي ليگامان‌هاي تالوفيبولار قدامي و کالکانئوفيبولار از يافته‌هاي شايع است. در اين آسيب‌هاي حاد تورم يا کبودي در روي پا يا انگشتان ديده نمي‌شود. با اين حال در صورت گذشت حداقل يک روز از آسيب، عدم ارايه درمان مناسب و ادامه تحرک بيمار، ممکن است به دليل اثر جاذبه، تورم و کبودي در کل پا و انگشتان نيز مشاهده شود.

پيچ‌خوردگي مچ پا را به صورت کلاسيک به سه درجه 1، 2 و 3 تقسيم‌بندي مي‌کنند که به ترتيب نشانگر عدم آسيب، پارگي نسبي و پارگي کامل ليگامان‌هاي طرفي مي‌باشند. انجام آزمون‌هاي بررسي سلامت ليگامان‌ها در زمان وارد آمدن آسيب، به دليل وجود درد و تورم، کار مشکلي است؛ لذا درجه‌بندي باليني عمدتا بيمارمحور بوده و براساس ميزان درد، تورم و کبودي مشاهده شده انجام مي‌گيرد. حداقل در يکي از مقالات، توانايي تعيين آسيب درجه 3 به‌صورت باليني، محدود گزارش شده است. درجه‌بندي باليني پيچ‌خوردگي مچ پا بر درمان اوليه بي‌تاثير است، لذا استفاده از آن متداول نيست.

مطالعات متعددي نشان داده است که معيارهاي مچ پاي اُتاوا در تشخيص شکستگي‌ها در بزرگسالان و کودکان بالاي 5 سال، حساسيت تقريبي 100% دارد. به اين ترتيب عدم وجود اين معيارها به معني عدم نياز به راديوگرافي است. با اين حال از آن‌جا که اختصاصي بودن اين معيارها پايين است (50% - 30%

)، معيارهاي مثبت لزوما به معناي وجود شکستگي نيستند ولي نشان مي‌دهند که انجام عکس‌برداري براي اثبات وجود شکستگي ضروري است.

مفصل سين‌دسموز تيبيوفيبولار در محل انتهاي تحتاني تيبيا و فيبولا قرار دارد. اين مفصل توسط ليگامان‌هاي تيبيوفيبولار قدامي، تيبيوفيبولار خلفي سطحي و عمقي و غشاي بين استخواني حمايت مي‌شود. پيچ‌خوردگي سين‌دسموتيک مچ پا به آسيب اين ليگامان‌ها اطلاق مي‌شود.

پيچ‌خوردگي سين‌دسموتيک مچ پا عمدتا حين فوتبال، اسکي سرعت و ساير ورزش‌هاي ميداني ايجاد مي‌شود و در برخي جوامع تا 10%

موارد پيچ‌خوردگي مچ پا را تشکيل مي‌دهد. اين آسيب مي‌تواند با مکانسيم‌هاي مختلفي ايجاد شود که مشابه نحوه آسيب در پيچ‌خوردگي خارجي مچ پا است، اگرچه به‌نظر مي‌رسد که معمولا نوعي عاملي چرخشي نيز در اين آسيب دخيل است.

تصوير راديوگرافي ممکن است در موارد پارگي کامل نشان‌دهنده جداشدن تيبيا و فيبولا باشد؛ با اين حال MRI در مشخص نمودن و افتراق آسيب‌هاي کامل و نسبي دقيق‌تر است. لذا بايد در بيماران با ناتواني قابل توجه به دنبال آسيب‌هاي مطرح‌کننده احتمال پيچ‌خوردگي سين‌دسموتيک مچ پا، MRI بايد مد نظر قرار گيرد.

شدت اين صدمات بسيار متغير است، اما معمولا منجر به دوري طولاني مدت فرد از محيط کار يا ورزش مي‌شوند (حتي تا 5-4 ماه). اگرچه توجه به اين نوع آسيب‌ها رو به افزايش است، مطالعات مقايسه‌اي وجود ندارد که روش‌هاي محافظه‌کارانه را با رويکردهاي جراحي مورد مقايسه قرار داده باشد.

شواهد نسبتا کمي در دست است که سرمادرماني به مدت 7-3 روز مي‌تواند در درمان کوتاه مدت آسيب‌هاي بافت نرم به منظور کنترل درد و بازگشت به کار يا ورزش به کار رود. کيسه يخ بايد مستقيما برروي محل قرار گيرد تا حالت کرختي ايجاد کند؛ در اين بين بايد ناحيه آسيب ديده را به صورت دوره‌اي از جهت سرمازدگي بررسي نمود. اکثر مطالعات از روش سرمادرماني به مدت 20 دقيقه هر دو ساعت استفاده کرده‌اند. با اين حال در مقايسه اين روش با روش گذاشتن و برداشتن متناوب کيسه يخ (10 دقيقه گذاشتن، 10 دقيقه برداشتن، دوباره 10 دقيقه گذاشتن هر 2 ساعت در ساعات بيداري طي 3 روز) روش اخير کاهش درد کوتاه مدت بهتري ايجاد نمود؛ اگرچه پس از يک هفته نتيجه عملکردي و ميزان درد در هر دو روش يکسان بود.

مرور کاکرين انجام شده بر روي 9 کارآزمايي در سال 2002 اين نتيجه را ارايه داد که استفاده از آتل‌هاي رکابي داراي بالشتک هوا و مچ‌بندهاي بنددار نسبت به نوارپيچي کشي فشاري در کاهش تورم و زمان لازم براي بازگشت به فعاليت در بيماران با پيچ‌خوردگي مچ پا کارآمدتر است. اين مقاله مروري همچنين نشان داد که مچ‌بندهاي بنددار نسبت به آتل‌هاي رکابي داراي بالشتک هوا در کاهش تورم حاد اوليه موثرترند. بعدها يک کارآزمايي تصادفي‌شده، برتري آتل‌هاي رکابي داراي بالشتک هوا را نسبت به نوارپيچي کشي فشاري اثبات نمود. با اين حال کارآزمايي تصادفي‌شده ديگري بر روي 172 بيمار، استفاده ترکيبي از آتل‌هاي رکابي داراي بالشتک هوا و نوارپيچي کشي فشاري را با هر يک به تنهايي مقايسه کرد و نتيجه گرفت که از نظر عملکرد کلي مفصل پس از دوره 10 روزه و يک ماهه، استفاده ترکيبي با نتايج بهتري همراه است.

بر اساس اين مطالعات استفاده از ترکيب آتل‌هاي رکابي داراي بالشتک هوا و نوارپيچي کشي فشاري يا آتل‌هاي رکابي داراي بالشتک هوا به تنهايي، انتخاب بهتري نسبت به نوارپيچي کشي فشاري است. در بيماران با پيچ‌خوردگي شديد مچ پا که با استفاده از آتل‌هاي رکابي داراي بالشتک هوا يا مچ‌بندهاي بنددار قادر به تحمل وزن کافي و راه رفتن نيستند، گچ‌گيري پا تا زير زانو پس از گذشت 3-2 روز از آسيب و به مدت 10 روز، مي‌تواند در کنترل درد و بازگشت به فعاليت کمک کننده باشد؛ با اين حال گچ‌گيري در نتيجه نهايي تغييري ايجاد نمي‌کند.

گرچه کيفيت مطالعات انجام شده محدود است، شواهد موجود نشان مي‌دهد شروع حرکت زودرس به طوري که بيمار تا جاي ممکن در فعاليت‌هاي روزمره (تحرک عملکردي) مشارکت نمايد، از نظر زمان لازم براي بازگشت به کار يا ورزش، توانايي ادامه طولاني مدت ورزش، باقي ماندن تورم، ناپايداري طولاني مدت مفصل مچ پا و رضايتمندي بيماران، نسبت به استراحت طولاني برتري دارد. همچنين شواهد نشان مي‌دهد که حتي شروع تمرين‌هاي دامنه حرکتي در هفته اول در کنار تحرک عملکردي، در بازگشت بيماران به کار يا ورزش با سود بيشتري همراه خواهد بود. تحمل وزن و تمرين‌هاي بازتواني را مي‌توان به محض کاهش درد آغاز نمود.

مقالات بسياري در رابطه با استفاده از داروهاي ضدالتهاب غيراستروييدي (NSAIDs) در درمان حاد مچ پا و ساير آسيب‌هاي بافت نرم منتشر شده است. سودمندي بالقوه NSAID‌ها در کاهش التهاب وسيع در تضاد با شواهدي است که نشان مي‌دهند استفاده طولاني از آنها مي‌تواند در روند التيام استخوان‌هاي شکسته و تاندون‌هاي آسيب ديده اختلال ايجاد کند.

مطالعات انجام شده برروي پيچ‌خوردگي مچ پا نشان داده‌اند که انواع داروهاي NSAID نسبتا ايمن هستند و در کنترل درد و بازگشت بيماران به فعاليت نسبت به دارونما برتري دارند؛ از جمله پيروکسيکام، سلکوکسيب، ديکلوفناک و ايبوپروفن. داروهاي NSAID موضعي مانند ژل ديکلوفناک نيز مي‌توانند کنترل درد موثري ايجاد کنند ضمن آن‌‌که اثرات جانبي سيستميک کمتري نسبت به داروهاي خوراکي دارند.

مقايسه انواع NSAID‌ها برتري هيچ‌يک را نسبت به سايرين مشخص نکرده است. در يک مطالعه داروي سلکوکسيب که از مهارکننده‌هاي سيکلواکسيژناز 2 است، از نظر بررسي کلي و بهبود عملکرد بيمار قابل مقايسه با ناپروکسن از داروهاي غيرمهارکننده اين آنزيم بوده است.

با اين حال مطالعه ديگري نشان داد که استامينوفن نيز از نظر توانايي کنترل درد و نتايج عملکردي مشابه ايبوپروفن است؛ اين نشان مي‌دهد که احتمالا کنترل درد نسبت به کاهش روند التهاب، اثر مطلوب‌تر داروهاي NSAID در اين موارد است.

در حال حاضر شواهدي به نفع استفاده سيستميک يا برتري NSIAD‌ها در درمان پاسخ التهابي در پيچ‌خوردگي حاد مچ پا در دست نيست. استفاده از NSIAD خوراکي يا موضعي، استامينوفن يا مخدرهاي ملايم؛ همگي انتخاب‌هاي قابل قبولي براي کنترل درد اين بيماران هستند.

در گذشته جراحي به ‌عنوان يک انتخاب درماني در موارد پيچ‌خوردگي شديد مچ پا (درجه 3) مطرح بود. در مرور کاکرين صورت گرفته در سال 2007، اطلاعات به‌دست‌آمده حاکي از آن بود که جراحي در زمينه کاهش درد، رفع ناپايداري عملکردي و بازگشت به سطوح فعاليت ورزشي پيش از آسيب، سودمند است ولي خطاهاي بارز صورت گرفته در اين مرور نظام‌مند، نتايج به دست آمده را زير سوال برد. به علاوه، دوره نقاهت طولاني، خشکي مفصل مچ پا و اختلال در حرکات آن در بيماران جراحي شده نسبت به درمان‌هاي محافظه‌کارانه بيشتر ديده مي‌شد.

شواهد واضحي به نفع مداخله جراحي فوري در پيچ‌خوردگي طرفي مچ پا وجود ندارد. توجه به جراحي به خصوص در مورد بيماران با ناپايداري مزمن مفصل مچ پا که به برنامه‌هاي بازتواني پاسخ خوبي نداشته‌اند، بايد مد نظر باشد.

يک مرور کاکرين بر روي 5 کارآزمايي باليني در سال 2011، اين نتيجه را به دست داد که درمان با امواج اولتراسوند در پيچ‌خوردگي حاد مچ پا هيچ سودي ندارد. مرور ديگري بر روي 9 کارآزمايي کوچک در سال 2005 نيز استفاده از اکسيژن پرفشار را در آسيب‌هاي بافت نرم از جمله پيچ‌خوردگي مچ پا، بي‌حاصل ارزيابي نمود. به اين ترتيب استفاده از اين درمان‌ها توصيه نمي‌شود.

از آن‌جا که اکثر موارد پيچ‌خوردگي مچ پا طي 6-2 هفته بهبود مي‌يابند، بسياري از بيماران براي پيگيري‌هاي بعدي مراجعه نمي‌کنند. با اين حال به دليل اين که سابقه قبلي پيچ‌خوردگي مچ پا، بزرگ‌ترين عامل خطرزا براي صدمات مجدد مشابه است، رويکرد مجدانه‌تري در راستاي پيگيري بيماران ضرورت دارد.

بيماران با پيچ‌خوردگي قابل‌توجه مچ پا را بايد طي 6-4 هفته پس از آسيب وارده، از نظر علايم و نشانه‌هاي باليني ناپايداري ليگاماني ارزيابي نمود. آزمون کشويي قدامي (شکل 4) سلامت ليگامان تالوفيبولار را بررسي مي‌کند. ايجاد نيمه‌دررفتگي قابل‌توجه در اين آزمون در مقايسه با مفصل سالم مقابل، مطرح کننده امکان آسيب اين ليگامان است. آزمون تيلت تالوس (شکل 5) نيز ليگامان کالکانئوفيبولار را تحت فشار قرار مي‌دهد. به‌همان ترتيب، وجود ناپايداري در اين آزمون نيز به نفع آسيب ليگاماني است.

بازتواني پس از پيچ‌خوردگي مچ پا شامل حرکات مخصوص با تمرکز بر تمرين‌هاي حس موقعيت و تقويتي است (جدول 2). شواهد بسياري در دست است که استفاده از اين تمرين‌ها در کاهش صدمات آتي مفصل مچ پا و نيز زانوها، عضلات هامسترينگ و ساير آسيب‌هاي اندام تحتاني در ورزشکاران موثر خواهد بود. تمام ورزشکاراني که پس از پيچ‌خوردگي مچ پا، مجددا به عرصه ورزش باز مي‌گردند، بايد در يک برنامه تمريني عصبي - عضلاني شرکت نمايند. اين مساله در رابطه با غيرورزشکاراني که حين فعاليت يا در معاينات فيزيکي، دچار ناپايداري مزمن مفصلي هستند نيز صادق است.

شواهد محکمي وجود دارد که علاوه بر تمرين‌هاي مشخص شده در جدول 2، انجام نرمش‌هاي گرم کردن مخصوص در هر فعاليت ورزشي (مثلا دويدن، پرش، جهش، پروانه يا ساير حرکات با افزايش تدريجي سرعت) پيش از شروع ورزش شديد نيز از خطر وقوع آسيب‌هاي اندام تحتاني مي‌کاهد. در مقابل، کشش درجا هيچ اثري در پيشگيري از اين صدمات ندارد و انجام آنها به جاي گرم کردن يا در غياب اين حرکات، توصيه نمي‌شود.

شواهد بي‌شماري وجود دارد که سودمندي استفاده از آتل‌هاي رکابي داراي بالشتک هوا و مچ‌بندهاي بنددار را در محافظت از پيچ‌خوردگي مچ پا در ورزش‌هاي پرخطر نشان داده است. با اين حال نوارپيچي مچ پا نيز اگر به طور مناسب صورت گيرد، مي‌تواند در اين راستا موثر باشد. مرور انجام شده بر روي 7 مطالعه در سال 2010 نشان داد که نوارپيچي به اندازه آتل موثر است ( 71 % کاهش بروز پيچ‌خوردگي در مقابل 69% ). ولي بايد توجه نمود که نوارپيچي شامل متغيرهاي بسياري است که مي‌توانند کارآيي آن را تحت تاثير قرار دهند؛ از جمله مهارت فرد، نوع ورزش و ميزان فعاليت ورزشي. بسياري از ورزشکاران، سفتي آتل‌هاي رکابي داراي بالشتک هوا و مچ‌بندهاي بنددار را غيرقابل‌تحمل و کاهنده ميزان کارايي ورزشي خود مي‌دانند و استفاده از نوارپيچي را ترجيح مي‌دهند. مثالي از روش بانداژ مناسب را مي‌توانيد در آدرس زير بيابيد:

http://www.youtube.com/watch?v=TnbKqMHgGmc&feature= related

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۵۴۲، دکتر محمد بیگلری